脑转移瘤的循证医学 与治疗指南
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脑转移瘤循证医学及治疗指南
放射治疗脑转移的生物机制
放射治疗脑转移的机制并未完全清楚 放射线破坏癌细胞的DNA，提高剂量强度 同时提高了剂量密度，双击DNA相应部位 断裂，造成DNA无法复制修复 放射线造成血管损伤，血管内皮细胞凋亡， 微血管功能障碍 放射诱导针对T细胞的免疫应答反应，提高 免疫功能
WBRT—全脑放疗
SRS和WBRT的不同适应证
WBRT：适用于颅内多发转移和亚临床病 灶，剂量与脑耐受量剂量平衡 SRS：适用于颅内单个或仅有几个小病灶， 用单次或低分次高剂量，使肿瘤靶区达到 高剂量，靶体积之外剂量陡然下降，剂量 落差梯度极大。提高肿瘤局部控制率，保 护周围正常脑组织
SRS和HSRS
SRS单次大剂量可能产生难以接受长期并 发症和潜在危险 HSRS可避免SRS的危险，还获得较好的 局部控制率
一般情况较差的病人（PS差、老年、有全 身进展病灶），选用短程治疗较为合适 一般情况较好病人，应充分考虑放疗的晚 期作用，如认知障碍
WBRT常用方案
20Gy/5f 30Gy/10f 37.5Gy/15f 40Gy/20f
WBRT与神经功能
WBRT能使肿瘤控制，神经认知功能可能 较好； 肿瘤明显消退时，神经认知获益，生存时 间延长 长期生存者，神经功能稳定或改进； 肿瘤进展比放疗剂量对神经功能影响大 全身有其他转移灶，原发肿瘤未控，脑转 移灶进展，可能成为26%—70%的患者 死亡原因
组织病理对WBRT的影响
系统文献中没有Ⅰ、Ⅱ级证据的论文，只 有1篇论文放射对不同类型肿瘤脑转移控制 率的比较，结果OS无统计学差异，本论文 属Ⅲ级证据
脑转移瘤的综合治疗PPT课件
基因治疗的挑战
基因治疗在脑转移瘤治疗中仍处于研究阶段，其疗效和安全性尚未得到充分验证。此外，基因治疗技术难度较高， 成本也相对较高。
细胞治疗
细胞治疗策略
细胞治疗策略包括CAR-T细胞疗法、TILs细胞疗法等。这些策略可以通过培养具有抗肿 瘤作用的T细胞、改造肿瘤细胞等方式来达到治疗目的。
细胞治疗的挑战
02
脑转移瘤的治疗方法
手术治疗
手术切除肿瘤
对于单发或数量较少的脑转移瘤，手术切除是有效的治疗手段，可以迅速减轻 肿瘤压迫，缓解症状。
手术联合其他治疗
对于多发脑转移瘤，手术切除可联合放疗或药物治疗，以提高治疗效果。
放射治疗
全脑放疗
通过高能射线对全脑进行照射，杀死肿瘤细胞，缓解症状。
立体定向放疗
通过精确的定位和剂量控制，对肿瘤进行高剂量照射，减少对周围正常组织的损 伤。
细胞治疗在脑转移瘤治疗中仍处于研究阶段，其疗效和安全性尚未得到充分验证。此外， 细胞治疗技术难度较高，成本也相对较高。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
患者基本信息
年龄、性别、病史等。
症状表现
头痛、恶心、呕吐、肢体乏力等。
诊断过程
影像学检查（CT、MRI）及病理学诊断。
治疗过程解析
手术切除
手术适应症、手术过程及并发症处理。
药物治疗
化疗药物治疗
通过口服或注射化疗药物，杀死肿瘤 细胞，控制肿瘤生长。
靶向药物治疗
针对特定基因突变或蛋白质的药物， 可提高治疗效果和减少副作用。
03
脑转移瘤的综合治疗策略
个体化治疗原则
根据患者年龄、身体状况、肿 瘤类型和位置等因素，制定个 体化的治疗方案。
基因治疗在脑转移瘤治疗中仍处于研究阶段，其疗效和安全性尚未得到充分验证。此外，基因治疗技术难度较高， 成本也相对较高。
细胞治疗
细胞治疗策略
细胞治疗策略包括CAR-T细胞疗法、TILs细胞疗法等。这些策略可以通过培养具有抗肿 瘤作用的T细胞、改造肿瘤细胞等方式来达到治疗目的。
细胞治疗的挑战
02
脑转移瘤的治疗方法
手术治疗
手术切除肿瘤
对于单发或数量较少的脑转移瘤，手术切除是有效的治疗手段，可以迅速减轻 肿瘤压迫，缓解症状。
手术联合其他治疗
对于多发脑转移瘤，手术切除可联合放疗或药物治疗，以提高治疗效果。
放射治疗
全脑放疗
通过高能射线对全脑进行照射，杀死肿瘤细胞，缓解症状。
立体定向放疗
通过精确的定位和剂量控制，对肿瘤进行高剂量照射，减少对周围正常组织的损 伤。
细胞治疗在脑转移瘤治疗中仍处于研究阶段，其疗效和安全性尚未得到充分验证。此外， 细胞治疗技术难度较高，成本也相对较高。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
患者基本信息
年龄、性别、病史等。
症状表现
头痛、恶心、呕吐、肢体乏力等。
诊断过程
影像学检查（CT、MRI）及病理学诊断。
治疗过程解析
手术切除
手术适应症、手术过程及并发症处理。
药物治疗
化疗药物治疗
通过口服或注射化疗药物，杀死肿瘤 细胞，控制肿瘤生长。
靶向药物治疗
针对特定基因突变或蛋白质的药物， 可提高治疗效果和减少副作用。
03
脑转移瘤的综合治疗策略
个体化治疗原则
根据患者年龄、身体状况、肿 瘤类型和位置等因素，制定个 体化的治疗方案。
肺癌脑转移瘤病例分享
31-40mm。 * * *
* NCCN, 2014 * * 2010年AANS CNS《脑转移瘤的循证医学与治疗指南》 * * *RTOG90-05, 2000
1-3个病灶
>3 个病灶
NCCN建议＞3个病灶行WBRT，对于瘤荷较小的患者也可考虑SRS。
Summary 1
• NCCN推荐WBRT标准剂量分割为 30Gy/10f, 此外对一般 情况稍差的患者也可考虑 20Gy/5f。
J Clin Oncol 31:895-902.
没有4级毒性反应，三名患者因3级皮疹需要减少剂量。
J Clin Oncol 31:895-902.
Summary 2
– TKI能穿透血脑屏障，对NSCLC脑转移患者具有
较好效果，且耐受良好。
– TKI已被证实可以延长总生存、改善生活质量，对
于传统治疗外提供新的选择。
• 对于单发病灶，可仅行SRS治疗，或术后加用WBRT，单 纯WBRT是不够的。
• 术后 WBRT 可以延长总生存。 • 1-3个病灶，局部治疗（SRS/手术）联合 WBRT有助于改
善局控率。 • >3 个病灶病灶应将WBRT作为标准治疗，SRS多应用于
肿瘤负荷较小的患者。
TKI用药
TKI
✓ TKI单药治疗 ✓ 全脑放疗后TKI巩固治疗 ✓ TKI联合全脑放疗同步 ✓ 进展继续续TKI用药 ✓ 原TKI加量—高剂量厄洛替尼 ✓ 改变用药方式—脉冲剂量厄洛替尼给药 ✓ 换用一种TKI—原吉非替尼换成厄洛替尼或ALK抑制剂
肺癌脑转移瘤病例分享
提纲
背景
非小细胞肺癌脑转移放疗结合靶向治疗病例 非小细胞肺癌脑转移放化疗复发结合替莫唑胺治疗病例
背景
* NCCN, 2014 * * 2010年AANS CNS《脑转移瘤的循证医学与治疗指南》 * * *RTOG90-05, 2000
1-3个病灶
>3 个病灶
NCCN建议＞3个病灶行WBRT，对于瘤荷较小的患者也可考虑SRS。
Summary 1
• NCCN推荐WBRT标准剂量分割为 30Gy/10f, 此外对一般 情况稍差的患者也可考虑 20Gy/5f。
J Clin Oncol 31:895-902.
没有4级毒性反应，三名患者因3级皮疹需要减少剂量。
J Clin Oncol 31:895-902.
Summary 2
– TKI能穿透血脑屏障，对NSCLC脑转移患者具有
较好效果，且耐受良好。
– TKI已被证实可以延长总生存、改善生活质量，对
于传统治疗外提供新的选择。
• 对于单发病灶，可仅行SRS治疗，或术后加用WBRT，单 纯WBRT是不够的。
• 术后 WBRT 可以延长总生存。 • 1-3个病灶，局部治疗（SRS/手术）联合 WBRT有助于改
善局控率。 • >3 个病灶病灶应将WBRT作为标准治疗，SRS多应用于
肿瘤负荷较小的患者。
TKI用药
TKI
✓ TKI单药治疗 ✓ 全脑放疗后TKI巩固治疗 ✓ TKI联合全脑放疗同步 ✓ 进展继续续TKI用药 ✓ 原TKI加量—高剂量厄洛替尼 ✓ 改变用药方式—脉冲剂量厄洛替尼给药 ✓ 换用一种TKI—原吉非替尼换成厄洛替尼或ALK抑制剂
肺癌脑转移瘤病例分享
提纲
背景
非小细胞肺癌脑转移放疗结合靶向治疗病例 非小细胞肺癌脑转移放化疗复发结合替莫唑胺治疗病例
背景
肺癌脑转移患者的症状及治疗方案
“脑”肺癌最常见的转移部位，也是肺癌治疗失败的主要原因之一。
临床上脑转移瘤可与肺原发灶同时发现，亦可以脑转移为首发症状，进而发现肺原发灶。
因为肺癌脑转移是非常严重的病情，所以药代邮重点将其症状和治疗方案在本篇文章中详细进行介绍，以供大家参考。
肺癌脑转移是患者常见的病症肺癌脑转移以肺腺癌和小细胞肺癌最常见，约60%的脑转移是由肺癌转移所致。
小细胞肺癌在作出诊断时约有20%的患者已有脑转移，而在小细胞肺癌患者的死亡病例尸检中脑转移发生率高达80%。
非小细胞肺癌患者在病程中约有30%左右发生脑转移，其中以大细胞未分化癌和腺癌较多见，鳞癌次之。
根据权威临床资料统计大约有40%的肺癌患者发生脑转移。
70%以上的脑转移患者有神经系统症状。
肺癌脑转移的原因肺癌脑转移主要是由于脑血管与供应大脑的椎动脉、静动脉丛之间存在大量的吻合支，致使肺癌细胞可以不经肺毛细血管的过滤作用，直接经心脏、颈动脉至脑而发生血液转移。
造成了肺癌脑转移的患者头疼、呕吐、视觉障碍以及性格、脾气改变可能为肺癌转移到脑部引起的颅内高压或脑神经受损所致。
肺癌脑转移早期症状从临床早期肺癌脑转移可无任何临床表现或少数病人表现为对外周（人或物）不感兴趣，即谓“无欲状”，亦可表现为嗜睡等非典型症状，易临床诊断时容易被忽视；肺癌脑转移中晚期症状一、幻嗅颞叶部肿瘤可在其刺激下出现幻嗅，即可闻到一种并不存在的气味，如烧焦饭或焦橡胶等气味。
二、呕吐由于颅内压力的增高，致使延髓呼吸中枢受到刺激，从而出现呕吐，呕吐多在头痛之后出现，呈喷射状。
三、头痛性质多较剧烈，常在清晨发作，有时在睡眠中被痛醒，但起床轻度活动后头痛就会逐渐缓解或消失。
四、视力障碍颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅，导致淤血水肿，损伤眼底视网膜上的视觉细胞，致视力下降。
五、精神异常位于大脑前部额叶的脑瘤可破坏额叶的精神活动，引起兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现。
六、耳鸣、耳聋此种多在打电话时发觉，即一耳能听到，另一耳则听不到，该表现多是听神经瘤的先兆。
脑膜转移瘤诊断与治疗PPT
章节副标题
预防措施和健康宣教
保持良好的生活习惯：合理 饮食，适量运动，戒烟限酒
定期体检：早期发现，早期 治疗
避免接触有害物质：如辐射、 化学物质等
心理健康：保持乐观心态， 避免过度紧张和焦虑
家庭护理和康复指导
保持良好的生活 习惯，如规律作 息、合理饮食等
定期进行身体检 查，及时发现并 治疗疾病
保持良好的心态， 避免过度紧张和 焦虑
放疗和化疗
化疗：通过药物杀死肿瘤细 胞，抑制肿瘤生长
放疗：通过放射线照射肿瘤， 杀死肿瘤细胞
联合治疗：放疗和化疗联合 使用，提高治疗效果
副作用：放疗和化疗都可能 产生副作用，如恶心、呕吐、
脱发等
手术治疗
手术目的：切除肿瘤，缓解症 状
手术方式：开颅手术、微创手 术等
手术风险：出血、感染、神经 损伤等
THEME TEMPLATE
20XX/01/01
脑膜转移瘤诊 断与治疗
单击此处添加副标题
汇报人：
目录
CONTENTS
单击添加目录项标题 脑膜转移瘤概述
脑膜转移瘤的诊断技术 脑膜转移瘤的治疗方法 脑膜转移瘤治疗的疗效和预后 脑膜转移瘤的预防和护理
单击此处护理人员：XX 医院-XX科室-XX
章节副标题
预后和随访管理
预后：脑膜转移瘤的预后取决于原发肿瘤的类型、转移瘤的数量、位置和治疗方法 治疗方法：手术、放疗、化疗、靶向治疗等 随访管理：定期进行影像学检查、实验室检查和临床评估，以监测病情变化和治疗效果 预后因素：年龄、性别、原发肿瘤类型、转移瘤数量、位置、治疗方法、患者身体状况等
脑膜转移瘤的预防和护理
脑膜转移：肿瘤细胞在脑膜上生长、繁殖，形成转移瘤
症状：头痛、恶心、呕吐、视力下降等，严重时可导致昏迷、死亡
预防措施和健康宣教
保持良好的生活习惯：合理 饮食，适量运动，戒烟限酒
定期体检：早期发现，早期 治疗
避免接触有害物质：如辐射、 化学物质等
心理健康：保持乐观心态， 避免过度紧张和焦虑
家庭护理和康复指导
保持良好的生活 习惯，如规律作 息、合理饮食等
定期进行身体检 查，及时发现并 治疗疾病
保持良好的心态， 避免过度紧张和 焦虑
放疗和化疗
化疗：通过药物杀死肿瘤细 胞，抑制肿瘤生长
放疗：通过放射线照射肿瘤， 杀死肿瘤细胞
联合治疗：放疗和化疗联合 使用，提高治疗效果
副作用：放疗和化疗都可能 产生副作用，如恶心、呕吐、
脱发等
手术治疗
手术目的：切除肿瘤，缓解症 状
手术方式：开颅手术、微创手 术等
手术风险：出血、感染、神经 损伤等
THEME TEMPLATE
20XX/01/01
脑膜转移瘤诊 断与治疗
单击此处添加副标题
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单击添加目录项标题 脑膜转移瘤概述
脑膜转移瘤的诊断技术 脑膜转移瘤的治疗方法 脑膜转移瘤治疗的疗效和预后 脑膜转移瘤的预防和护理
单击此处护理人员：XX 医院-XX科室-XX
章节副标题
预后和随访管理
预后：脑膜转移瘤的预后取决于原发肿瘤的类型、转移瘤的数量、位置和治疗方法 治疗方法：手术、放疗、化疗、靶向治疗等 随访管理：定期进行影像学检查、实验室检查和临床评估，以监测病情变化和治疗效果 预后因素：年龄、性别、原发肿瘤类型、转移瘤数量、位置、治疗方法、患者身体状况等
脑膜转移瘤的预防和护理
脑膜转移：肿瘤细胞在脑膜上生长、繁殖，形成转移瘤
症状：头痛、恶心、呕吐、视力下降等，严重时可导致昏迷、死亡
CSCO 乳腺癌指南骨转移脑转移等指南
来源：坏死、凋亡的肿瘤细胞或是肿瘤 细胞分泌的外排体。 长度：非常固定的几个片段，大约为60110bp1，2；主要以核小体的形式释放入 血。 半衰期：2小时 含量：约占整个循环DNA的1%，甚至只 有0.01%。
.
CSCO乳腺癌指南 2019
ER 和 PR 阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速或激素受体阳性对内分泌治疗原发耐药者，
3
若单发骨转移或合并无症状内脏转移患者，应优先考虑单药化疗
4
对需快速控制症状或合并有症状内脏转移的骨转移患者可考虑联合化疗
5
对 HER-2 阳性骨转移患者治疗原则与其他部位转移患者相同，应优先考虑抗 HER-2 治疗
.
1.5
90-100 HER2阳/HR阴
-
90-100 HER2阳/HR阳
-
2.0
HER2阳/HR阳
-
-
CSCO乳腺癌指南 2019
GAP评分与预后
RTOG评分
0-1.0 1.5-2.0 2.5-3.0 3.5-4.0
总生存（月）
3.4 7.7 15.1 25.3
MDACC评分
0-1.0 1.5-2.0 2.5-3.0 3.5-4.0
使用前注意患者电解质水平，重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐、 镁等指标 ；
长期使用双膦酸盐联合治疗时应每日补充钙和维生素 D （钙 1200-1500mg/d 及维生素 D3 每天 400-800IU ）；
严重肾功能不全（肌酐清除率≤ 30ml/min） 的患者，应根据不同 产品的说明书进行剂量调整或延长输注时间；
2. 主要治疗手段包括手术、放疗、药物治疗和对症支持治疗。放疗主要包括全脑放疗 （whole brain radiotherapy, WBRT)和立体定向放疗(stereotactic radiotherapy, SRT)。
2024脑瘤NCCN指南解读
2024脑瘤NCCN指南解读前言脑瘤是指发生在脑部及脑膜的各种肿瘤，其种类繁多，包括胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤等。
脑瘤的诊断和治疗具有高度复杂性和挑战性，因此，为了提高全球脑瘤治疗水平，制定了一系列脑瘤治疗指南。
本文档将重点解读2024年NCCN（美国国家综合癌症网络）脑瘤指南，为临床医生提供脑瘤诊疗的最新建议。
指南概述NCCN脑瘤指南主要包括以下几个部分：1. 脑瘤的分类及诊断2. 脑瘤的治疗原则3. 各种脑瘤的具体治疗建议4. 脑瘤的康复及护理脑瘤的分类及诊断脑瘤分类NCCN指南根据肿瘤发生的部位、组织来源和生物学特性，将脑瘤分为以下几类：1. 胶质瘤2. 脑膜瘤3. 垂体瘤4. 神经鞘瘤5. 表皮样囊肿和皮样囊肿6. 血管源性肿瘤7. 其他罕见脑瘤脑瘤诊断脑瘤的诊断主要包括以下几个方面：1. 病史采集：详细询问患者的临床症状、病程及既往史。
2. 体格检查：全面的神经系统检查，了解患者的精神状态、意识水平、运动和感觉功能等。
3. 辅助检查：包括影像学检查（如CT、MRI、PET-CT等）和实验室检查（如血清肿瘤标志物检测等）。
4. 组织病理学检查：通过活检或手术切除后病理检查确定肿瘤的类型和生物学特性。
脑瘤的治疗原则脑瘤的治疗原则主要包括：1. 手术治疗：手术切除是脑瘤治疗的首选方法，对于大多数良性脑瘤，手术可达到治愈效果。
2. 放射治疗：对于不能手术切除或术后复发的脑瘤，放射治疗是一种重要的局部治疗手段。
3. 化学治疗：化疗药物可用于脑瘤的治疗，尤其是对于胶质瘤等恶性肿瘤。
4. 生物治疗：针对某些脑瘤，如胶质母细胞瘤，可采用靶向治疗和免疫治疗等生物治疗手段。
5. 综合治疗：根据患者的具体情况，采用多种治疗手段的综合治疗方案。
各种脑瘤的具体治疗建议胶质瘤胶质瘤是最常见的脑瘤类型，根据世界卫生组织（WHO）分级，可分为I-IV级。
1. 低级别胶质瘤（I-II级）：手术切除为主，术后根据患者情况选择放射治疗或化疗。
肺癌脑转移的诊治PPT课件
• 小于5mm病变，位于颞叶或在皮质和皮 层下区域或与较大病灶相邻
诊断
• 鉴别诊断 • 原发脑肿瘤（良或恶性） • 脑脓肿 • 脑梗塞或脑出血 • 增强MRI鉴别
edema tumor
T1W
T2W
FLAIR
C+ T1W
??
T1W
M M
C+ T1W
治疗
• 手术治疗 • 立体定向放疗 • 全脑放射治疗 • 化学治疗 • 同步放化疗的应用
FIGURE 1. An axial, T1weighted MR image with double-dose gadoliniumbased contrast is illustrated through a metastasis in a patient with nonsmall cell lung cancer. The size, demarcation, and location of this metastasis make it ideally suited for radiosurgery.
立体定向治疗
• 总疗效:局部控制率73-98% • Flickinger等(94年):剂量17.5Gy,
局控率85% • Shiau等:剂量≥18Gy,1年局控77-90%
立体定向治疗
• 尸检多发脑转移发生率高 • 单一病灶,应视为有多发微小灶 • 放射外科+全脑照射:局控率 ↑ • 多发脑转移灶潜在复发
概述
• 脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤 • 发病率比原发肿瘤高10倍 • 中枢神经系统以外的肿瘤发生播散，累及
脑组织，形成转移
概述
• 20~40%出现脑转移 • 肺癌18~64%、乳癌2~21%、黑色素瘤
诊断
• 鉴别诊断 • 原发脑肿瘤（良或恶性） • 脑脓肿 • 脑梗塞或脑出血 • 增强MRI鉴别
edema tumor
T1W
T2W
FLAIR
C+ T1W
??
T1W
M M
C+ T1W
治疗
• 手术治疗 • 立体定向放疗 • 全脑放射治疗 • 化学治疗 • 同步放化疗的应用
FIGURE 1. An axial, T1weighted MR image with double-dose gadoliniumbased contrast is illustrated through a metastasis in a patient with nonsmall cell lung cancer. The size, demarcation, and location of this metastasis make it ideally suited for radiosurgery.
立体定向治疗
• 总疗效:局部控制率73-98% • Flickinger等(94年):剂量17.5Gy,
局控率85% • Shiau等:剂量≥18Gy,1年局控77-90%
立体定向治疗
• 尸检多发脑转移发生率高 • 单一病灶,应视为有多发微小灶 • 放射外科+全脑照射:局控率 ↑ • 多发脑转移灶潜在复发
概述
• 脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤 • 发病率比原发肿瘤高10倍 • 中枢神经系统以外的肿瘤发生播散，累及
脑组织，形成转移
概述
• 20~40%出现脑转移 • 肺癌18~64%、乳癌2~21%、黑色素瘤
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（P=0.003）；
二组MST 48周 VS 43周
手术±WBRT/部分脑放疗 VS SRS ± WBRT/部分脑放疗
包括1个RCT和9个回顾队列分析
手术+WBRT VS SRS： 1个RCT和2个回顾队列分析 Muacevi等： MST 9.5月 VS 10.3月，PES无区别， LC82% VS 96.8%， 病人获益不理想，提前结束
手术+WBRT VS SRS+WBRT: 只有4个回顾队列分析， 其中3个2组 OS无区别， 1个手术+WBRT的OS较长（P=0.0008）； 且局部无复发时间也较长（P=0.0001）； 但有2个论文认为SRS+WBRT的局部无 复发时间较长（P<0.05）
手术±WBRT VS 手术+SRS 没有任何相关研究
27篇论文进入分析，BED<39Gy10为低剂量 BED>10Gy10为高剂量，结果低、高剂量组与标准 剂量相比，6个月的死亡率RR 1.05(95%CI 0.90， 1.23)，和RR 1.05(95%CI 0.94，1.18)(P=0.39)
组织病理对WBRT的影响
系统文献中没有Ⅰ、Ⅱ级证据的论文，只 有1篇论文放射对不同类型肿瘤脑转移控制 率的比较，结果OS无统计学差异，本论文 属Ⅲ级证据
脑转移瘤的循证医学 与治疗指南
脑转移发率
是恶性肿瘤最常见的并发症 约20%-40%的恶性肿瘤患者发生脑转移 脑转移中约一半是单发；另一半为多发 70%脑转移发生在幕上
脑转移症状
最常见的是头痛、精神状态改变和限局性 衰弱 一半患者有明显症状 一半患者有明显体征，如癫痫发作； 10%-20%有共济失调
比较不同分次方案的方法
评估不同治疗方案的疗效，必须用统一剂量和分 次的标准，一般用LQ公式，有下列二个概念 生物等效剂量（Biologically Effecitive Dose,BED） 等值相同剂量（Equivalent Uniform Dose for tumor,EUD）。 二者均可测出标准的治疗方案的质量
放射治疗脑转移的生物机制
放射治疗脑转移的机制并未完全清楚 放射线破坏癌细胞的DNA，提高剂量强度 同时提高了剂量密度，双击DNA相应部位 断裂，造成DNA无法复制修复 放射线造成血管损伤，血管内皮细胞凋亡， 微血管功能障碍 放射诱导针对T细胞的免疫应答反应，提高 免疫功能
WBRT—全脑放疗
不同方案的比较
比较不同治疗方案的疗效，常用EUD 常规放疗每次2Gy，连续放疗 EUD2Gy 作为对照的标准值，如用伽玛刀（GK） SRS，15Gy/1次和WBRT 37.5Gy/15次， 对正常组织的生物效应 和毒性相等（RTOG 9508）
SRS治疗脑转移瘤的适应证
影像学（CT/MRI）检查显示边界清楚， 球形或类球形病灶 多数病灶最大径<4cm，基本无浸润 位于灰白质交界 SRS适应于4个以下脑转移灶
手术切除+WBRT VS WBRT(3个RCT）
作者 MST P
Kentucky大学 40周 vs 15周 Netherlands 10个月 VS 6个月 Mintz等 5.6个月 vs 6.3个月
＜0.0001 0.04 NS
Ⅱ级证据：手术切除+WBRT优于单用WBRT KentucKY大学：脑转移复发20％ vs 52％(P＜0.02)
包括1个RCT和3个回顾队列分析
Patchell等： 手术切除后WBRT 50.4Gy/28f VS 单手术， 复发率18%（9/49）VS 70%（32/46）（p<0.001）； 脑远位转移14%（7/49）VS 37%（17/46）（P<0.01）； 脑复发放疗组时间较长（P<0.001）； 死于神经学原因14%（6/43）VS 44%（17/39）
SRS对脑转移治疗的作用
单个脑转移，手术切除或SRS，局部控制率和OS 二者大致相等
病灶>3cm，限局，适合切除，危险可以接受者， 开放式手术有较好的结果 不适合手术切除的脑转移，或对常规放疗抗拒性病 灶（肾细胞、黑色素瘤的脑转移），SRS疗效较好 SRS能有效治疗的脑转移数目，目前无定论
一般情况较差的病人（PS差、老年、有全 身进展病灶），选用短程治疗较为合适 一般情况较好病人，应充分考虑放疗的晚 期作用，如认知障碍
WBRT常用方案
20Gy/5f 30Gy/10f 37.5Gy/15f 40Gy/20f
WBRT与神经功能
WBRT能使肿瘤控制，神经认知功能可能 较好； 肿瘤明显消退时，神经认知获益，生存时 间延长 长期生存者，神经功能稳定或改进； 肿瘤进展比放疗剂量对神经功能影响大 全身有其他转移灶，原发肿瘤未控，脑转 移灶进展，可能成为26%—70%的患者 死亡原因
手术+WBRT作为Ⅰ级指南推荐
手术切除+WBRT有1级证据支持，比单手术切除改 进脑原发转移部位和远位转移的控制，作为1级指南 推荐 手术切除+WBRT比单用WBRT好，有1级证据支持， 作为1级指南推荐 手术切除+WBRT VS SRS+WBRT，二者都是有 效治疗方法，作为2级指南推荐 >3cm的病灶，或有明显肿瘤作用的病灶（中线偏移 >1cm），从未对SRS的作用进行循证医学的评估 单个脑转移，单用SRS VS手术+WBRT，只有意见 不一致的Ⅱ级证据，因此只能作为3级指南推荐
推荐手术+WBRT作为指南
基础都是Ⅰ、Ⅱ级证据
推荐指南Ⅰ级水平是手术+WBRT， 用于病人体能状态比较好，功能自主，卧 床时间<50%，颅外病灶局限的病例
手术对脑转移治疗的作用
手术切除单个脑转移病灶，明显改进生存率
后颅窝转移和压迫第Ⅳ脑室的转移灶，手术 更有好作用。
手术切除 VS 手术切除+WBRT
海马区功能与认知障碍
海马区在神经发生上与记忆功能密切相关 海马颗粒下层的神经干细胞发生新的海马 细胞，颅脑放疗后2个月，新生神经元减少 97% 受炎症机制调节，在神经发生和胶质发生 之间有相反关系。颅脑放疗时保护海马区， 避免发生放疗诱发的炎性反应及其后发生 的神经干细胞变质，就会保护认识功能。 RTOG 0933将验证可行性
HSRS与正常脑组织等效生物剂量
次数 单次量Gy 总剂量Gy 正常脑组织受量（EUD2Gy）Gy 1 18.5 18.5 40.3 2 12.7 25.3 44.6 3 10.1 30.3 47.4 4 8.6 34.2 50.2 5 7.5 37.6 52.4 10 4.9 49.5 59.9 15 3.8 57.5 65.0
SRS和WBRT的不同适应证
WBRT：适用于颅内多发转移和亚临床病 灶，剂量与脑耐受量剂量平衡 SRS：适用于颅内单个或仅有几个小病灶， 用单次或低分次高剂量，使肿瘤靶区达到 高剂量，靶体积之外剂量陡然下降，剂量 落差梯度极大。提高肿瘤局部控制率，保 护周围正常脑组织
SRS和HSRS
SRS单次大剂量可能产生难以接受长期并 发症和潜在危险 HSRS可避免SRS的危险，还获得较好的 局部控制率
GPA记分 0-1 1.5-2.5 3 3.4-4.0
MST（月） 例数 2.6 143 3.8 666 6.9 168 11 102 （Sperduto,2008）
脑转移的原发肿瘤
原发肿瘤 肺癌 —NSCLC —SCLC 乳腺癌 黑色素瘤 结直肠癌 不明原发灶 脑转移 放射敏感指数 39% 24% 中 15% 高 17% 中 11% 低 6% 低 5% 中 （Nassbaum,1996）
脑转移一半病例是多发转移灶， WBRT是明确的标准治疗 WBRT后，患者MST 4-6个月， 一半病人症状获得改善 WBRT有多种总剂量和分次方案，每个方 案都在前瞻、随机、分组的Ⅲ期试验中验证， 未发现某一方案能优于其它方案。 最常用的剂量方案30Gy/10f和 37.50Gy/15f
WBRT选择放疗方案原则
风险1：2个回顾队列分析认为单用SRS的局 部复发危险增加， SRR VS SRS+WBRT，1年局部复发 22% VS 6%； 但另6个队列回顾分析认为2种治疗方法局部 复发没区别。 是否与SRS的总剂量及剂量率有关
风险2：单用SRS（或单用手术），全脑 其它部位还会发生多少脑转移？ 4/10回顾队列分析认为一次剂量SRS， 远位脑或全脑复发危险明显增加； 2/10报告远位复发无区别； 2/10未报告远位复发情况
SRS单次剂量提升试验
RTOG 9505 T ≤2cm 耐受剂量 24Gy
2-3cm 18Gy 3-4cm 15Gy
GKSRS.HSRS.WBRT等值生物效应比较
方法 GKSRS HSRS 分次 单次剂量（Gy） 总剂量（Gy） 正常脑组织受量（EUD 2Gy)Gy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 11.0 8.3 6.7 5.7 5.0 4.4 4.0 3.6 3.3 3.1 2.8 15 21.8 24.6 26.8 28.6 29.8 30.8 31.8 32.4 33.2 33.6 34.2 42.2 33.7 31.1 28.9 27.7 26.4 25.3 24.6 23.8 23.3 22.6 22.2
SRS 立体定向放射外科
SRS的典型定义：单次剂量治疗颅内最大 径3cm以下的病灶，且肿瘤作用最小（中 线偏移<1cm）。此时肿瘤体积一般 <10cc 美放射肿瘤学会（ASTRO），美神经外科 学会（AANS），美神经外科医师协会 （CNS）2006年一致同意，SRS的定义 不仅包括传统的单次剂量SRS，还包括25次的低分次剂量的SRS（HSRS）。
二组MST 48周 VS 43周
手术±WBRT/部分脑放疗 VS SRS ± WBRT/部分脑放疗
包括1个RCT和9个回顾队列分析
手术+WBRT VS SRS： 1个RCT和2个回顾队列分析 Muacevi等： MST 9.5月 VS 10.3月，PES无区别， LC82% VS 96.8%， 病人获益不理想，提前结束
手术+WBRT VS SRS+WBRT: 只有4个回顾队列分析， 其中3个2组 OS无区别， 1个手术+WBRT的OS较长（P=0.0008）； 且局部无复发时间也较长（P=0.0001）； 但有2个论文认为SRS+WBRT的局部无 复发时间较长（P<0.05）
手术±WBRT VS 手术+SRS 没有任何相关研究
27篇论文进入分析，BED<39Gy10为低剂量 BED>10Gy10为高剂量，结果低、高剂量组与标准 剂量相比，6个月的死亡率RR 1.05(95%CI 0.90， 1.23)，和RR 1.05(95%CI 0.94，1.18)(P=0.39)
组织病理对WBRT的影响
系统文献中没有Ⅰ、Ⅱ级证据的论文，只 有1篇论文放射对不同类型肿瘤脑转移控制 率的比较，结果OS无统计学差异，本论文 属Ⅲ级证据
脑转移瘤的循证医学 与治疗指南
脑转移发率
是恶性肿瘤最常见的并发症 约20%-40%的恶性肿瘤患者发生脑转移 脑转移中约一半是单发；另一半为多发 70%脑转移发生在幕上
脑转移症状
最常见的是头痛、精神状态改变和限局性 衰弱 一半患者有明显症状 一半患者有明显体征，如癫痫发作； 10%-20%有共济失调
比较不同分次方案的方法
评估不同治疗方案的疗效，必须用统一剂量和分 次的标准，一般用LQ公式，有下列二个概念 生物等效剂量（Biologically Effecitive Dose,BED） 等值相同剂量（Equivalent Uniform Dose for tumor,EUD）。 二者均可测出标准的治疗方案的质量
放射治疗脑转移的生物机制
放射治疗脑转移的机制并未完全清楚 放射线破坏癌细胞的DNA，提高剂量强度 同时提高了剂量密度，双击DNA相应部位 断裂，造成DNA无法复制修复 放射线造成血管损伤，血管内皮细胞凋亡， 微血管功能障碍 放射诱导针对T细胞的免疫应答反应，提高 免疫功能
WBRT—全脑放疗
不同方案的比较
比较不同治疗方案的疗效，常用EUD 常规放疗每次2Gy，连续放疗 EUD2Gy 作为对照的标准值，如用伽玛刀（GK） SRS，15Gy/1次和WBRT 37.5Gy/15次， 对正常组织的生物效应 和毒性相等（RTOG 9508）
SRS治疗脑转移瘤的适应证
影像学（CT/MRI）检查显示边界清楚， 球形或类球形病灶 多数病灶最大径<4cm，基本无浸润 位于灰白质交界 SRS适应于4个以下脑转移灶
手术切除+WBRT VS WBRT(3个RCT）
作者 MST P
Kentucky大学 40周 vs 15周 Netherlands 10个月 VS 6个月 Mintz等 5.6个月 vs 6.3个月
＜0.0001 0.04 NS
Ⅱ级证据：手术切除+WBRT优于单用WBRT KentucKY大学：脑转移复发20％ vs 52％(P＜0.02)
包括1个RCT和3个回顾队列分析
Patchell等： 手术切除后WBRT 50.4Gy/28f VS 单手术， 复发率18%（9/49）VS 70%（32/46）（p<0.001）； 脑远位转移14%（7/49）VS 37%（17/46）（P<0.01）； 脑复发放疗组时间较长（P<0.001）； 死于神经学原因14%（6/43）VS 44%（17/39）
SRS对脑转移治疗的作用
单个脑转移，手术切除或SRS，局部控制率和OS 二者大致相等
病灶>3cm，限局，适合切除，危险可以接受者， 开放式手术有较好的结果 不适合手术切除的脑转移，或对常规放疗抗拒性病 灶（肾细胞、黑色素瘤的脑转移），SRS疗效较好 SRS能有效治疗的脑转移数目，目前无定论
一般情况较差的病人（PS差、老年、有全 身进展病灶），选用短程治疗较为合适 一般情况较好病人，应充分考虑放疗的晚 期作用，如认知障碍
WBRT常用方案
20Gy/5f 30Gy/10f 37.5Gy/15f 40Gy/20f
WBRT与神经功能
WBRT能使肿瘤控制，神经认知功能可能 较好； 肿瘤明显消退时，神经认知获益，生存时 间延长 长期生存者，神经功能稳定或改进； 肿瘤进展比放疗剂量对神经功能影响大 全身有其他转移灶，原发肿瘤未控，脑转 移灶进展，可能成为26%—70%的患者 死亡原因
手术+WBRT作为Ⅰ级指南推荐
手术切除+WBRT有1级证据支持，比单手术切除改 进脑原发转移部位和远位转移的控制，作为1级指南 推荐 手术切除+WBRT比单用WBRT好，有1级证据支持， 作为1级指南推荐 手术切除+WBRT VS SRS+WBRT，二者都是有 效治疗方法，作为2级指南推荐 >3cm的病灶，或有明显肿瘤作用的病灶（中线偏移 >1cm），从未对SRS的作用进行循证医学的评估 单个脑转移，单用SRS VS手术+WBRT，只有意见 不一致的Ⅱ级证据，因此只能作为3级指南推荐
推荐手术+WBRT作为指南
基础都是Ⅰ、Ⅱ级证据
推荐指南Ⅰ级水平是手术+WBRT， 用于病人体能状态比较好，功能自主，卧 床时间<50%，颅外病灶局限的病例
手术对脑转移治疗的作用
手术切除单个脑转移病灶，明显改进生存率
后颅窝转移和压迫第Ⅳ脑室的转移灶，手术 更有好作用。
手术切除 VS 手术切除+WBRT
海马区功能与认知障碍
海马区在神经发生上与记忆功能密切相关 海马颗粒下层的神经干细胞发生新的海马 细胞，颅脑放疗后2个月，新生神经元减少 97% 受炎症机制调节，在神经发生和胶质发生 之间有相反关系。颅脑放疗时保护海马区， 避免发生放疗诱发的炎性反应及其后发生 的神经干细胞变质，就会保护认识功能。 RTOG 0933将验证可行性
HSRS与正常脑组织等效生物剂量
次数 单次量Gy 总剂量Gy 正常脑组织受量（EUD2Gy）Gy 1 18.5 18.5 40.3 2 12.7 25.3 44.6 3 10.1 30.3 47.4 4 8.6 34.2 50.2 5 7.5 37.6 52.4 10 4.9 49.5 59.9 15 3.8 57.5 65.0
SRS和WBRT的不同适应证
WBRT：适用于颅内多发转移和亚临床病 灶，剂量与脑耐受量剂量平衡 SRS：适用于颅内单个或仅有几个小病灶， 用单次或低分次高剂量，使肿瘤靶区达到 高剂量，靶体积之外剂量陡然下降，剂量 落差梯度极大。提高肿瘤局部控制率，保 护周围正常脑组织
SRS和HSRS
SRS单次大剂量可能产生难以接受长期并 发症和潜在危险 HSRS可避免SRS的危险，还获得较好的 局部控制率
GPA记分 0-1 1.5-2.5 3 3.4-4.0
MST（月） 例数 2.6 143 3.8 666 6.9 168 11 102 （Sperduto,2008）
脑转移的原发肿瘤
原发肿瘤 肺癌 —NSCLC —SCLC 乳腺癌 黑色素瘤 结直肠癌 不明原发灶 脑转移 放射敏感指数 39% 24% 中 15% 高 17% 中 11% 低 6% 低 5% 中 （Nassbaum,1996）
脑转移一半病例是多发转移灶， WBRT是明确的标准治疗 WBRT后，患者MST 4-6个月， 一半病人症状获得改善 WBRT有多种总剂量和分次方案，每个方 案都在前瞻、随机、分组的Ⅲ期试验中验证， 未发现某一方案能优于其它方案。 最常用的剂量方案30Gy/10f和 37.50Gy/15f
WBRT选择放疗方案原则
风险1：2个回顾队列分析认为单用SRS的局 部复发危险增加， SRR VS SRS+WBRT，1年局部复发 22% VS 6%； 但另6个队列回顾分析认为2种治疗方法局部 复发没区别。 是否与SRS的总剂量及剂量率有关
风险2：单用SRS（或单用手术），全脑 其它部位还会发生多少脑转移？ 4/10回顾队列分析认为一次剂量SRS， 远位脑或全脑复发危险明显增加； 2/10报告远位复发无区别； 2/10未报告远位复发情况
SRS单次剂量提升试验
RTOG 9505 T ≤2cm 耐受剂量 24Gy
2-3cm 18Gy 3-4cm 15Gy
GKSRS.HSRS.WBRT等值生物效应比较
方法 GKSRS HSRS 分次 单次剂量（Gy） 总剂量（Gy） 正常脑组织受量（EUD 2Gy)Gy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 11.0 8.3 6.7 5.7 5.0 4.4 4.0 3.6 3.3 3.1 2.8 15 21.8 24.6 26.8 28.6 29.8 30.8 31.8 32.4 33.2 33.6 34.2 42.2 33.7 31.1 28.9 27.7 26.4 25.3 24.6 23.8 23.3 22.6 22.2
SRS 立体定向放射外科
SRS的典型定义：单次剂量治疗颅内最大 径3cm以下的病灶，且肿瘤作用最小（中 线偏移<1cm）。此时肿瘤体积一般 <10cc 美放射肿瘤学会（ASTRO），美神经外科 学会（AANS），美神经外科医师协会 （CNS）2006年一致同意，SRS的定义 不仅包括传统的单次剂量SRS，还包括25次的低分次剂量的SRS（HSRS）。