分娩镇痛知情同意书
分娩镇痛知情同意书
岁床 屏边县人民医院分娩镇痛麻醉知情同意书 姓名 :年龄 :住院号:科室 :2、对运动神经阻滞轻，一般不影响产妇下地活动，少部分情况下肢肌力暂时性减退。
日时间 : 20 二、分娩镇痛中可能发生的不良反应：
三、椎管内麻醉可能引起的并发症：
助娩或中转剖宫产。
四、无痛分娩和普通分娩一样，分娩方式根据病情可能需要产钳助娩、胎吸
骤停、严重脏器功能损害，甚至危及产妇及胎儿生命。
3、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。
1、对麻醉药物过敏（或高敏）反应或局麻药毒性反应，可能引起休克、呼吸心跳3、消除产痛引起的过度通气而导致的机体酸碱平衡紊乱。
床号 :产1、减轻分娩疼痛从而减轻机体应激反应。
一、分娩镇痛优点：
诊断 :
镇痛方法:孕 硬膜外 腰硬联合 静脉
孕周临产五、分娩镇痛属于自愿、自费的项目，收费标准按物价局审核规定执行。
内感染、腰疼、头疼，甚至呼吸心跳停止等。
感觉或运动障碍等。
2、体位变化后可导致仰卧综合征。
4、可根据产程进展的需要，为产钳助产及剖宫产手术提供麻醉。
2、穿刺引起硬膜外血肿压迫神经或脊髓可能引起神经或脊髓损伤，出现下肢1、穿刺可能引起神经、脊髓等组织结构损伤，可出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管 或委托人签字：
与患者关系：实施分娩镇痛。
麻醉医生签字：
时年分
月是否同意分娩镇痛:患者本人签字:
(是 / 否)明白上述情况，同意分娩镇痛并愿意承担可能引起的风险和并发症，自愿要求分月时间: 20年日时。
知情同意书_分娩监护镇痛服务
产妇签名：_____________________签名日期:_______年____月____日
产妇家属签名：_________________签名日期:_______年____月____日
产科医生/助产士登记
我已告知产妇及其家属本知情同意书之内容，并在产妇及家属自愿选择情况下实施分娩监护镇痛仪服务。
分娩监护镇痛服务知情同意书
话
服务地点
分娩监护镇痛服务介绍
神经肌肉刺激仪（SRL998A和SRL998K）是娩监护镇痛服务专用的仪器，可以进行实时的分娩监护，利用胎监以及经皮神经电刺激疗法，可有效减轻产痛，并且不会对母体和胎儿产生副作用，已成为分娩镇痛的重要方法之一，有助于消除准妈妈分娩时的焦虑不安，并为临床决策提供客观、准确的监护数据，有效缓解分娩痛疼，减少不必要的剖腹产，一定程度上有助于加快产程。
产妇知情选择
1.我的产科医生/助产士已告知我神经肌肉刺激仪的各项功能，该仪器在分娩
监护过程中有一定效果，可为分娩方式提供有参考价值的数据；
2.我理解产科医生/助产士的工作内容，是陪护我度过生产过程；
3.我理解在产时，应当根据医嘱采取医疗手段，以保障我本人与胎儿的安康；
4.我理解分娩监护镇痛服务的收费标准为：
服务时间：_______年____月____日____时____分至_______年____月____日____时____分。
产科医生/助产士签名：_______________签名日期:_______年____月____日___时___分
分娩镇痛规范及流程
盛年不重来，一日难再晨。
及时宜自勉，岁月不待人。
分娩镇痛操作规范一、分娩镇痛原则(一)分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。
(二)分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。
当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。
(三)本共识主要针对椎管内分娩镇痛。
二、分娩镇痛前产妇的评估分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。
评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。
(一)病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。
(二)体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道，脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。
(三)相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。
三、分娩镇痛适应证(一)产妇自愿。
(二)经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。
四、分娩镇痛禁忌证(一)产妇拒绝。
(二)经产科医师评估不能进行阴道分娩者。
(三)椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。
五、分娩镇痛前准备(一)设备及物品要求1.麻醉机；2.多功能心电监护仪；3.气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；4.吸痰器、吸痰管、负压吸引器；5.供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；6.椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；7.胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；8.加压加热输血设备、加热毯；9.抢救车，包括抢救物品及药品。
(二)药品要求局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等)，阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置药品的生理盐水，急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等)，消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。
无痛分娩知情同意书
***卫生院
无痛分娩知情同意书
姓名：年龄：床位：住院号：
诊断：
一、分娩镇痛的优点：
1．解除分娩疼痛，使产妇在没有痛苦的情况下顺利完成分娩。
2．电子镇痛泵微量控制用药安全性高，对母儿无影响。
3．可消除分娩疼痛引起的酸碱平衡紊乱，降低机体的应激反应。
4．能够减轻产妇的恐惧心理、保持正常产力、消除分娩疲劳。
5．可缩短产程，降低会阴侧切和剖宫产率。
二、产科风险高，孕产妇及胎儿在自然分娩过程均有可能发生突然的变化，由于存在疾病的影响及目前医学水平的局限性，可能发生不良结局。
目前孕妇在自然分娩产程过程中，具备无痛分娩的条件，为充分尊重和维护孕妇知情权和达到安全分娩的目的，现就无痛分娩过程中的安全问题，告知如下：
1、在无痛分娩过程中，会有医护人员进行管理和监测，请您配合。
如果有疑问，请及时与医务人员沟通。
2、无痛分娩一般为持续性硬膜外麻醉，麻醉均有可能发生麻醉意外及并发症，相关风险会有麻醉科医师告知孕妇，详见麻醉知情同意书。
3、无痛分娩过程中，根据产程及产后需要，仍可能会实行以下操作：人工破膜、催产素加强宫、宫颈封闭、宫颈内口探查、胎盘人工剥离、宫腔探查、产后清宫、宫颈裂伤缝合、宫腔填塞等。
若病情需要，助产时将会行会阴切开术。
4、无痛分娩过程中，如果出现了危及母婴安全的状况，如发生继发宫缩乏力，相对头盆不称、产时大出血，羊水栓塞，先兆子宫破裂或子宫破裂、脐带脱垂、胎儿窘迫等，仍有可能需要改变分娩方式，以剖腹产或产钳助产等方式终止妊娠。
产妇及家属意见：本人对以上沟通内容已充分知晓，要求无痛分娩。
产妇及家属签字：谈话者签字：
年月日时分
1。
分娩知情同意书
犍为县妇幼保健院犍为县妇女儿童医院分娩镇痛知情同意书姓名：年龄：岁床号: 住院号：术前诊断：拟行镇痛方式：我院分娩镇痛采用目前国际上技术最成熟，应用最为广泛椎管内神经阻滞术镇痛。
《产科麻醉临床指南（2008年）》中明确指出椎管内神经阻滞术分娩镇痛对母婴安全，是一项安全有效的分娩镇痛措施。
但受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的相关意外和并发症。
现将分娩镇痛存在的(但不限于)风险及事项进行告知如下：一、施行分娩镇痛，是以维护产妇及胎儿的安全为最高原则。
故无论在技术及用药方面，本院都经由合格专业的麻醉医师执行，以避免过量药物通过胎盘影响胎儿。
二、由有经验的麻醉医师施行分娩镇痛，对产妇及胎儿是相当安全的，大多数产妇也能有效止痛。
但有时还是可能发生一些副作用：如暂时性的发抖、低血压、呕吐以及较少见的头痛、背痛、感染、抽搐、药物特异过敏或其它偶发之病变等，我们会加以预防或作适当的处理，产妇不用过于担心。
三、行椎管内神经阻滞穿刺可能发生的并发症:硬膜外血肿，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。
四、待产妇在施行分娩镇痛后若要进食，应经医护人员同意后方可进食。
正常分娩过程中少数产妇由于头盆不正或胎心异常等其他原因，无法经阴道分娩需改剖宫产需要作紧急剖宫产时，空腹对产妇尤为重要。
此时经由已放置妥当的导管注入较高浓度的麻药，便可达成麻醉及手术或作术后止痛。
五、目前我县医保暂不给付分娩镇痛，您必需自费支付此项目，包括止痛用药、材料及技术费等，需依院方规定收费。
麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。
我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。
并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛。
产妇或家属签名签名日期年月日医生陈述：我已经告知产妇及家属将要施行的镇痛麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。
导乐分娩镇痛知情同意书(1)
是否接受导乐及分娩镇痛仪镇痛：
产妇或家属签名：关系：签名日期：年月日
导乐师登记
我已告知产妇及其家属本知情同意书之内容，并在产妇及家属自愿选择情况下实施镇痛服务。
服务时间：年月日时分至日时分。
导乐师签名：签名日期：年月日
备注：
导乐分娩镇痛知情同意书
产妇知情选择
1、医护人员已告知我分娩镇痛仪的功效，其对分娩镇痛有一定效果，但不排除由于产妇的体差异，会有镇痛效果不明显的情况发生；
2、我理解在产时，应当根据医嘱采取医疗手段，以保障我本人与胎儿的安全；
3、我理解分娩镇痛仪仅能减轻我的疼痛，不能决定我最终的分娩方式；
4、我理解导乐分娩镇痛收费标准为：1570元
姓名
床号
住院号
联系电话
服务介绍
1、导乐分娩镇痛由专业的导乐师利用分娩镇痛仪，通过神经科学及穴位镇痛的原理，一定程度上降低产妇分娩时疼痛感，减轻产妇分娩痛苦。分娩镇痛仪是一种非药物、无创伤的分娩镇痛设备。
2、镇痛时间：从第一产程宫口开大3cm，产妇难以忍受时开始，至第二产程胎儿娩出停止使用。
3、辅助设备（导乐球、导乐车、导乐凳）的使用，加速产程进展。
镇痛分娩知情同意书
其他：
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的分娩镇痛方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。2、我自愿选择分娩镇痛，我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的镇痛方式作出调整。3、我并未得到手术百分之百成功的许诺。4、我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
重庆国宾妇产医院
药物分娩镇痛知情同意书
患者姓名
性别
年龄
床号
病历号
疾病介绍和治疗建议
我因孕周，已临产，要求行分娩镇痛。医生已告诉我：分娩是一个正常的生理过程，但是分娩过程中的产痛可导致体内一系列神经内分泌反应，使产妇发生血管收缩、胎盘血流量减少，可对产妇及胎儿产生不良影响。分娩镇痛的选择的适应症为：①无剖宫产适应证；②无硬膜外麻醉禁忌证；③产妇自愿。
患者签名签名日期年月联系电话
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
联系电话
医生陈述
我已经告知患者将要进行的分娩镇痛方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
建议使用：①持续硬膜外镇痛□；②自控硬膜外镇痛□；③腰—硬联合阻滞□；④微导管持续腰麻镇痛□
⑤自控静脉镇痛□。如果不使用药物分娩镇痛，我还可以选择呼吸镇痛等非药物分娩镇痛方式。
手术潜在风险和对策：
1．分娩镇痛：指经椎管或静脉途径持续输入小剂量麻醉性（局麻药：限椎管内）镇痛药镇痛方式，镇痛过程仍可对人体将产生复杂的病理生理变化，加上病人病情各异，对药物的反应亦不尽相同，即使按照常规操作，但仍有可能产生许多意想不到的后果或并发症。但任何药物镇痛方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其他疾病，药物镇痛可诱发或加重已有症状，药物镇痛的风险性也显著增加。
分娩镇痛规范及流程
分娩镇痛操作规范一、分娩镇痛原则(一)分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。
(二)分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。
当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。
(三)本共识主要针对椎管内分娩镇痛。
二、分娩镇痛前产妇的评估分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。
评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。
(一)病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。
(二)体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道，脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。
(三)相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。
三、分娩镇痛适应证(一)产妇自愿。
(二)经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。
四、分娩镇痛禁忌证(一)产妇拒绝。
(二)经产科医师评估不能进行阴道分娩者。
(三)椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。
五、分娩镇痛前准备(一)设备及物品要求1.麻醉机；2.多功能心电监护仪；3.气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；4.吸痰器、吸痰管、负压吸引器；5.供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；6.椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；7.胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；8.加压加热输血设备、加热毯；9.抢救车，包括抢救物品及药品。
(二)药品要求局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等)，阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置药品的生理盐水，急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等)，消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。
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分娩镇痛知情同意书
患者姓名年龄病区床号住院号
临床诊断
无痛分娩是减轻产妇子宫收缩痛，不影响胎儿的一种行之有效的镇痛方式，是一种对人体有创性、有一定风险及难度的治疗方法。
鉴于当今科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知的无法预见的原因，本治疗有可能会发生失败、并发症或某些难以防范和处理的意外情况：即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的义务的情况下，仍有可能发生如下医疗风险：
1.麻醉意外（麻醉药中毒、过敏性休克等）。
2.镇痛治疗药物可能引起头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难等不良反应，下床活动
需有人搀扶。
3.麻醉穿刺点感染，腰背痛等。
4.腰麻，硬膜外麻醉可能引起术后头痛、神经损伤、硬膜外血肿、脓肿及下肢感觉或运动障碍等。
5.与普通分娩一样，分娩方式可随病情变化而变更为剖腹产、产钳或胎吸助产等选择。
6.其他。
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上述情况则有可能出现导致患者不同程度的人身损害的不良后果。
医患双方的共识：
医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
患方已充分了解了该治疗方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的详细解答。
经自主选择同意已拟定的治疗方案。
本同意经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行告知义务，患方已享有知情、选择、同意权的权利，将受我国有关法律的保护。
患方签署意见签名与患者关系年月日
麻醉医师签字年月日。