167精神科护理学课件@承德_精神科护理学11章(3)

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②病人诉说在晚上感到非常舒适。
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护理措施
1.护士的感觉与反应 尽管病人有时表现 出格，感觉让人不能容忍，但仍要保持冷 静并细心看护病人，最大限度地使病人了 解现实，有助于减轻焦虑与恐惧。 2.建立良好的沟通关系 用平稳、关心的 态度与其沟通，通过语言、非语言的沟通 方式，使病人理解护理人员愿意照顾他。
短期目标：①在护士的帮助和药物的作用下，病人 长期目标：病人能够得到充足的睡眠，或睡眠量 短期目标：①病人得到充足的液 发作时不再乱动治疗器械； ②在护理措施的干预 体，皮肤恢复湿润及正常的弹性； 有增加。 下，错乱发作时不致摔倒。 ②尿比重恢复至正常。 短期目标：①病人在3天内每夜要睡4～6小时；
第十一章 器质性精神障碍病人的护理
Nursing Management for Patients with Organic Mental Disorders
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第二节 常见脑器质性精神障碍病人的护理
一、谵妄病人的护理 二、阿尔茨海默病病人的护理 三、癫痫性精神障碍病人的护理
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护理目标
1. 护理诊断为“有受伤的危险”的护 理目标 2. 护理诊断为“体液不足”的护理 目标 长期目标：①病人在医院时保证其安全；②清醒时， 病人在护士的帮助下并借助时钟、挂历等能辨别时 3.护理诊断为“睡眠型态紊乱”的护 长期目标：病人液体需求维持在 间、地点和人物。 理目标均衡水平。
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概念
谵妄（Delirium）是一组表现为急性、一 过性、广泛性的感知觉障碍、显著的兴奋 躁动、尤以意识障碍为主要特征的器质性 精神障碍症状群，是急性脑器质性反应中 最常见的表现。
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谵妄的发生率
内、外科病房患者中为5-15%； 内科重症监护病房（ICU）为15-25%； 外科ICU为18%-30%； 严重烧伤为20%-30%； 胸腔术或冠脉搭桥术后患者中为30%； 老年病房住院患者为16%-50%。
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护理评估
2. 生理心理状况 （1）躯体状况：①病人是否有营养不良，长期卧 床和大小便失禁，皮肤防御功能降低容易感染； ②病人是否有睡眠障碍及时睡时醒情况发生。 （2）认知力和感知觉障碍：①病人对时间、地点、 人的辨识发生困难；②记忆力减退，如轻症病人 无法记住问题的细节，重症病人对刚发生的事情 也会遗忘；③感知觉障碍如错觉、幻觉和妄想， 病人往往把环境中客观真实的东西曲解为自己所 害怕的东西，如将输液管错误地当成蛇。 （3）安全状况： （4）情绪和行为状况：
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护理评价
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谵妄的特点
精神症状：1.意识障碍 2.感知觉和思维障碍 3.记忆障碍 4.情感障碍 5.行为障碍 6.人格改变
2012-9-147源自谵妄病人的护理护理评估
1. 健康史 （1）既往史：谵妄发生之前有无脑器质性和 躯体疾病、严重感染和中毒史以及过敏史等。 （2）个人生活史：包括病人病前的职业、文 化层次、生活方式和习惯、生活自理程度、烟 酒嗜好等。 （3）此次发病情况：包括病人此次出现谵妄 症状的原因及病情进展的外因，病情的严重程 度。
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一、谵妄病人的护理
病例 李某，男，30岁，未婚，工人，有烟酒 嗜好。平日为人和蔼可亲，赢得周围邻居 的喜爱。在他29岁那年，身体开始有不适 的症状，如恶心、呕吐、头痛、眩晕等症 状频频发生，后来甚至出现脚步不稳，视 力模糊的现象，经医师的检查，诊断为脑 肿瘤。
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病例
10天前患感冒，伴有咳嗽，体温37.6°C，病人 并没有引起注意。10天后体温升高到39°C，突然 表情恐惧，极度不安，心跳加快，呼吸急促，颤抖， 情绪高昂，多话，语无伦次，注意力难以集中，容 易受惊吓。隔日出现幻听、错觉、无法辨认家人及 朋友、失去定向力等症状。并有恐怖性的幻觉和妄 想，例如：看见一只大老虎向他扑来；或一条眼镜 蛇正对他吐鲜红的舌头；或幻觉有虫子从身上爬过； 或感觉有强盗在窗外，并因此感到非常的恐惧，入 院后病人情绪一直处于兴奋不安状态，砸东西打人， 不合作。
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护理评估
3.社会状况 （1）家庭状况 （2）环境状况：①是否有安全、适宜的空 间让病人活动而不受干扰；②病房设施是 否有助于病人的定向力。 4. 辅助检查 （1）监测生命体征 （2）确定阳性体征
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护理诊断
1. 有受伤的危险 与错觉、幻觉和思维障 碍（妄想）有关 2. 体液不足 与发热、电解质失衡、感染 或摄入量不足有关 3. 睡眠型态紊乱 与缺氧和意识紊乱有关
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护理措施
3. 安全护理 处于谵妄状态的病人，对周围环境 的认知功能差，在幻觉、错觉以及妄想的影响下， 病人可表现情绪激动、恐惧，还可能因此而产生 冲动或逃避的行为，常会导致自伤、伤人的后果。 4. 基础护理 若病人过于激动、混乱，无法满 足自己的生理需要，护理人员应协助其满足。 5.知觉障碍的护理 当病人出现幻觉时，应理解 病人的情绪，并说明事实。