入院记录(青光眼)
入院记录模板范文
入院记录模板范文[医院名称][日期]入院记录姓名：____________性别：____________年龄：____________住院号：____________科室：____________主诉：____________入院诊断：1.主要诊断：____________2.次要诊断：____________现病史：（诊断与治疗断面）____________既往史：1.既往常见病史：（如高血压、糖尿病等）____________2.手术病史：____________3.外伤病史：____________4.输血史：____________家族史：（特别是一些遗传性疾病、心脑血管病、癌症、传染病等）____________体格检查：1.意识：____________2.体温：____________3.血压：____________4.心率：____________5.呼吸：____________6.头颅：____________7.眼部：____________8.口腔：____________9.耳鼻喉：____________10.颈部：____________11.胸部：____________12.腹部：____________13.四肢：____________14.皮肤黏膜：____________15.神经系统：____________16.其他：____________辅助检查：1.实验室检查：（血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析、免疫学检查等）____________2.影像学检查：（X光、CT、MRI、超声心动图等）____________3.病理学检查：____________4.其他特殊检查：____________诊断讨论与决策：详细描述患者的病情分析及经过，回顾患者历次就诊记录，针对患者出现的问题与疑点进行探讨，并制定相应的诊疗计划。
入院诊断：____________治疗计划：1.药物治疗：（药名、剂量、途径、频次等）____________2.手术治疗：（手术名称、手术日期、手术指征等）____________3.护理措施：____________4.其他治疗及监测措施：____________病情观察与处理：详细记录患者入院后的病情变化及处理情况。
眼科医院青光眼实训报告
一、引言青光眼是一种常见的致盲性眼病，其特点是眼内压间断或持续升高，对眼球各部分组织和视功能造成损害。
为了提高对青光眼的诊疗水平，我们一行学生在指导老师的带领下，前往某知名眼科医院进行了青光眼专业的实训。
以下是实训报告的详细内容。
二、实训内容1. 理论学习在实训初期，我们通过查阅资料、参加讲座等方式，对青光眼的病因、病理、临床表现、诊断和治疗方法进行了系统的学习。
重点学习了原发性青光眼、继发性青光眼、先天性青光眼、新生血管性青光眼等不同类型青光眼的特点和治疗方法。
2. 临床观摩在青光眼科，我们观摩了多位专家对青光眼患者的诊疗过程。
专家们详细询问病史、进行眼部检查，并根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
我们学习到了如何正确测量眼压、检查视野、眼底等，以及如何判断患者的病情和选择合适的治疗方案。
3. 实际操作在指导老师的指导下，我们参与了青光眼患者的检查和治疗。
具体包括：- 眼压测量：学习如何使用眼压计测量眼压，了解眼压的正常范围和青光眼患者的眼压特点。
- 视野检查：学习如何使用视野检查仪进行视野检查，了解视野缺损的类型和程度。
- 眼底检查：学习如何使用眼底镜检查眼底，了解眼底病变的特点和与青光眼的关系。
- 药物治疗：学习如何根据患者的病情选择合适的药物治疗方案，并掌握药物的用法用量。
- 手术治疗：观摩和参与青光眼手术治疗，学习手术适应症、禁忌症、手术方法及术后护理。
4. 病例分析在实训过程中，我们收集并分析了多例青光眼患者的病例，包括病史、检查结果、诊断和治疗方案等。
通过病例分析，我们进一步巩固了所学知识，提高了临床思维能力。
三、实训收获1. 专业知识方面：通过实训，我们对青光眼的病因、病理、临床表现、诊断和治疗方法有了更加深入的了解，为今后的临床工作打下了坚实的基础。
2. 临床技能方面：通过观摩和实际操作，我们掌握了青光眼患者的检查、诊断和治疗技能，提高了临床操作水平。
3. 团队合作方面：在实训过程中，我们学会了与医生、护士、患者等不同人员沟通协作，提高了团队协作能力。
眼科住院病历范文30份
眼科住院病历范文30份# 眼科住院病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如教师、工人等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]主诉：双眼视力下降[X]月。
现病史：患者[X]月前无明显诱因下开始出现双眼视力下降，看东西就像隔了一层雾似的。
开始的时候以为是没休息好，就没太在意。
可是呢，这视力越来越差，看个电视都费劲，得凑到跟前儿去。
也没有眼痛、眼红这些症状。
患者自行使用了一些眼药水（具体名称不详），滴了好几天，一点用都没有，这才着急忙慌地来咱们医院了。
这期间没有头部外伤史，也没有吃什么特别的药影响视力。
日常生活也受到了很大影响，出门都得小心翼翼的，生怕撞到东西。
既往史：患者平素身体还算可以，就是有点小毛病。
有高血压病史[X]年了，一直在吃降压药（[具体降压药名称]），血压控制得马马虎虎，就像个调皮的孩子，有时候听话，有时候又不太听话。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
没有做过眼部手术，不过小时候得过一次麻疹，那时候眼睛也有点不舒服，不过很快就好了，就像一场小风波过去了。
没有药物过敏史，也没有食物过敏史，啥都能吃，不挑食，就是这眼睛的问题让人头疼。
个人史：患者出生并生长于本地，就像一棵扎根在这片土地的老树一样。
不抽烟，因为闻不了烟味儿，说那烟味就像毒气一样。
偶尔会喝点小酒，但是不多，就一杯两杯的，解解馋。
平时的工作环境也没有什么特别的，不存在接触有毒有害物质的情况。
生活作息比较规律，早睡早起，像个老派的养生家，但是不知道为啥眼睛就出问题了呢。
家族史：家族里没有遗传性眼病的病史，父母都健在，眼睛也还不错，没有青光眼、白内障之类的毛病。
家里其他人身体也都挺好，没有什么特殊的家族疾病。
就患者自己这么倒霉，眼睛出状况了，感觉像个被挑中的“倒霉蛋儿”。
体格检查：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X] / [X] mmHg。
眼科病历书写
眼科病历书写眼科病历书写是医生在诊疗过程中必不可少的一部分，正确的书写能够帮助医生更好地记录患者的病情和治疗方案，同时也有利于医生之间的交流和协作。
下面就眼科病历书写进行详细介绍。
一、基本格式眼科病历应包括以下内容：主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查和诊断等。
书写时应注意以下几点：1.使用规范化的术语和缩略语，如：OD（右眼）、OS（左眼）、OU （双眼）等。
2.每个项目之间应有明显分隔线，以便阅读。
3.每次就诊都要记录日期和时间。
4.书写应清晰、整洁，避免涂改或使用涂改液。
二、各项内容详解1.主诉：患者主要反映的不适感或问题，如视力模糊、眼睛干涩等。
2.现病史：包括患者当前所感觉到的所有视觉问题及其发作频率、持续时间等详细描述。
3.既往史：包括眼部手术史、眼外伤史、眼部疾病史等。
4.家族史：包括患者家庭成员是否有视觉问题的历史。
5.个人史：包括患者是否有吸烟、饮酒等不良习惯，以及是否患有其他疾病等。
6.体格检查：包括视力、眼压、角膜曲率等检查项目，应详细记录检查结果和使用的仪器型号。
7.诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史及体格检查结果，进行初步诊断，并列出可能存在的其他问题。
三、书写注意事项1.书写应规范化，避免使用口语化或俚语化表达方式。
2.避免使用缩写和缩略语过多，以免产生歧义或误解。
3.书写内容应简明扼要，但不能遗漏重要信息。
4.书写时应注意保护患者隐私，不得泄露个人信息。
5.书写时应遵循医学伦理规范和法律法规要求，如实记录医疗行为和治疗效果等信息。
总之，在进行眼科病历书写时，医生应严格按照规范化的格式和要求进行，以确保书写内容的准确性、完整性和规范性。
同时，医生还应注意保护患者隐私，遵循医学伦理规范和法律法规要求。
入院记录书写范文（精简篇）
入院记录书写范文入院记录书写范文（一）入院记录一般由住院医师书写。
一般项目内容及次序与入院病历相同，但要求内容精炼、重点突出。
（二）病史、体检中与本病无关的阴胜资料可简化，不写系统回顾，但对诊断、鉴别诊断有关的阳胜及阴胜资料必须记录。
（三）体格检查中不列小标题，如头部、腹部等。
神经系统检查，除属神经系统疾病外，可简写膝反射、巴彬斯基征。
专科清况同入院记录。
（四）可免写小结。
（五）入院记录由住院医师书写并签名，主治医师审阅修改后签名于住院医师姓名的左上侧；主治医师书写的入院记录不需上级医师审签，但应注明主治医师xx（六）最后诊断由主治医师以上人员审签。
（七）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录，内容包括患者姓名、胜别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成。
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过久死亡原因、死亡诊断、医师签名等24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成注关于修正诊断和补充诊断修正诊断，指对原有诊断的修正，如原诊断分肝恶胜肿瘤经进步检查或手术后修正诊断为肝血管瘤补充诊断，指在住院过程中发生或发现的疾病。
修正诊断和补充诊断须有上级医师签名，并注明日期。
（九）入院记录的格式姓名性别年龄民族婚否山生地单位军兵种及职务入院时间采史时间记录时间供史者（可靠程度）地址主诉、现病史和入院病历相同。
过去史、个人史、家族史书写格式同入院病历，但内容需精炼，与本病无关的材料可省略。
体格检查另行届中书写，内容按顺序记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性材料。
重要的检验及其他检查结果。
最后诊断：初步诊断：确诊日期签名上级医师签名。
细菌结膜炎住院病历模板
细菌结膜炎住院病历模板
患者信息：
姓名：__________________
性别：__________________
年龄：__________________
联系方式：__________________
入院记录：
入院时间：XXXX年XX月XX日，上午10点
入院诊断：细菌性结膜炎
入院状况：患者眼部红肿、疼痛、流泪、畏光，且有黏性分泌物实验室检查：
1. 血常规检查：白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加
2. 尿常规检查：未见异常
3. 眼科检查：结膜充血、水肿，角膜清亮，未见溃疡
治疗过程：
1. 给予抗生素眼药水（如妥布霉素滴眼液）频繁滴眼，每次1-2滴，每2小时一次，晚上睡觉前涂抗生素眼膏（如红霉素眼膏）
2. 给予消炎药物（如头孢克肟）口服，每日两次，每次一片
3. 眼部护理：保持眼部清洁，避免用手揉眼睛，避免过度用眼
4. 密切观察病情变化，如症状持续加重，考虑住院治疗
出院记录：
出院时间：XXXX年XX月XX日，上午10点
出院诊断：细菌性结膜炎
出院状况：患者眼部红肿消退，疼痛缓解，流泪停止，畏光症状减轻，且分泌物减少
注意事项：
1. 继续使用抗生素眼药水，每日三次，每次1-2滴，持续使用一周
2. 避免用手揉眼睛，保持眼部清洁
3. 避免过度用眼，多休息，多吃富含维生素的食物
4. 如症状未完全消失或再次出现，请及时就医。
(完整word版)眼科住院病历模板
主诉：双眼视物模糊2年。
现病史：
既往史：同大病历
个人史：同大病历
婚育史：同大病历
月经史：同大病历
家族史：同大病历
体格检查
T P R BP
发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼详见专科检查。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。
实验室及辅助仪器检查暂缺。
专科检查
初步诊断:
住院医师: 主治医师:。
眼内炎住院病历入院记录
姓名：床号：住院号：姓名：性别：年龄：床号：民族：汉已婚籍贯：职业：退休家庭住址入院日期2013-12-25 15：30 记录日期 2013-12-25 16:00 病史叙述者本人可靠程度佳主诉双眼视物模糊1年余。
现病史患者1年前起无明显诱因下出现双眼视力逐渐下降，无眼胀、眼痛、畏光、流泪等其他任何不适，无暗影遮挡、闪光感等症状，曾在外院就诊，当时检查、双眼视力：0.4，诊为“白内障”，局部用药治疗，无效果，近1年来，自觉视力下降明显，右眼视力为手动，左眼视力为0.02；为明确诊治，来我院就诊，门诊以“双眼老年性白内障”收住院，拟行手术治疗。
门诊检查左眼前房渗出及积脓，诊断为术后眼内感染收治入院。
自患病以来，患者精神可，饮食、睡眠正常，体重无明显改变，二便正常；既往史左眼白内障术后1周；否认肝炎、肺结核等传染病史、否认地方病史、职业病史。
近期无预防接种史。
否认外伤史。
否认中毒史、无输血史。
否认药物、食物过敏史。
否认咳嗽、咳痰、咯血史。
高血压病史20余年，口服硝苯地平片，血压控制可。
糖尿病病史20年。
无心前区疼痛史。
否认慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
否认皮肤、粘膜瘀点、瘀斑、紫癜史。
否认昏迷、偏瘫、性格改变史。
否认关节肿痛、运动障碍史。
个人史生长于原籍。
无疫区、疫水接触史。
无毒物、放射性物质接触史。
卫生和生活习惯良好，无抽烟、喝酒史。
婚育史已婚已育，爱人健在，子女体健。
家族史无家族性遗传病及相关病史。
体格检查体温： 36.6°C 脉搏： 79 次/分呼吸：19次/分血压： 120/68mmHg发育正常，营养中等，神志清楚。
步入病房，查体合作，自主体位，表情自然。
全身皮肤无黄染、无出血点及瘀斑、无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形，毛发生长正常。
眼科检查见专科。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。
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姓名：xxx 工作单位：无
性别：女住址：xxx
年龄：74岁入院时间：2017-09-05 17:10
职业：无记录时间：2017-09-06 10:00
籍贯：贵州病史陈述者：患者本人及家属
民族：苗族可靠程度：可靠
婚姻：已婚电话：
主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。
现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。
起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。
既往史：患者对“青霉素”药物过敏；否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；否认“外伤史、手术、输血”史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详；各系统回顾无重大疾病史。
个人史：出生于贵州并久居此地。
否认疫区生活史及疫水接触史、毒物接触史。
否认吸烟、嗜酒、药物成瘾等其他嗜好。
无特殊不良生活习惯，否认冶游史。
婚育史：23岁结婚，育3子2女，爱人及子女均体健。
月经史：20岁5—7天47岁，月经规律，量中，无痛经史。
28—30天
家族史：父母亲已故，否认家族中“青光眼”病史，否认家族相关疾病史及家族遗传病史。
以上病情陈述属实，病史陈述者签名：
年月日时
体格检查
T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结未扪及明显肿大。
头颅未见畸形，口唇未见紫绀。
颈软，气管居中，双侧甲状腺未扪及明显肿大，颈静脉未见怒张。
双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
心界不大，未见心前区搏动，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，未扪及明显肝脾及包块，肾区无扣痛，Murph’s征（—），肠鸣音4次/分。
脊柱四肢无畸形、活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
生殖器未查。
眼科检查
眼别右左
视力0.12 0.02
色觉能辨红绿色觉能辨红绿色觉
光定位
眼位眼球眼眶眼睑居中
运动正常
未扪及包块
下睑中部可见一褐色新生物隆起，大小约
3mm×3mm，无内外翻、倒睫
居中
运动正常
未扪及包块
无内外翻、倒睫
泪器无畸形、无溢脓及分泌物无畸形、无溢脓及分泌物
结膜无充血无充血
巩膜无明显黄染、结节无明显黄染、结节
角膜稍水肿、Kp（―）稍水肿、Kp（―）
前房中央前房中深，周边前房约1/2CT、Tyn（―）中央前房中深，周边前房约1/2CT、Tyn（―）虹膜纹理清晰纹理清晰
瞳孔圆、直径约6mm、对光反射灵敏圆、直径约5mm、对光反射灵敏晶状体混浊、核Ⅱ级混浊、核Ⅱ级
玻璃体混浊（+）混浊（+）
眼底视盘边界清晰，色苍白，C/D≈0.9，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见视盘边界欠清晰，色苍白，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见
眼压31mmHg46mmHg
其他暂缺。
病史小结
1、患者王少英，女，74岁。
2、主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。
3、现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。
起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。
4、既往史：患者对“青霉素”药物过敏；余既往史无特殊。
5、眼科查体：VOD：0.12；VOS：0.02；右眼下睑中部可见一褐色新生物隆起，大小约3mm×3mm，结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约6mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核Ⅱ级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界清晰，色苍白，C/D≈0.9，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；左眼结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约5mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核Ⅱ级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界欠清晰，色苍白，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；眼压：右眼31mmHg，左眼46mmHg。
6、辅助检查：常规心电图：窦性心律，怀疑轻度的ST-T异常，逆时钟转位。
初步诊断：1、双眼青光眼（性质待定？）2、双眼年龄相关性白内障3、右眼下睑新生物。
最后诊断：
病历审阅者：病史记录者：
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