无痛分娩知情同意书
产科常用医疗知情同意书
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。
医生签名签名日期年月日
XX医院脐静脉穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
剖宫产手术潜在风险和对策：
医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
1）我了解孕妇有发生出血、流产可能。
2）我了解取材有造成胎儿肢体畸形的可能性。肢体缺损的发生率可高达1/3000，而背景发生率为6/10000。但孕9周以后行绒毛取材术风险很低，且并不比普通人群的风险更高。
3）我了解可能发生绒毛取材失败。
4）我了解受培养条件的影响，绒毛细胞体外培养有失败的可能。
5）绒毛细胞来源于胎盘，其染色体和可能出现局限性胎盘嵌合体，这种情况下需进一步行羊膜腔刺术、羊水细胞培养和染色体制备分析，甚至行脐静脉穿刺术和脐血细胞培养和染色体制备分析。
知情选择
我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受产前血生化筛查。
我承诺提供真实的资料。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我授权医师对检查所涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
产科知情同意书
产科知情同意书1. 产程中可能发生：(1)多因素致产时产后出血、休克、切除子宫可能，出血致席汉氏综合征。
(2)羊水栓塞、DIC、危及生命。
(3)难产需****助产或剖宫产可能。
(4)脐带（打结、扭转）、胎盘、母儿因素致死胎、死产、胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、颅内出血、吸入性肺炎、损伤、抢救无效死亡或转科(院)治疗及遗留后遗症等。
(5)产褥感染、晚期产后出血、切除子宫可能。
(6)胎盘残留、清宫、感染、(7)隐匿性心脑血管病变致心衰、脑出血可能。
2. 脐绕颈可发生：胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病；死产；滞产、产程延长、产妇衰竭。
3. 骨盆入口狭窄：梗阻性难产，子宫破裂可能。
胎儿窘迫、新生儿窒息可能。
试产失败，改行剖宫产可能。
4. 引产、催产可能发生：（1）药物过敏，过敏性休克。
（2）失败、改行其它方法。
（3）宫缩过频过强致胎儿窘迫、新生儿窒息；急产致产道损伤、子宫破裂、产时产后出血、羊水栓塞、DIC、死产、胎盘胎膜残留。
5. 妊高征可能发生：（1）药物中毒反应。
（2）胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎。
（3）子痫发作、脑出血、肝出血、破裂、妊高征心脏病、急性肾功能衰竭、DIC、Hellp综合征、凝血功能障碍性出血、失明、胎盘早剥等危及母婴生命。
6. 羊水异常可能发生：（1）羊水过多：产时产后出血、周围循环衰竭、胎盘早剥。
（2）羊水过少：胎儿窘迫、新生儿窒息、产程延长、滞产。
7. 胎盘、胎膜因素：（1）胎膜早破：致脐带脱垂、感染、早产、围产儿并发症及死亡率增加。
（2）前置胎盘：产时产后大出血、产褥感染、羊水栓塞、空气栓塞。
（3）胎盘早剥：产时产后大出血、急性肾功能衰竭、DIC、凝血功能障碍性出血、等危及母婴生命。
胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息、早产、围产儿并发症及死亡率增加。
（3）胎盘胎膜残留：出血、清宫、感染、继发不孕。
8. 胎位异常可发生：（1）臀位、横位：胎膜早破、产程延长、出血及感染、产伤及手术率增加；脐带脱垂、死胎、死产、早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿并发症及死亡率增加。
无痛分娩同意书
xxx医院分娩镇痛知情同意书姓名：年龄：岁床号：住院号：术前诊断：拟行镇痛方式：我院分娩镇痛采用目前国际上技术最成熟，应用最为广泛椎管内神经阻滞术镇痛。
《产科麻醉临床指南（2008年）》中明确指出椎管内神经阻滞术分娩镇痛对母婴安全，是一项安全有效的分娩镇痛措施。
但受医学科学技术条件限制，目前尚难以完全避免的相关意外和并发症。
现将分娩镇痛存在的（但不限于）风险及事项进行告知如下：一、施行分娩镇痛，是以维护产妇及胎儿的安全为最高原则。
故无轮在技术及用药方面，本院都经由合格专业的麻醉医师执行，以避免过量药物通过胎盘影响胎儿。
二、由有经验的麻醉医师施行分娩镇痛，对产妇及胎儿是相当安全的，大多数产妇也能有效止痛。
但有时还是可能发生一些副作用：如暂时性的发抖、低血压、呕吐以及较少见的头痛、背痛、感染、抽搐、药物特异过敏或其它偶发之病变等，我们会加以预防或作适当的处理，产妇不用过于担心。
三、行椎管内神经阻滞穿刺可能发生的并发症：硬膜外血肿，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。
四、待产妇在施行分娩镇痛后若要进食，应经医护人员同意后方可进食。
正常分娩过程中少数产妇由于头盆不正或胎心异常等其他原因，无法经阴道分娩需改剖宫产需要作紧急剖宫产时，空腹对产妇尤为重要。
此时经由已放置妥当的导管注入较高浓度的麻药，便可达成麻醉及手术或作术后止痛。
五、目前医保暂不给付分娩镇痛，您必需自费支付此项目，包括止痛用药、材料及技术费等，需依院方规定收费。
麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。
我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。
并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛。
产妇或家属签名签字地点签字日期年月日分医生陈述：我已经告知产妇及家属将要施行的镇痛麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。
分娩镇痛知情同意书
产妇姓名
年龄
床号
住院号
术前诊断
经过腰椎间隙穿刺至硬膜外腔或蛛网膜下腔，推入浓度很低，剂量很小的麻醉药和镇痛药来缓解分娩时的疼痛，然后再向硬膜外腔置入一根很细的导管，导管的一端连接电子镇痛泵，由产妇根据自己的疼痛程度，按压镇痛泵的控制按钮向硬膜外腔给药继续保持满意的镇痛效果直至分娩。是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛、较安全的药物性镇痛方法。
4.体位改变后可导致仰卧位低血压综合症，可以通过改变体位、输液或用升压药纠正。
5.少数产妇由于头盆不正，胎位异常产道异常可致产程延长，助产率增加。
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况有可能出现导致患者不同程度的人身损害的不良后果。
我理解并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛并签字为证。
麻醉医师签字：年月日
家属（或）产妇签字：年月日
一椎管内分娩镇痛的优点：
1.解除分娩疼痛可降低机体的应激反应，帮助产妇顺利完成产程。
2.产妇清醒，可参与产程的全过程。对运动神经阻滞少，不影响产妇下地行走。
3.可消除产痛导致的过度通气而致的机体酸碱紊乱。
4.可根据分娩进展的需要，灵活地满足会阴侧切，产钳和剖宫产手术的麻醉。
5.整个镇痛过程中均有专人监护，以确保母婴安全。
二麻醉穿刺操作和（或）分娩镇痛中可能发生的不良反应及意外并发症：
1.可能引起术后头痛、神经损伤，硬膜外血肿、脓肿及下肢感觉或运动障碍。麻醉穿刺点感染、腰背痛等。
2.镇痛治疗药物引起下肢无力麻木、头晕、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、排尿困难等，对麻醉药物过敏（或高敏）反应或局麻药毒性反应等。
选择分娩方式知情同意书
选择分娩方式知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：简要病史：术前诊断：建议分娩方案：拟行手术日期：年月日拒绝手术可能发生的后果：患者自身存在高危因素：术中可能使用的高值医用耗材：口自费口部分自费口超过千元（详见使用自费或部分自费项目知情同意书）1.拟实施的医疗方案：方案一：阴道分娩阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：__________________。
措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道上前列腺素（如普贝生等）促宫颈成熟分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。
分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
阴道分娩潜在风险和对策：医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；3）各种因素(包括催产素点滴、普贝生引产)引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳洛酮拮抗。
5）产时及产后有可能发生大出血（子宫收缩乏力、胎盘植入或粘连等）、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫，可能危及生命；6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。
无痛分娩同意书
无痛分娩麻醉知情同意书姓名年龄床号住院号诊断分娩方式镇痛方法镇痛给予时间一、分娩镇痛优点：1．减轻分娩疼痛从而减轻机体应激反应，帮助产妇顺利完成产程。
2．对运动神经阻滞少，不影响产妇下地活动。
3．消除产痛引起的过度通气而导致的机体酸碱平衡紊乱。
4．可根据产程进展的需要，灵活提供产程需要的产钳助产及剖宫产手术。
5．整个镇痛过程中专人监护，确保母婴安全。
二、分娩镇痛中可能发生的不良反应：1．对麻醉药物过敏（或高敏）反应或局麻药毒性反应，可能引起休克、呼吸心跳骤停、严重脏器功能损害，甚至危及产妇及胎儿生命。
2．体位变化后可导致仰卧综合症，可通过改变体位或应用升压药物等纠正。
3．呼吸困难：可通过调整体位，吸氧或辅助呼吸来缓解。
4．引起下肢无力麻木，恶心呕吐，皮肤瘙痒等。
三、穿刺可能引起的并发症：1．穿刺可能引起神经、脊髓等组织结构损伤，可出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、腰痛、头痛、肢体伤残甚至呼吸心跳停止等。
2．穿刺引起局部血管损伤，引起局部血肿、组织出血并可能出现血肿压迫神经或脊髓引起相应的神经或脊髓损伤。
四、对产程的影响：少数病人由于头盆不正，胎位异常或麻药蓄积可导致产程延长，助产率增加。
五、医保记账受限的患者某些药品需自费或部分自费。
麻醉医师签字：时间：上述情况已明知，同意麻醉并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛：患者本人签字：或代理人签字：与患者关系年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
产科分娩前患者知情同意书
产科分娩前患者知情同意书姓名：年龄：住院号：入院日期：诊断：拟定分娩方式：阴道分娩（试产）择期剖宫产急诊剖宫产医院告知：㈠患者分娩前已存在的病理情况：㈡待产中、分娩（手术）中或分娩（手术）后可能出现的并发症：1、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血（DIC），药物过敏（包括局麻药），药物可致多脏器损伤。
2、产后出血，严重时可引起全身多器官衰竭，如心、脑、肾等，致席汉氏综合征，必要时需行子宫切除，或介入栓塞血管止血治疗。
3、点滴催产素引产，致羊水栓塞、子宫破裂、胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫内。
4、胎儿宫内缺氧，致胎儿宫内窘迫或死胎，死产，新生儿死亡；新生儿窒息,可能导致一系列后果：脑瘫、痴呆、颠痫等。
5、剖宫产术后致瘢痕子宫，再次妊娠子宫破裂危险性增加，今后人工流产瘢痕穿孔的危险性增加，剖宫产术也可致子宫内膜异位症。
6、剖宫产术可导致肠梗阻、肠粘连，重者需再次手术治疗。
7、剖宫产致晚期产后出血或产后卧床过久，易发生血栓脱落致下肢血栓性静脉炎，或肺栓塞。
8、瘢痕子宫再次手术、中期妊娠引产、毁胎、穿颅术致子宫穿孔、周围脏器损伤。
9、阴道分娩、阴道助产术（产钳/负压吸引）、臀助产/牵引，可致产妇软产道损伤、新生儿面神经损伤、颅内出血、骨折、后出头困难、臂丛神经损伤等产伤情况，也可导致新生儿窒息、死亡，远期并发症：痴呆、恼瘫、癫痫等情况。
子宫切口，腹壁切口，会阴侧切伤口感染、血肿、子宫内膜异位症、切口愈合不良，致住院时间及相应费用增加。
10、胎盘粘连或植入子宫肌层，子宫胎盘卒中，引起产后出血，胎盘残留，需行子宫切除或刮宫术。
子宫复旧不良致大出血经保守治疗无效者需行子宫切除术。
11、新生儿出生后，可能有产前未能发现的畸形存在，也可能为早产儿.过期儿。
12、早产，足月产新生儿并发肺透明膜综合征（RDS），颅内出血，肺炎，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿肺发育不良、新生儿肺出血、新生儿湿肺等。
13、若急诊剖宫产，因术前病人自身条件准备不充分，使手术和麻醉的风险性更增加。
孕妇授权书决定生产方式
尊敬的医护人员：我，[孕妇姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现因怀孕已进入分娩阶段，特此授权以下人员协助我决定生产方式，并在我无法表达意愿时，按照以下授权内容执行。
一、授权人信息1. 授权人姓名：[授权人姓名]2. 授权人身份证号码：[授权人身份证号码]3. 授权人联系电话：[联系电话]二、授权内容1. 授权人有权在我无法表达意愿时，代表我做出以下决定：（1）选择自然分娩或剖宫产：根据我的身体状况、胎儿状况以及医疗条件，授权人有权决定采用自然分娩或剖宫产方式。
（2）选择无痛分娩：如条件允许，授权人有权决定是否采用无痛分娩方式。
（3）选择分娩地点：根据医疗条件和个人意愿，授权人有权决定在我所在地的医院或指定医院进行分娩。
（4）选择产后护理方式：授权人有权决定产后护理方式，如月子中心、家庭护理等。
2. 授权人应在我无法表达意愿时，优先考虑以下原则：（1）保障母婴安全：在确保母婴安全的前提下，授权人应尊重我的意愿，选择最合适的分娩方式。
（2）尊重医疗伦理：授权人在做出决定时，应遵循医疗伦理原则，尊重患者的知情权和选择权。
（3）关注个人意愿：在保障母婴安全的前提下，授权人应尽量尊重我的个人意愿。
三、授权期限本授权书自签署之日起生效，至分娩结束止。
四、授权撤销在授权期限内，我或授权人有权随时撤销本授权书。
撤销后，授权人不再具有代表我做出决定的权力。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，孕妇和授权人各执一份。
2. 本授权书自签署之日起生效，如有未尽事宜，可另行协商补充。
孕妇签名：________________日期：____年__月__日授权人签名：________________日期：____年__月__日注：本授权书仅供参考，具体授权内容以实际执行为准。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
靖江市人民医院分娩镇痛知情同意书
病人姓名年龄床号住院号
术前诊断
麻醉选择:椎管内麻醉□静脉麻醉□
由于分娩镇痛需要施行麻醉,但任何麻醉均有风险,在切实做好麻醉前准备,除按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范措施外,仍有可能发生下列麻醉意外及并发症: 1产妇因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应,导致
休克,心跳呼吸骤停、严重多脏器功能损害。
2返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、缺氧、气道梗阻导致窒息。
3.因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病,如哮喘、心脑血管意外。
4.严重输血、输液反应。
5.椎管内麻醉后发生腰痛、头痛、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪、导
管折断在体内,全脊麻意外;脑脊液漏和头痛、腰背痛;体位性低血压;麻醉阻滞平面过高。
6.拟行镇痛方法失败,为保证母子安全,则放弃分娩镇痛术。
7.如果中途改行剖宫产术,不需要另打麻醉。
8.无痛分娩并非完全不痛。
9.如需全麻和抢救气管插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、喉、气管
损伤、喉水肿、苏醒困难。
10.有关麻醉止痛药的副作用,如阿片类药物引起的皮肤瘙痒。
11.宫缩减弱
12.其他难以预料的并发症与意外。
椎管阻滞分娩镇痛不影响剖宫产率,不增加器械助产率和新生儿窒息率,分娩过程中发生的剖腹产原因多以产妇及胎儿的因素为主,期间发生的新生儿窒息原因也多与分娩方式及产科病理因素有关。
我科麻醉医师将以良好的医德医术为产妇施行麻醉,力争麻醉风险降到最低限度。
上述情况医师已讲明,并对患方提出的问题作了详细的解答。
经慎重考虑,在此,我代表产妇及家属对麻醉可能出现的风险表示充分理解,并全权负责签字同意施行麻醉。
患方签字:与产妇关系:麻醉医师签字:
20 年月日。