妊娠期女性X线检查知情同意书
子宫输卵管碘油造影患者知情同意书精选3篇
子宫输卵管碘油造影患者知情同意书(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
动态数字化子宫输卵管碘油造影不同于传统的造影，它是通过特制的造影设备将碘油适时连续的注入宫腔，在X线透视下动态观看子宫及输卵管的形态。
可以全面了解宫腔，输卵管和盆腔状况，对轻度输卵管堵塞兼有治疗作用，您在接受本检查前请认真阅读知情同意书。
1.造影时间：排解妊娠的非月经期即可。
2.造影前排空大小便，术前半小时口服凯服兰和阿托品各2片。
3.术中有不同程度的下腹胀痛，轻重因人而异，有些人会消失呕吐、下腹痛，故需家属伴随。
4.个别患者消失过敏反应和人工流产综合征，需特别处置。
5.术后禁房事、禁盆浴2周。
6.术后阴道出血少于经量、短于7天，伴稍微下腹痛，无需处理。
7.如出血量大于经量，持续腹痛，可口服凯服兰和阿托品各2片，每天2次；无效者来院检查。
8.本检查对轻度输卵管堵塞有肯定的治疗作用，术后可能达到妊娠的目的，妊娠与自然妊娠一样可能发生流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，但发生宫外孕机率较高，请您在确定妊娠后及早到医院排解宫外孕。
您如对上述状况已经知晓，并能对此过程中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：****医生(签字)：********年**月**日****年**月**日子宫输卵管碘油造影患者知情同意书(第二篇)合同范文标题：子宫输卵管碘油造影患者知情同意书摘要：本文件是一份子宫输卵管碘油造影患者知情同意书（以下简称“本同意书”）。
该同意书旨在确保患者详细了解进行子宫输卵管碘油造影的相关信息以及可能存在的风险，并自愿签署同意书，作为其接受该过程的法律依据。
一、患者信息患者姓名：患者年龄：患者性别：患者身份证号码：二、子宫输卵管碘油造影概述子宫输卵管碘油造影是一种诊断性医疗程序，用于评估女性患者的生殖系统状况。
该过程涉及通过在子宫输卵管注入特定的碘油造影剂，并通过X射线成像等方法来检查患者的子宫输卵管情况。
妇科常用医疗知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
知情同意书应包含的要素
知情同意书应包含的要素1 试验名称，试验为研究性质，试验目的，参加试验的大致人数。
2 试验内容简介，以及随机分到各组的概率，试验期限。
3 受试者的责任：应遵循的试验步骤（须明确告知所有侵入性操作，试验步骤应简明易懂，必要时采用流程图的形式）。
4与试验相关的不便、预期风险、不适和不良反应（风险告知应充分而具体，尤其是存在影响胚胎、胎儿或哺乳婴儿的风险时）。
如发生与试验相关的损害时，受试者可以获得的治疗和相应的补偿。
5 预期的受益：当受试者没有直接受益时，应告知受试者（注意：免费的试验药物、检查不属于受益，受益一般包括2个方面：对受试者个人疾病的诊断、治疗作用；预期的社会效益）。
6 受试者可获得的备选治疗，以及备选治疗重要的潜在风险和受益。
7试验相关的费用：应告知试验过程中哪些费用是由受试者承担，哪些费用由申办方承担，是否有补偿/交通费及具体的数额和支付方式。
8受试者隐私的保护：说明如何对受试者信息进行**，对可以接触受试者个人资料（包括医疗记录、生物学标本）人员的规定，说明必要时，试验项目申办者、伦理委员会、政府管理部门按规定可以查阅参加试验的受试者的资料。
除法规允许外，受试者参加临床试验的相关记录应**，不得公开。
如果发布试验结果，受试者的身份信息仍应**。
9说明参加试验是自愿的，可以拒绝参加或有权在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到歧视或报复，其医疗待遇与权益不会受到影响。
10当存在有关试验和受试者权力的问题，以及发生试验相关伤害时，有联系人及联系方式（包括研究者的**、联系方式，**市人民医院伦理委员会的联系方式：01）。
11受试者可能被终止试验的情况和或理由。
12如有新的影响受试者继续参加试验的信息时，仍应及时告知受试者或其法定代理人。
13试验结束后的安排（如有）。
14 研究资金谁提供？对申办方的介绍。
知情同意书的撰写要求总体要求：1.知情同意书语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力；语句短小精炼，避免长句。
妊娠期女性X线检查知情同意书
妊娠期女性 X 线检查知情同意书患者姓名 __________□女出生日期 _____年___月___日病历号 ___________特殊检查（治疗）名称：妊娠期女性X线检查鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。
目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。
经治医师签名： _______________日期______年____月____日患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查（治疗）。
是否同意检查（治疗），签字为证。
患者（患者委托代理人、患者家属）签名____________________________________________身份证编号关系：患者之 ____ 电话： ___________________住址 ____________________________________________________________________________日期 ________年_____月_____日妊娠期女性 X 线检查说明一、有关本项检查的相关法规：颁布单位：国家技术监督局标准编号： GB 16349-1996妇女和孕妇的 X 线检查放射卫生防护标准（节选）1.主题内容与适用本标准规定了有关育龄妇女和孕妇的 X 线检查的防护原则和措施本标准适用于育龄妇女和孕妇实施 X 线检查的一切实践活动2.引用标准GB 4792 放射卫生防护标准GB 8279 医用诊断 X 线卫生防护标准3.总则为了保障育龄妇女、孕妇及其后代的健康和安全，必须使受检者的照射剂量降低到合理的最低水平，避免不必要的照射。
阴道超声知情同意书
经阴道超声检查告知书
经阴道超声是一种腔内超声，是使用特殊阴道探头放置在阴道内进行超声检查的一种方法。
经阴道超声具有频率高、分辨力高的特点，且病人不需要膀胱充盈，已成为已婚妇女盆腔超声检查的常规方法。
检查方法是使用特殊阴道探头套上薄膜，由检查者将探头伸入阴道来进行检查，探查盆腔内情况。
这种方法不需要憋尿。
由于阴道探头频率高，扫查途径更接近盆腔器官，故能够更清晰地显示子宫、卵巢及盆腔内肿块的细微结构，以利于获得更为丰富和准确的超声图像信息，从而提高超声诊断盆腔疾病的正确率。
经阴道超声也有其局限性，经阴道探头聚焦区在10cm以内，远区显示欠清，如果妊娠3个月以上、较大盆腔肿块及子宫肌瘤，经阴道超声则不能显示全貌，需用经腹部超声检查，所以，经腹部超声和经阴道超声二者应配合应用，以避免漏、误诊，提高诊断准确性。
经阴道超声有多种禁忌症，有下列情况之一者不适宜做阴道超声。
1、处女、未婚女性
2、处女膜闭锁，阴道畸形及绝经后阴道萎缩明显者
3、传染病者，如阴道炎、性病
4、其他的宫颈疾病、阴道疾病及一些外阴疾病者
5、月经期、阴道不规则出血
为防止生殖器损伤、感染、交叉传染和引起出血等不良后果，如果病员有不适宜做经阴道超声的情况，应及时提醒医生，避免做阴道超声。
特检科2011.6.10。
妊娠期女性X线检查知情同意书
______________________________________ 日期________年_____月_____日
长葛市华健医院制订 21X29.7CM
精品
妊娠期女性 X 线检查说明
一、有关本项检查的相关法规：
颁布单位：国家技术监督局 标准编号：GB 16349-1996 妇女和孕妇的 X 线检查放射卫生防护标准（节选） 1. 主题内容与适用
二、 X 线检查，如 X 线拍片、X 线透视、乳腺 X 线摄影、骨密 X 光檢查、CT 及 DSA 介入治療等
三、辐射暴露对未出生的婴儿的健康可能造成的影响：
辐射相关的健康影响可能导致孕妇流产率增高、畸胎发生率升高、婴儿先天性缺 陷，特别是大脑缺陷、生长受阻、智力低下、婴儿死亡等不良现象。
精品
患者（患者委托代理人、患者家属）签名：____________________________ 经治医师签名：_______________
本标准规定了有关育龄妇女和孕妇的 X 线检查的防护原则和措施 本标准适用于育龄妇女和孕妇实施 X 线检查的一切实践活动 2. 引用标准 GB 4792 放射卫生防护标准 GB 8279 医用诊断 X 线卫生防护标准 3. 总则
妊娠风险管理(4)
孕期保健关键超声检查总结
超声检查确定孕周，推算预产期（尤其月经不规则的孕妇）（孕6-8周， 或至少12周前）
NT测定（妊娠11~13 周+ 6 ），再次核对孕周及多胎确定绒毛膜性 胎儿系统超声筛查（妊娠20-24周），筛查严重畸形 胎儿超声检查（妊娠28-32周），复查畸形及评估胎儿生长 分娩前胎儿超声评估（评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位）
适宜孕周16-22周； 羊水细胞染色体核型分析，诊断胎儿遗传病及染
色体异常； 相对有创、风险较大； 产前诊断手段。
时间：20+周~24周
第五次产检
本次 重点
常规产检 胎儿彩超（系统超声筛查）
空 腹 ：否 超声检查：是，整个孕期最重要，最不能错过的彩超。 抽血检查：否 携带物品 ：身份证，产检病历。 预 约：看报告，下次产检时间4周后。
避免接触有毒有害物 质及密切接触宠物。
必要时，孕 期可接种破伤 风或流感疫苗。
慎用药物。
健康教育及指导
营养和生活 方式的指导（卫生、 性生活、运动锻炼 等）。补充叶酸至 孕3个月。
改变不良的生活习
惯及生活方式；避
免高强度工作、高噪 音环境和家庭暴力。 保持心理健康，解除精 神压力，预防孕期及产
后心理问题的发生。
时间：24+周~28周
第六次产检
本次 重点
常规产检 OGTT（葡萄糖耐量测试）
空 腹 ：是，并且产检前需要一周正常饮食。 超声检查：否，若排畸彩超异常可能需要复查胎儿心脏彩超等项目。 抽血检查：是，一共三次抽血，空腹、饮糖水后1小时及2小时。 携带物品 ：身份证，产检病历、饮水杯及小点心（抽血结束后食用） 预 约：下次产检时间4周后，32-34周胎儿彩超（排畸复查）
婴幼儿、妊娠期女性X线检查知情同意书
是否同意检查，同意不同意（在选项上划“√”）签字为证。
患者（患者委托代理人、患者家属）签名：关系：患者之
9.2严格控制对孕妇进行腹部X射线检查，以减少胚胎、胎儿的受照危害。孕妇分娩前，不应进行常规的胸部X射线检查。
9.3妇女妊娠早期，特别是在妊娠8周一15周时，非急需不应实施腹部尤其是骨盆部位的X射线检查。原则上不对孕妇进行X射线骨盆测量检查，如确实需要也应限制在妊娠末三个月内进行，并在医嘱单上记录申请此项检查的特殊理由，经有资格的放射科专家认同后方可实施。
乾县中医医院
患者姓名：性别：年龄：送检科室：送检医生：
检查项目
尊敬的患者及家属：
因患者病情需要，经医生综合判断需进行X线检查，现将X线检查风险告知如下：
一、X线是一种肉眼看不见的电磁波，对物体具有一定的穿透性。X射线影像诊断正是利用X射线的穿透、差别吸收、感光作用等性质取得人体内器官与组织的影像信息以诊断疾病的技术，包括X线拍片、X线透视、乳腺X线摄影、骨密X光检查、CT检查等。
四、由于目前对电离辐射远期效应及遗传效应认知有限，可能还存在远期损害及遗传影响。
五、相关法律法规要求：《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》GB 16348-2010
8.1对育龄妇女进行腹部或骨盆部位的X线检查时，应首先问明是否已经怀孕，了解月经情况。检查宜限制在月经来潮后的10天内进行。对月经过期的妇女，除确有证据表明没有怀孕的以外，均应当作孕妇看待。
8.3带节育器(简称带环)的妇女，在有出血、感染、腰痛等异常情况或怀疑节育器脱落时，应首先进行妇科、超声波检查。在上述检查不能确诊时，方可进行X射线检查并采用盆腔X射线平片检查。严格控制对带环妇女进行X射线透环检查的频率。禁止使用携带式小型X射线机应用于计划生育透环工作。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者姓名__________□女 出生日期_____年___月___日 病历号___________ 特殊检查（治疗）名称：妊娠期女性 X 线检查
鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗） 后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。
______________________________________ 日期________年_____月_____日
长葛市华健医院制订 21X29.7CM
妊娠期女性 X 线检查说明
一、有关本项检查的相关法规：
颁布单位：国家技术监督局 标准编号：GB 16349-1996 妇女和孕妇的 X 线检查放射卫生防护标准（节选） 1. 主题内容与适用
是否同意检查（治疗），签字为证。
患者（患者委托代理人、患者家属）签名 ____________________________________________ 身份证编号 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 关系：患者之____ 电话：___________________ 住址______________________________________
根据临床指征确实认为 X 线检查是合适的检查方法时方可申请 X 线检查， 并应尽量采用 X 线摄影代替 X 线透视检查。 4.2 对有生育计划的育龄妇女进行腹部或骨盆部位的 X 线检查时，应首先问明 是否已经怀孕，了解月经情况，严格使检查限制在月经来潮后的十天内进行， 对月经过期的妇女，除有证据表明没有怀孕的以外，均应当作孕妇看待。 4.3 孕妇妊娠早期，特别是在妊娠 8-15 周时，非急需不得实施腹部尤其是骨盆 部位的 X 线检查，原则上不对孕妇进行 X 线骨盆测量检查，如确实需要也 应限制在妊娠末三个月内进行，并在医嘱单上记录申请此项检查的特殊理 由，经有资格的放射科专家认同后方可实施。 4.4 孕妇分娩前，不应进行常规的胸部 X 线检查。
目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险 向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。
经治医师签名：_______________ 日期______年____月____日
患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并 在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑， 表示完全理解本检查（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果， 并配合医护人员共同完成检查（治疗）。
本标准规定了有关育龄妇女和孕妇的 X 线检查的防护原则和措施 本标准适用于育龄妇女和孕妇实施 X 线检查的一切实践活动 2. 引用标准 GB 4792 放射卫生防护标准 GB 8279 医用诊断 X 线卫生防护标准 3. 总则
为了保障育龄妇女、孕妇及其后代的健康和安全，必须使受检者的照射剂量 降低到合理的最低水平，避免不必要的照射。严格限制对育龄妇女进行 X 线普 查，如 X 线拍片、X 线透视、乳腺 X 线摄影、CT 等，降低集体受照剂量。严 格控制对孕妇进行腹部 X 线检查，以减少胚胎、胎儿的受照危害。 4. 临床医师及有关人员应遵守的原则 4.1 临床医师对就诊的育龄妇女、孕妇必须优先考虑选用非 X 线的检查方法，
二、 X 线检查，如 X 线拍片、X 线透视、乳腺 X 线摄影、骨密 X 光檢查、CT 及 DSA 介入治療等
三、辐射暴露对未出生的婴儿的健康可能造成的影响：
辐射相关的健康影响可能导致孕妇流产率增高、畸胎发生率升高、婴儿先天性缺 陷，特别是大脑缺陷、生长受阻、智力低下、婴儿死亡等不良现象。
患者（患者委托代理人、患者家属）签名：____________________________ 经治医师签名：_______________
长葛市华健医院制订 21X29.7CM