无需治疗的心律失常

无需治疗的心律失常类型与治疗要点
• 3.偶发短阵的室上性心动过速（室上速、包 括房扑和房颤）：对于偶发（数月或数年 发作一次）或发作时间持续很短（几秒或 几分钟）的室上速当不伴明显症状及器质 性心脏病时，则无需服用抗心律失常药物 进行预防性治疗。 • 4.逸搏性心律：各种逸博或逸博心律多为代 偿性无需进行针对性治疗。
置若罔闻 并非提倡
• 累积效应：部分心律失常对机体的危害有累积效 应，随着发病时间的延长、可从对机体无影响到产 生明显影响。 • 病情进展：部分心律失常可能不断进展，如二度I型 房室阻滞在数年后可能发展为二度Ⅱ型房室阻滞、 高度房室阻滞，甚至完全性房室阻滞，此时则需要 治疗。因此心律失常暂不治疗并不意味着可以掉以 轻心，相反应对其予以充分重视、关心，及密切监 测。定期进行动态心电图和超声心动图检查是监测 心律失常的最佳方法。前者能评估心律失常有无进 展与变化，后者能评估心律失常对心脏形态与功能 有无进一步损害。一旦患者出现心脏扩大或心功能 扩大，除外其他影响因素后应予以患者心律失常性 心肌病的诊断，并积极予以相应治疗。
无需治疗的心律失常类型与治疗要点
• 7.其他类型的阻滞：包括房内阻滞、房间阻 滞、室内阻滞和左右束支阻滞等，这些阻 滞本身无特殊药物治疗手段，或已形成不 可逆损害，故不主张进行针对性治疗。
置若罔闻 并非提倡
• 多种心律失常无需治疗，但不提倡对此置若罔 闻。在某些因素的影响下，无需治疗的心律失 常对于部分差异：不同患者对同种心律失常可能 存在明显的个体反应差异。如每天发生5万次 室早的患者可能一生心脏功能都不受损害，少 数每天发生2-3万次室早的患者，却在数年后 发展为心脏扩大，心功能下降的心律失常性心 肌病。
伴发症状与治疗决策
• 应当指出，心律失常的伴发症状与治疗决策密切相 关，多数患者心律失常严重则伴发症状重，反之亦 然。医生常根据心律失常的诊断及伴发症状的严重 程度进行治疗决策，但无法除外一些特殊情况。 • 部分年轻人发生功能性心律失常时，严重程度与伴 发症状常呈分离状态（即心律失常程度轻而伴发症 状程度重），患者主诉十分生动且富有戏剧性，同 时还伴有心悸紧张和多汗等植物神经功能不稳定的 临床表现。对于这种功能性室早，原则上不予以针 对性治疗，但当患者症状严重，甚至影响生活质量 时，可予以镇静安神和营养神经的药物（包括中成 药）。当上述治疗均无效时，可考虑予以ß 受体阻 滞剂治疗。
无需治疗的心律失常类型与治疗要点
• 5.平行心律：平行收缩多发生于非器质性心脏 病患者，仅部分患者伴有器质性心脏病，平行 收缩和平行心律多不引起血液动力学改变，但 其本身顽固，常使治疗难以奏效，故不主张进 行针对性药物治疗。 • 6.轻度房室阻滞：一度、二度I型房室阻滞属轻 度房室阻滞，二度I型房室阻滞多为生理性， 不会影响心输出量，因此无需治疗。伴有活动 性病变者（如心肌感染或心肌缺血）应仅针对 病因进行治疗，对于对因治疗后传导阻滞仍不 恢复者，可暂停治疗，并定期随访。
总结
• 不断提高对无需治疗的心律失常的认识水 平，具有重要临床意义，不仅能减少药物 浪费，减轻患者药费负担，而且能将抗心 律失常药物的致心律失常作用和对患者死 亡率的不良影响降至最低程度，这种减少 医源性死亡的策略已成为当今人文医学最 关注的热点之一。因此不治疗不等于置若 罔闻，密切监测对于无需治疗的心律失常 十分重要。
不良事件（%）
40 35 30 25 20
15
10 5 0 ＜50 ＞50 ＞55 ＞60 ＞65 ＞70 ＞75 ＞80 ＞85 ＞90 ＞95 ＞100
平均心率（bpm）
心率与心脏不良事件发生率的U形曲线
持续时间
• 心律失常的持续时间是评估其危害程度的 又一重要指标，表明心律失常对机体的危 害可随持续时间延长而累积。如一般的窦 性心动过速除引发心悸外几乎对机体无任 何损害属良性心律失常。然而非良性窦速 的平均心率更高，可持续发作多年而不中 断，最终导致心律失常性心肌病、心衰甚 至死亡。
无需治疗的心律失常 ---治疗暂缓 监测先行
莱钢医院心内科 蒋苏虹
无需治疗的心律失常
• 心律失常发生率常常众说不一。事实上，无论 是否将窦性心率失常计算在内，心律失常发生 率均为100%。这意味着心律失常人人有之， 只是在发生年龄，时间，种类，持续时间，伴 发症状等方面存在差异。有学者连续七天用动 态心电图对一般人群进行筛查后发现，70%-75%受检者被记录到室早，若将7天记录到的 房早，短阵房性心动过速，房颤等均进行统计， 7天心律失常的发生率则更高。发生率如此之 高的心律失常都需要治疗吗？回答是……
伴发症状与治疗决策
• 20年前的心肌梗死患者，室性心律失常的 抑制试验（CAST）表明，抗心律失常药物 在有效治疗的同时会明显升高死亡率。鉴 于此，人们对心律失常药物治疗适应症的 选择更趋严格和保守，主张对症状不明显 或血流动力学影响不严重的心律失常不予 以积极的药物治疗，尤其应避免使用Ⅰ类 抗心律失常药物。
心率快慢
• 评价心率时还应注意两点 • 1.除外即时心率，长时间的平均心率也很重要， 医生测量或心电图记录的，只为1-2分钟的即 时心率，动态心电图却能提供24小时的平均心 率，其与即时心率同样甚至更重要。 • 2.心率对心血管事件的影响呈U型曲线，心率 过快或过慢均会增加心血管事件发生率，在中 间低两头高的U型曲线中，心血管事件增加的 两个拐点分别为＞85次/分和＜50次/分，这些 因素对于决定心律失常是否治疗十分重要。
两类不治 机制有别
• 无需治疗的心律失常按照原因不同，可分为以 下两种类型。 • 1.存在的心律失常对人体危害小，这种类型的 心律失常有以下特点 • ①发作次数少可间歇数年发作一次（如偶发性 房颤） • ②持续时间短每次发作仅持续数秒或数分钟便 恢复正常（如短阵房速） • ③持续存在但对血流动力学影响小，即心律失 常持续存在数年或数十年，但不对心脏形态与 功能产生任何影响（如长期存在的室早）
无需治疗的心律失常类型与治疗要点
• 1.一般的窦性心动过缓，心率＞50次/分且无 症状的窦缓患者无需治疗，尤其是50岁以上 者。患者有窦房结游走心律时也无需治疗。 • 2.各种早搏 • ①无明确病因且确定为功能性早搏，即使频发 二联律者也可定期随访而不治疗，但应做好解 释工作，消除患者顾虑。 • ②对于器质性心脏病引起的早搏（如感染、心 肌炎后遗症等）若不频发且对血流动力学无任 何影响也无需治疗。
治疗抉择 要素四则
• 临床上决定心律失常是否需要治疗的前提 是，客观评估心律失常对人体危害的轻重 缓急 。评估要素有四则，四者可独立作用， 也可想活叠加。 • 一 心率快慢 • 二 持续时间 • 三 房室分离 • 四 是否伴有心脏病
心率快慢
• 心脏的功能在于保障足够的心输出量以满 足机体代谢需求，心输出量等于心率×每 搏量。如每搏量相比心率与心输出量的关 系更密切。心率过快或过慢均会明显影响 血流动力学，从而危害机体。当心功能正 常时心率在40-160次/分的范围内，均能满 足机体基础代谢的需求；而心率＜50次/分 或＞160次/分会导致明显的血流动力学紊 乱及临床症状。
两类不治 机制有别
• 2.存在不可逆的形态或功能损坏：心律失常 可分为自律性异常（包括触发机制）和传 导异常两种，前者多为功能性改变，多数 属于可逆病变治疗后可好转；后者造成的 病理性、退行性损伤多为固定而不可逆 性，进一步治疗已失去更多意义，这种类 型的心律失常包括：房内阻滞、房间阻 滞、左右束支阻滞和一度房室阻滞等。
房室分离
• 心律失常发生时，能保证房室同步或发生 房室分离，两者的临床意义和影响截然不 同。当心律失常发生房室分离时，其危害 明显大于保持房室同步的心律失常，因为 后者仍能维持心房辅助泵和心室主泵的协 同作用，使心功能相对保持较好。
是否伴有心脏病
• 同一种心律失常伴或不伴器质性心脏病能 产生明显不同的影响，因为心律失常与器 质性心脏病对患者的影响各自独立却相互 关联进而产生叠加作用。