腹腔镜脾切除治疗肝硬化门脉高压脾肿大脾功能亢进

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腹腔镜脾切除治疗肝硬化门脉高压脾肿大脾功能亢进

扎。脾脏长径＞２ｅ时，腹腔内手术空间较小，露欠０ｍ因显
除的脾脏装入塑料袋经脐部穿刺孔扩大至３４ｍ后将脾ｃ
脏剪为小块取出。脾窝放置引流管肋缘下穿刺孔引出。
用于脾脏正常大小的患者如血液病的脾脏切除术。肝硬化
疗血液病。作者对本院２０００年６月至２０年２月开展的１０７８例肝硬化门脉高压症合并脾功能亢进轻中度脾肿大患者施行Ｌ，ｓ效果满意，报告如下。
１资料与方法
Ｌ。既往有脾动脉栓塞史者不适合行Ｌ。Ａｏｌ等Ｉ认为ｓＳｓｇｕ６Ｊ手术早期结扎脾动脉，是安全有效和可行的，它可以减少术中出血，有利于脾脏的解剖而不增加手术时间。本组有８例手术早期作脾动脉预结扎，可以使脾脏缩小，出血减少，更利于脾周围的解剖游离，但部分患者脾动脉较难游离结
入一１ｒ２ｍ套管，ａ为主操作孔，剑突下、突与脐连线中部离剑
中线约３ｃ处右侧分别置入１、ｍ —５ｍ０５ｍ穿刺器。气腹压力
１ｍＨ。先切断胃结肠韧带，４ｍｇ探查胰尾上缘脾动脉，若游离
用粗线结扎脾动脉。手术由脾下极开始，超声刀离断脾用
结肠韧带，胃韧带，肾韧带，＞２３ｍ直径的血管，脾脾遇ｍ
切断前用钛夹夹闭切断，好用顶端带锁扣的高分子聚合最

腹腔镜和开腹脾切除术治疗脾功能亢进症的临床对比研究

ｓｕｒｇｅｒｙｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ．ＴｈｅＬＳｇｒｏｕｐｈａｄｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙｌｏｎｇｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅａｎｄｓｈｏｔｒｅｒｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｏｓｅｏｆ
・
临床研究・
腹腔镜和开腹脾切除术治疗脾功能亢进症的临床对比研究
姜仁鸦詹银楚姚宏宇汪正飞方剑姜继华
【摘要】目的比较腹腔镜与开腹手术治疗脾功能亢进症合并脾肿大的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ临床疗效。方法比较分析腹腔镜脾切
（ｇｒｏｕｐＬＳ）ａｎｄ１５ｃａｓｅｓｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｏｐｅｎｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ（ｇｒｏｕｐＯＳ）．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｏｆＬＳｇｒｏｕｐａｌｌｒｅｃｅｉｖｅｄ
Ｙｉｎｃｈｕ，ＹＡＯＨｏｎｇｙｕ，ｅｔａ１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，Ｐｅｏｐｌｅ ’ ＳＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＱｕｚｈｏｕ，Ｑｕｚｈｏｕ３２４０００，Ｃｈｉｎａ

腹腔镜脾切除治疗肝硬化脾功能亢进(附6例报告)

ｗｓ２０ｍｎｔｓａｇ１－１ｎｔｓ．ｅｎｉｔｏｅａｖｌｏｓｇｗｓ３０ｍ（ａｇ５－ａ５ｉｕｅｒｎｅ２０３０ｍｉｕｅ）Ｍａｎｒｐｒｔｅｂｏｄｌｉａ５ｌｒｎｅ２０ａｉｏｎ
６０ｍ）ａｄｔｅｍｅｎｐｓｐｒｔｅｈｓｉｌａｉｎｗｓ７５ｄｙ．Ｎｐｒｔｅｃｍｌａｏｓｗｒ５１．ｎａｏｔｅａｖｏｐｔｉｔａ．ａｓｈｏｉａｚｏｏｏｅａｉｏｐｉｔｎｅｅｖｃｉ
【ｂｔｃ】ＯｊｃｖＴｖｓｇｔｔｈｉｌａｉｕｔｎｆａａｓｐｐｎｃｍＬ）Ａｓａｔｒｂｅｔｅｏｉｅｔａｃｎａｍｎｌｉｐｒｃｉｓｌｅｔｙ（Ｓｉｎｉｅｅｃｐａｏｏｌｏｏｃｅｏ
Ｄｐｒｅｔｏｅｅａｕｇｒ，ＴｅＦｒｔＰｏｌ＇ＨｏｉｌｏｈｎｅＤｉｒｔｏｈｎｅａｔｎｆＧｎｒＳｒｅｍｌｙｈｉｅｐｅｓｔｆＳｕｄｓｉ，Ｆｓａ，ｓｓｐａｔｃ
ＣｕａｇｏｇＰｒｖｎｅ２８０ｎｄｎｏｉｃ５３０
ｆｒｔｅｔｎｆｗｉｈｈｐｒｐｅｉｍ．Ｍｅｈｓ６ｃｓｓｏａａｏｃｐｃｓｌｎｃｏｒｅｆｒｄｂｏｒａｍｅｔｏｔｙｅｓｌｎｓｔｏｄａｅｆｌｐｒｓｏｉｐｅｅｔｍｙｗｅｅｐｒｏｍｅｙｄＶｓｕａｉａｉｎｏｅｏｄｒｐｌｎｃｐｄｃｅｆｒｐｔｅｔｔｉｒｏｉｓｏｉｔｄｗｔｈｈｐｅｌｎｓｅａｃｌｒｚｔｏｆｓｃｎａｙｓｅｉｅｉｌａｉｎｓｗｉｈｃｒｈｓｓａｓｃａｅｉｙ￣ｐｅｉｍ．ｏＲｅｕｔＴｈａａｏｃｐｃｓｌｎｃｏｓｓｃｅｓｕｌｒｏｅｎａｌｃｓｓＭｅｎｏｅａｉｅｔｍｅｓｌｓｅｌｐｒｓｏｉｐｅｅｔｍｙｗａｕｃｓｆｌｐｅｆｒｄｉｌａｅ．ｙｍａｐｒｔｖｉ

手助腹腔镜脾切除门奇静脉断流术治疗肝硬化并门静脉高压的疗效

结肠离断，胃推向右侧后离断胃短血管，分离脾肾韧
带，施术者握持脾蒂，从主操作孔置入直线切割缝合器，同时根据脾蒂情况选择缝合器，夹闭脾蒂血管并在击发后离断脾蒂。有研究实施腹腔镜二级脾蒂离断法切除脾脏，切断脾膈韧带后，从手助切口取出脾脏，
腹。腹腔镜组行手助腹腔镜脾切除门奇静脉断流术治
肝硬化并门静脉高压住院患者１０５例，经临床症状、体
疗，患者取头高足低右斜卧位，施术者在患者右侧，手
助切口在上腹部正中剑突和脐之间，长度约７ｃｍ，置人手动装置，左手深入腹腔探查，然后在脐下缘做切
手术时间、术中出血量、术后发热时间和术后肛门排气时间明显优于开腹组（Ｐ＜０．０５）；开腹组切口感染７例
（１３．４６％），明显高于腹腔镜组的０例（Ｐ＜０．０５）；开腹组切口再出血８例（１５．３８％），明显高于腹腔镜组的０例（Ｐ＜０．０５）。结论手助腹腔镜脾切除门奇静脉断流术治疗肝硬化并门静脉高压患者效果确切，能够缩短手术时间和降低术中出血量，术后发热时间和术后肛门排气时间短，且术后切口感染和再出血发生率低，在促进患者早期
正凝血功能和营养支持等治疗Ｊ，尽可能将肝功ＣｈｉｌｄＢ级和Ｃ级纠正为ＣｈｉｌｄＡ级，消除腹水状态，手术当Ｅｔ预防性使用抗生素，术后根据病情需要调整抗生素方案，若术前实验室检查血小板计数＜２０×１０／Ｌ或

腹腔镜治疗肝硬化门脉高压症临床应用论文

腹腔镜治疗肝硬化门脉高压症的临床应用【摘要】目的：探讨全腹腔镜下脾切除及门奇断流术的安全性,可行性、有效性。

方法：回顾性分析我院2006年9月至2010年8月对32例肝硬化合并门脉高压患者在全腹腔镜下脾切除及门奇断流术(包含结合开腹附加限制环的门腔分流手术22例)患者的临床资料。

结果：32例患者中2例中转开腹，30例完成腹腔镜手术，其中8例行全腹腔镜下脾切除及门奇断流术，手术时间115～210min，平均手术时间144±28min，出血量50～250ml；另22例断流术后测得自由门静脉压力>40～50cmh2o，故用开腹行附加限制环的门腔分流术，全阶段手术时间190～260min，平均232±35min,出血量150～400ml。

全腹腔镜单纯脾切除+断流术患者术后第1天下床活动，结合开腹行附加限制环的门腔分流术术后第2天下床活动，5例术后发生腹水和左侧胸腔积液，保守治疗后痊愈，1例术后第9天出现胃漏，经再次手术治愈。

术后住院时间9～56d，平均14.5d。

结论：全腹腔镜下治疗肝硬化门脉高压症是安全、可行的，与传统开腹比较，其优势尚需进一步研究。

【关键词】腹腔镜,门脉高压,断流术,分流术,脾切除术treatment under total laparoscopic surgery on portal hypertenion in cirrhosisgong guang ,zhao shao-yong,wang chang-song,zhouwen-hao,huang bin【abstract】objective:to explore thesecurity,validity,feasibility of total laparoscopic surgery to treat portal hypertension in cirrhosis.methods:during 2006.9 to 2010.8,32 liver cirrhosis with portal hypertension cases had undergone laparoscopic splenectomy and combined pericardial devascularization,which including 8 cases had undergone limited portacaval shunt. all data were analyzed retrospectively. results: of all the 32 cases, 30 cases were succeed,2 cases turned to open sugery. 22 cases were total laparoscopic splenectomy and combined pericardial devascularization only,which operation time115min-210min(144±28), hemorrhage quantity 50- 250ml . after pericardial devascularization,8 cases among 30 cases, fpp>3.92～4.4 kpa,then plus limited portacaval shunt via open surgery, which operation time 190min-260min(232±35), hemorrhage quantity 150- 400ml . 5 of all cases had ascites or /and thorax fluid,one case’s stomach leaked,which had been healed by conservative way or operative way.the mean hospital stay was 14.5 day.conclusions:the choice to treat portal hypertension under total laparoscope,issafe,valid,feasible.key words:laparoscopic surgery, pericardial devascularization, portacaval shunt, splenectomy,portalhypertension in cirrhosis【中图分类号】 r657．34【文献标识码】a【文章编号】1004-5511（2012）06-0343-02 肝硬化门静脉高压症（portal hypertension,pht）是我国的常见病、多发病，病死率较高。

OSED与LSED治疗肝硬化门静脉高压症的疗效分析

㊀㊀作者单位:430060㊀武汉大学人民医院肝胆外科通讯作者:丁佑铭,主任医师,教授,硕士生导师,电子信箱:din-gym62@OSED 与LSED 治疗肝硬化门静脉高压症的疗效分析熊㊀豪㊀汪㊀斌㊀丁佑铭摘㊀要㊀目的㊀对比开腹脾切除联合贲门周围血管离断术(OSED)与腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术(LSED)治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效㊂方法㊀选取2017年1月~2020年1月于武汉大学人民医院肝胆外科接受脾切除联合贲门周围血管离断术的56例患者作为研究对象,采用数字表法将患者随机分为研究组和对照组,每组各28例,研究组采用LSED,对照组行OSED㊂比较两组患者手术相关指标㊁术后并发症情况㊁手术前后肝功能㊁血细胞计数及C 反应蛋白情况㊂结果㊀研究组手术时间长于对照组,切口长度㊁住院时长㊁术后首次进食时间㊁腹腔引流时间短于对照组,差异有统计学意义(P <0.05);两组术中出血量比较差异无统计学意义(P >0.05)㊂研究组术后并发症明显低于对照组(P <0.05)㊂术后第1天㊁第5天两组患者ALT㊁AST 及TBiL 水平较术前上升(P <0.05),术后第1天两组患者AST 和TBIL 比较,差异有统计学意义(P <0.05),术后第5天研究组ALT㊁AST 及TBiL 明显低于对照组(P <0.05)㊂术后第1天㊁第7天两组患者WBC㊁PLT 及CRP 水平均较术前明显上升(P <0.05),研究组术后WBC 及CRP 上升幅度均小于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂结论㊀与开腹手术比较,腹腔镜手术虽然增加了手术时间,但切口更小㊁术后恢复更快㊁缩短了患者住院时间㊁降低了并发症的发生率㊁对肝功能和免疫功能影响小,是一种安全有效的治疗方法,值得在临床上推广㊂关键词㊀肝硬化门静脉高压症㊀脾切除㊀贲门周围血管离断术㊀腹腔镜手术中图分类号㊀R657.3㊀㊀㊀㊀文献标识码㊀A㊀㊀㊀㊀DOI ㊀10.11969/j.issn.1673-548X.2021.04.020Clinical Effects of OSED and LSED in the Treatment of Cirrhosis with Portal Hypertension.㊀Xiong Hao ,Wang Bin ,Ding Youming.Department of Hepatobiliary Surgery ,Renmin Hospital of Wuhan University ,Hubei 430060,ChinaAbstract ㊀Objective ㊀To compare the clinical efficacy of open splenectomy with esophageal devascularization(OSED)and laparo-scopic splenectomy with esophageal devascularization (LSED)in the treatment of cirrhosis with portal hypertension.Methods ㊀From Jan-uary 2017to January 2020,fifty -six patients who had received spleen resection combined with pericardial vessel stepping out in the De-partment of Hepatobiliary Surgery,Renmin Hospital of Wuhan University were chosen as the study objects,and the patients were randomly divided into observation group and control group by random number table method,28patients in each group.The group did LSED and the control group did OSED.Operative indicators,postoperative complications,liver function,blood cells and C -reactive protein were com-pared between the two groups.Results ㊀The operation time of the observation group was longer than that of the control group,and the in-cision length,hospital stay,postoperative first feeding time,and abdominal drainage time were shorter than that of the control group,with statistically significant differences (P <0.05).There was no difference in intraoperative blood loss between the two groups (P >0.05).The team postoperative complications were significantly lower than the control group (P <0.05).ALT,AST and TBiL levels increased on day 1and day 5after operation (P <0.05).On the first day after surgery,there were statistically significant differences in AST and TBIL between the two groups (P <0.05).ALT,AST and TBiL of the 5d group were significantly lower than those of the control group (P <0.05).WBC,PLT and CRP levels were significantly increased in both groups on day 1and day 7after operation (P <0.05).The in-crease amplitude of WBC and CRP in the study group was lower than that in the control group,and the difference was statistically signifi-cant (P <0.05).Conclusion ㊀Compared with open surgery,laparoscopic surgery increases the operation time,but with smaller inci-sion,faster postoperative recovery,shorter hospital stay,lower incidence of complications,and less impact on liver function and immunefunction.As a safe and effective treatment method,laparoscopic surgery is worth promoting in clinical practice.Key words ㊀Cirrhosis portal hypertension;Splenectomy;Esophageal devascularization;Laparoscopic surgery㊀㊀肝硬化门静脉高压症是临床上常见的慢性疾病之一,引起肝硬化原因有许多,其中以肝炎病毒感染和长期过量饮酒最为多见㊂门静脉高压导致侧支循环大量开放可出现一系列并发症,包括肝功能异常㊁腹腔积液㊁脾肿大㊁脾功能亢进㊁血细胞计数减少及胃底食管静脉曲张等,其中胃底食管静脉曲张破裂导致㊃28㊃的上消化道大出血最为凶险,极易出现患者的死亡[1]㊂目前临床上针对肝硬化门静脉高压症患者主要行外科手术治疗,以往多采用开腹脾切除联合贲门周围血管离断术(open splenectomy with esophageal devascularization,OSED),因其手术创口大㊁术后并发症多,加之大部分肝硬化门静脉高压症患者年龄偏大,存在一定程度的肝功能及免疫功能损伤,使患者的治疗效果受到一定程度的影响[2]㊂近年来随着腹腔镜微创技术的发展和临床医生经验水平的提高,腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术(laparoscopic splenectomy with esophageal devascularization,LSED)以其微创㊁术后恢复快等优势,得到了许多临床医生及患者的认可,已被广泛应用于临床[3,4]㊂本研究比较了LSED和OSED治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效差异,现报道如下㊂资料与方法1.研究对象:收集笔者科室2017年1月~2020年1月因肝硬化门静脉高压症行脾切除联合贲门周围血管离断术的56例患者,采用数字表法将患者随机分为研究组和对照组,每组各28例,研究组采用LSED,对照组行OSED㊂研究组男性患者18例,女性患者10例;患者年龄38~73岁,平均年龄57.34ʃ7. 31岁;其中肝炎病毒感染性肝硬化20例,血吸虫性肝硬化4例,酒精性肝硬化3例,自身免疫性肝硬化1例;肝功能分级Child-Pugh A级者15例,B级者13例㊂对照组男性患者16例,女性患者12例;患者年龄44~76岁,平均年龄59.12ʃ6.36岁;其中肝炎病毒感染性肝硬化23例,血吸虫性肝硬化3例,酒精性肝硬化2例;肝功能分级Child-Pugh A级者20例,B级者8例㊂两组患者在年龄㊁性别㊁肝硬化病因㊁肝功能Child-Pugh分级等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂本研究得到笔者医院医学伦理学委员会的同意及批准,所有患者及家属知晓并签署知情同意书㊂2.纳入㊁排除标准:纳入标准:①根据患者术前相关资料诊断为肝硬化合并门静脉高压症,存在一定程度的脾脏肿大㊁脾功能亢进;②既往有上消化道出血史,或经胃镜检查提示存在中重度的食管静脉曲张;③肝功能Child-Pugh分级为A或B;④无明显手术禁忌证,可耐受手术及麻醉风险;⑤患者及其家属术前签署手术知情同意书㊂排除标准:①患者存在严重的凝血功能障碍或其他重要脏器功能障碍不能耐受手术者;②合并肝脏或胃肠道恶性病变者;③存在精神类疾病或其他疾病不能配合治疗者;④妊娠期或哺乳期女性;⑤临床资料不完善者㊂3.术前准备和方法:所有患者入院后完善常规检查㊂对于肝功能异常者尽可能纠正至Child-Pugh A 级,血小板计数<20ˑ109/L或凝血酶原延长时间在4s以上者常规静脉滴注血小板或新鲜冷冻血浆以改善凝血功能,以减小术中及术后出血风险,完善术前准备后行择期手术㊂所有患者依据术前拟定的分组而行对应手术方式,且两组手术全部由同一医疗组医生完成㊂研究组采用LESD,患者取仰卧位,气管插管全麻成功后,将患者体位调整至头高脚低约30ʎ,右侧倾斜约15ʎ~30ʎ㊂常规建立气腹,采用五孔法进行操作,助手辅助提起网膜囊,主刀利用超声刀依次离断脾肾韧带㊁脾结肠韧带,脾膈韧带等,于胰腺尾部结扎脾动脉后离断,游离出脾门组织,利用切割闭合器离断脾蒂后取下脾脏㊂随后进行贲门周围血管离断术,沿胃小弯侧紧贴胃壁结扎离断胃冠状静脉和胃左动脉入胃分支,继续向上分离食管支和异位高位食管支,食管穿支静脉等,并将食管周围曲张血管逐一结扎离断,同时沿贲门和食管左侧分离结扎离断左膈下静脉,最终游离裸化食管下段6~8cm㊂将胃向上抬起,于胃后壁找到胃后动静脉并将其离断,最后将胃大小弯侧浆膜化,以减少出血及侧支重建风险㊂将脾脏装入取物袋后利用剪刀将其剪成小块,取上腹部正中切口将标本取出㊂重新建立气腹,冲洗腹腔,进行严密止血后于脾窝处放置橡胶引流管,由左侧腋前线操作孔引出并固定,清点器械纱布无误后逐层缝合各切口,术闭㊂对照组采用OSED,麻醉成功后采取与LESD相同的体位,沿左侧肋缘下作斜形或正中部做 L 形切口,逐层进入腹腔,之后手术步骤详见黎介寿主编的‘普通外科手术学“[5]㊂4.观察指标:(1)统计两组患者手术相关指标:手术时间㊁切口长度㊁术中出血量㊁住院时长㊁术后首次进食时间㊁腹腔引流时间㊂(2)比较两组患者术后出血㊁高热(ȡ39ħ)㊁切口感染㊁胰瘘㊁门静脉血栓形成㊁腹腔积液等并发症发生情况㊂(3)记录两组患者术前及术后第1天㊁第5天肝功能情况:丙氨酸氨基转氨酶(ALT)㊁天冬氨酸氨基转氨酶(AST)㊁总胆红素(TBiL)㊁白蛋白(ALB)㊂(4)记录两组患者术前及术后第1天㊁第7天白细胞(WBC)计数㊁血小板(PLT)计数㊁C反应蛋白(CRP)变化情况㊂5.统计学方法:采用SPSS26.0统计学软件对数据进行统计分析,对正态分布连续性变量以均数ʃ标㊃38㊃准差(xʃs)表示,若方差齐性采用t检验,方差不齐采用tᶄ检验㊂计数资料以频数和百分比[n(%)]表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义㊂结㊀㊀果1.手术相关指标:研究组手术时间长于对照组,而切口长度㊁住院时长㊁术后首次进食时间㊁腹腔引流管时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组患者术中出血量比较,差异无统计学意义(P> 0.05,表1)㊂表1㊀两组患者手术相关指标比较(xʃs)组别手术时间(min)切口长度(cm)术中出血量(ml)住院时长(天)术后首次进食时间(h)腹腔引流时间(天)对照组(n=28)88.54ʃ27.9328.18ʃ8.53400.03ʃ41.7315.26ʃ5.0484.64ʃ15.428.07ʃ3.29研究组(n=28)163.43ʃ41.31 6.23ʃ2.53343.46ʃ38.4310.18ʃ3.9344.63ʃ7.58 5.19ʃ1.93 t/tᶄ-14.47217.543 1.608 6.02121.736 4.917 P0.0000.0000.4130.0000.0000.006㊀㊀2.术后并发症发生情况:两组患者均顺利完成手术,无围术期严重并发症发生,研究组术后并发症总发生率为14.29%;对照组术后并发症总发生率为38.29%,差异有统计学意义(χ2=4.462,P<0.05,表2)㊂表2㊀两组患者术后并发症发生情况[n(%)]组别术后出血高热(ȡ39ħ)切口感染胰瘘门静脉血栓形成腹腔积液合计对照组(n=28)1(3.57)2(7.14)1(3.57)1(3.57)1(3.47)5(17.86)11(38.29)研究组(n=28)0(0)1(3.57)0(0)1(3.57)1(3.57)1(3.57)4(14.29)㊀㊀3.肝功能情况比较:两组患者术前肝功能各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05);术后第1天㊁第5天两组患者ALT㊁AST及TBiL水平较术前上升(P<0.05),术后第1天两组患者AST和TBiL比较差异有统计学意义(P<0.05),术后第5天研究组ALT㊁AST及TBiL明显低于对照组(P<0.05);两组患者手术前后ALB未见明显变化(P>0.05,表3㊂)表3㊀两组患者手术前后肝功能情况比较(xʃs)组别对照组(n=28)研究组(n=28)P ALT(U/L)㊀术前29.72ʃ4.3731.07ʃ5.360.372㊀术后第1天44.02ʃ10.63∗45.37ʃ8.72∗0.303㊀术后第5天50.22ʃ7.39∗#44.81ʃ5.92∗0.000 AST(U/L)㊀术前33.93ʃ5.1032.41ʃ4.920.283㊀术后第1天52.62ʃ7.19∗46.39ʃ8.39∗0.000㊀术后第5天47.82ʃ11.37∗#36.46ʃ9.07∗0.000 TBiL(μmol/L)㊀术前24.89ʃ4.0123.14ʃ3.190.482㊀术后第1天36.28ʃ3.15∗30.73ʃ3.41∗0.000㊀术后第5天35.73ʃ5.10∗28.68ʃ4.37∗0.004 ALB(g/L)㊀术前33.28ʃ4.2834.62ʃ5.370.884㊀术后第1天30.82ʃ4.0133.49ʃ4.920.692㊀术后第5天29.37ʃ5.3233.03ʃ4.180.504㊀㊀与术前比较,∗P<0.05;与术后第1天比较,#P<0.05㊀㊀4.血细胞及炎症指标比较:两组患者术前WBC㊁PLT及CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后第1天㊁第7天两组患者WBC㊁PLT及CRP水平均较术前明显上升(P<0.05),且研究组术后WBC 及CRP上升幅度均小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,表4)㊂表4㊀两组患者手术前后血细胞及炎症指标变化情况(xʃs)组别WBC(ˑ109/L)PLT(ˑ109/L)CRP(mg/L)对照组(n=28)㊀术前 5.69ʃ0.7152.20ʃ23.418.74ʃ3.98㊀术后第1天16.82ʃ3.43∗71.38ʃ19.62∗44.63ʃ10.03∗㊀术后第7天13.12ʃ3.01∗271.37ʃ82.19∗22.83ʃ6.19∗研究组(n=28)㊀术前 4.28ʃ0.8245.72ʃ16.53 6.53ʃ2.57㊀术后第1天14.11ʃ2.93∗#60.41ʃ13.18∗28.74ʃ8.73∗#㊀术后第7天10.92ʃ2.01∗#232.83ʃ76.48∗15.78ʃ5.03∗#㊀㊀与术前比较,∗P<0.05;与对照组比较,#P<0.05讨㊀㊀论目前临床上针对肝硬化门静脉高压症的治疗手段包括药物㊁内镜㊁介入㊁外科手术等㊂其中药物保守治疗效果不佳㊂内镜和介入治疗复发率较高,需经反复多次手术,增加患者的痛苦和经济负担[6,7]㊂肝移植虽然可从根本上解决肝硬化门静脉高压症,但由于㊃48㊃供体的短缺㊁手术难度系数大且术后长期用药及昂贵的医疗成本而不能在临床上普及[8,9]㊂外科手术疗效确切,是临床上治疗肝硬化门脉高压症的主要方法[2,4]㊂以往多采用传统开放手术,因其切口大㊁暴露充分,对于离断脾脏周围韧带和控制术中出血具有一定的优势,但也因手术创伤大㊁术后并发症较多㊁恢复时间较长等不足而受到了一定的限制㊂随着微创技术的进步和临床经验的累积,目前国内外许多医疗中心已开展LSED,腹腔镜手术以其微创㊁术后快速康复㊁并发症较少等优点得到了广泛的认可㊂本研究中,研究组手术时间长于对照组,可能因下列原因所致:肿大的脾脏占据腹腔内较大的空间,腹腔镜下视野暴露困难;肿大的脾脏张力偏高㊁组织脆性增加,门静脉高压代偿性分流造成血管的解剖性变异;且周围曲张的血管因压力增高导致血管壁变薄㊁术中易发生出血,上述情况使得腹腔镜手术难度增加,手术时间延长㊂同时在腹腔镜利用器械结扎处理胃底食管周围曲张血管难度较传统手术增加,也在一定程度上增加了手术时间,关于该不足之处,随着外科医生技术水平的提高及临床经验的丰富将得到有效改善,国外的一篇Meta分析也很好地证实了这一点[10]㊂本研究显示,研究组切口长度㊁住院时长㊁术后首次进食时间㊁腹腔引流时间明显短于对照组,表明腹腔镜手术可减轻患者的痛苦㊁缩短住院时间,促进患者的快速康复㊂在术后并发症方面,研究组并发症发生率低于对照组,且通过进一步观察发现前者严重程度也明显要低,这表明LSED较OSED疗效更好㊁安全性更高㊁风险性更低㊂张焱辉等[11]研究也表明腹腔镜手术具有术后恢复快㊁缩短住院时间㊁降低并发症等优势㊂ALT㊁AST及TBiL是临床上用于评估肝功能的常用指标,当它们在血清中含量升高时,表明肝功能受损[12,13]㊂本研究中OSED或LSED均导致ALT㊁AST及TBiL升高,但研究组变化幅度较对照组要小,这表明腹腔镜对于肝功能的损伤和影响更小,同时腹腔镜下为相对密闭空间,对患者内环境的影响也较小㊂两组患者血清ALB含量无明显差异,可能与手术后早期及时营养干预有关㊂WBC和CRP是反映急性时相的重要指标,也能有效地反映术后创伤及应激的程度[14,15]㊂研究组术后WBC和CRP低于对照组,体现了LSED对患者创伤更小㊁免疫影响更小,同时两组患者术后血小板计数明显上升,说明脾功能亢进现象得到明显缓解,这也是治疗目的之一㊂综上所述,LSED有助于减少手术创伤,对肝功能和免疫功能影响较小,术后并发症发生率更低,可缩短患者住院时间,促进患者的早期康复,是治疗门静脉高压症的一种安全有效的方法,值得在临床上应用推广㊂参考文献1㊀中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组.肝硬化门静脉高压症食管㊁胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2019版) [J].中华外科杂志,2019,57(12):885-8922㊀廖波,母齐鸣,黄学伟.LSED与OSED术治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效比较[J].肝胆外科杂志,2019,27(5):380-384 3㊀Zheng S,Sun P,Liu X,et al.Efficacy and safety of laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization for portal hyperten-sion:a single-center experience[J].Medicine:Baltimore,2018, 97(50):e137034㊀张杰,邢智,刘歆农,等.腹腔镜与开腹手术治疗门脉高压症的对比研究[J].中华普外科手术学杂志:电子版,2020,14(2): 140-1435㊀吴林峰,卢榜裕,蔡小勇,等.腹腔镜与传统开腹手术治疗肝硬化门静脉高压症疗效的对比研究[J].肝胆胰外科杂志,2014, 26(6):513-5166㊀Cárdenas A,Baiges A,Hernandez-Gea V,et al.Endoscopic hemo-stasis in acute esophageal variceal bleeding[J].Gastroenterol Clin North Am,2014,43(4):795-8067㊀Ray G.Long-term outcome of endoscopic variceal band ligation of e-sophageal varices in patients with chronic liver disease[J].Indian J Gastroenterol,2019,38(1):69-768㊀Meirelles Júnior RF,Salvalaggio P,Rezende MB,et al.Liver trans-plantation:history,outcomes and perspectives[J].Einstein:Sao Paulo,2015,13(1):149-1529㊀Bardou-Jacquet E,Lorho R.Liver transplantation:who should have it and when?[J].Presse Med,2009,38(9):1258-126510㊀Zheng X,Dou C,Yao Y,et al.A meta-analysis study of laparoscop-ic versus open splenectomy with or without esophagogastric devascular-ization in the management of liver cirrhosis and portal hypertension [J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2015,25(2):103-111 11㊀张焱辉,蒋国庆,唐俊,等.腹腔镜下巨脾切除加贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压的疗效分析[J].中华普外科手术学杂志:电子版,2017,11(5):414-41612㊀Sookoian S,Pirola CJ.Liver enzymes,metabolomics and genome-wide association studies:from systems biology to the personalized medicine[J].World J Gastroenterol,2015,21(3):711-725 13㊀Bulmer AC,Bakrania B,Du Toit EF,et al.Bilirubin acts as a multi-potent guardian of cardiovascular integrity:more than just a radical i-dea[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2018,315(3):H429-h44714㊀Kashima S,Inoue K,Matsumoto M,et al.White blood cell count and c-reactive protein independently predicted incident diabetes:yuport medical checkup center study[J].Endocr Res,2019,44(4): 127-13715㊀Asadi N,Faraji A,Keshavarzi A,et 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肝硬化门静脉高压症腹腔镜脾切除术后并发症的观察与护理

士与洗手护士在相应的栏目上应负责签名。
３确保手术室财产安全
手术室贵重仪器、品、品相对较多，须对器械室、物药必
期。输血时要与麻醉医生共同核对病人科室、床号、名、姓
性别、年龄、院号、型及交叉配血检查结果，应双签住血并名。遇进腹腔、腔、胸深部组织的手术时，术前、闭切口或关体腔前、，后洗手护士和巡回护士要共同清点器械、缝针、纱布等数目，并作好记录。有时夜班工作量大，通宵无眠的情况时有发生，在后半夜比较疲劳思维和体力衰减的情况下，更应保持警惕。手术中切取的标本，由手术医生、回护士巡与洗手护士共同核对组织名称、目，好标本登记后及时数作送至病理科检查，免标本丢失。手术器械及时清洗、避擦
干、油、扎，应留置至次日，上包不以免发现器械缺少时及时
贵重物品、品常规上锁，药每天清点数目，并作好记录。
４保证水、、气的安全电煤
夜班护士巡查每个手术间，检查白班有无物品遗留，吸引器开关有无关闭，电刀电源有无切断。关闭空调，检查煤气开关，管道有无漏水，有情况及时汇报相关人员，发现、早早维修，减少损失。
例、Ｂ级１０例。８例有少量腹水，经治疗后消失。Ｂ超检查提示：脾脏轻中度肿大，或厚＞ｃ无巨脾。ｃ４ｍ，Ｔ检查示：脾脏轻中度肿大，６～１为０个肋单元。血小板计数均明显减少，为

腹腔镜手术在肝硬化门静脉高压症治疗中的应用研究进展

刀或ＬｇｕｉＳｒ胃大小弯离断胃上１３周围血管，续向ａｅ沿／继
胃底食道下段静脉曲张的的病人，完全腹腔镜下改良行Ｓｇｒ手术。结果全部病例均能在完全腹腔镜下完成手ｕｉａｕ术，中转开腹，无手术时间４８５ｈ出血平均７０ｍ， — ．，０Ｌ术后
硬化门静脉高压症、发性脾功能亢进和上消化道出血患继
者进行了腹腔镜改良Ｓｇｒｕｉａ手术，ｕ结果手术全部完成，无１例需中转开腹手术，手术时间３５～５０ｈ出血量．．，
１０～０Ｌ术后住院１～５ｄ０４０ｍ，Ｏ１。说明腹腔镜改良Ｓｇｒｕｉａｕ手术在技术上是切实可行的，有疗效确定、机体影响具对
・
１０・６
ＪｕｎｌｆＭｉｉａｌｖｓｅｄｃｅ却ｒ２１，ｏ７Ｎ．ｏｒａｏｎｍｌＩａｉｉｎ，，０２Ｖ１，ｏ２ｙｎｖＭｅｉ．
腹腔镜手术在肝硬化门静脉高压症治疗中的应用研究进展
潘孟蔡小勇
血发生，疗效令人非常满意。但张贺云等在贲门周围血
１９９１年世界上第１例腹腔镜脾切除术（ａａｓｏｉ１ｒｃｐｐｏｃ
ｓｌｃｍ，Ｓ获得成功，内首例ＬｐｅｔｙＬ）ｎｏ国Ｓ于１９９４年在３９医院获得成功。在早期，Ｓ要用于治疗血液病的０Ｌ主脾肿大，肝硬化门脉高压症所致的脾肿大曾一度被认为是

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腹腔镜脾切除治疗肝硬化门脉高压脾肿大脾
功能亢进
作者：叶冠雄朱锡元徐胜前吴成军
【关键词】腹腔镜
腹腔镜脾切除术（Laparoscopic splenectomy，LS）多用于治疗血液病。

作者对本院2000年6月至2007年2月开展的18例肝硬化门脉高压症合并脾功能亢进轻中度脾肿大患者施行LS，效果满意，报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
18例患者中，男12例，女6例；年龄28～56岁。

均为乙肝肝硬化，无食道胃底静脉曲张破裂出血史，无明显黄疸，6例有少量腹水病史。

根据中华医学会2000年修订的诊断标准Child-Pugh分级，肝功能A级11例，B级7例。

胃镜未见明显食道静脉曲张，5例有少量腹水经治疗后消失。

B超检查提示脾脏轻至中度肿大，脾脏长径10～19cm，或厚>4cm，无巨脾。

CT提示脾脏轻中度肿大，为6～10个肋单元。

血小板(21～69)×109/L-1。

7例血白细胞<4×109/L-1，2例血白细胞<3.5×109/L-1。

1.2 手术方法
患者取右侧斜卧位，脐下缘穿刺建立气腹，置入10mm套管，30°、10mm直径腹腔镜，左肋缘下腋前线置入一12mm套管，为主操作孔，剑突下、剑突与脐连线中部离中线约3～5cm处右侧分别置入
10、5mm穿刺器。

气腹压力14mmHg。

先切断胃结肠韧带，探查胰尾上缘脾动脉，若游离用粗线结扎脾动脉。

手术由脾下极开始，用超声刀离断脾结肠韧带，脾胃韧带，脾肾韧带，遇＞2～3mm直径的血管，切断前用钛夹夹闭切断，最好用顶端带锁扣的高分子聚合物夹或可吸收夹，胃短动脉胃端要先用钛夹夹闭。

用10mm无损伤钳将脾脏向上、内、下各方向拔起，以配合离断各韧带，最后离断脾隔韧带。

脾蒂用1号合成缝线双重结扎后远端用血管切割闭合器（Endo- GIA）切断并关闭。

部分患者脾隔韧带难处理时可先处理脾蒂最后处理脾隔韧带。

切除的脾脏装入塑料袋经脐部穿刺孔扩大至3～4cm后将脾脏剪为小块取出。

脾窝放置引流管肋缘下穿刺孔引出。

2 结果
15例患者获得成功，3例中转开腹手术，其中2例脾周粘连，另1例为术中出血。

手术时间110～270min，术中失血100～560ml，术后引流管引流出淡红色腹水100～800ml不等，2～3d后拔除，3例发生左胸腔积液，经抽胸水1～3次后消失。

术后血小板升高，出院前升至（100～850）×109/L-1。

5例发现有副脾，一并切除。

4例发生术后脾、门静脉部分血栓形成，予及时溶栓抗凝治疗后消失。

术后平均住院9.8d，无死亡。

病理报告均符合充血性脾肿大。

随访1个月～6年，脾功能亢进症状消失，无门静脉血栓复发。

3 讨论
1992年Delailre［１］报告首例LS应用于临床以来，LS主要用于脾脏正常大小的患者如血液病的脾脏切除术。

肝硬化门脉高压症
及巨脾曾被视为LS的相对禁忌证。

Kercher等［2］认为在丙型肝炎肝硬化门静脉高压症脾肿大患者行LS是安全可行的。

李松林［3］报告6例肝硬化门脉高压症合并脾功能亢进的患者施行LS。

Kercher等［4］报道了49例手助式腹腔镜下巨脾切除术，无1例中转开腹手术，术后并发症和手术恢复时间与正常大小脾的LS患者无明显不同。

随着LS手术的不断熟练，手术失血量及中转开腹率不断减少，较大的脾脏也同样可以行LS。

作者选择肝硬化门脉高压症脾功能亢进中轻至中度脾肿大的患者行腹腔镜脾切除术。

术前要将肝功能纠正维持各项指标在A级至少B级范围以内，凝血酶原时间纠正在延长6s以内，血小板如＜（20～30）×109/L-1，术前应输血小板，血小板至（50～60）×109/L-1以上再施行手术，减少手术创面渗血，增加手术野的清晰度。

本组6例凝血酶原时间正常，未输血小板顺利地完成了手术。

有学者主张对巨脾行LS，手术前应用脾动脉栓塞，使脾脏缩小以减少术中出血［5］。

但本组2例脾动脉栓塞术后分别半年和11个月时行LS，发现脾脏周围粘连严重，1例游离时出血，改开腹手术，另1例直接中转开腹手术。

所以，作者不主张术前行脾栓塞。

脾脏的粘连比脾脏肿大更难以在腹腔镜下手术。

或者改在术前数小时最多24h以内行脾栓塞，在粘连未形成时行LS。

既往有脾动脉栓塞史者不适合行LS。

Asoglu等［6］认为手术早期结扎脾动脉，是安全有效和可行的，它可以减少术中出血，有利于脾脏的解剖而不增加手术时间。

本组有8例手术早期作脾动脉预结扎，可以使脾脏缩小，出血减少，更利于脾周围的解剖游离，但部分患者脾动脉较难游离结扎。

脾脏长径＞20cm
时，因腹腔内手术空间较小，显露欠佳、操作困难。

建议改用手助式腹腔镜手术或开腹手术。

否则易导致手术失败。

本组3例中转开腹，其原因1例为术中出血，另2例为粘连。

乙肝肝硬化患者易出血，一旦出血不易自止，需及时果断中转手术，中转开腹率增高。

若脾周围粘连重，应果断主动中转开腹手术，否则由于门脉高压症脾周围粘连中有大量侧枝血管形成，分离过程中易发生大出血。

随着脾切除术的不断开展尤其是肝硬化门脉高压症患者门脉系统血管内皮的损伤，术后血小板增加，血液粘滞性增加。

血液的高凝状态，使脾切除术后易发生门静脉血栓形成。

Ikeda等［7］报告一组22例腹腔镜脾切除术后12例发生门静脉血栓形成，发生率55%，同时开放常规脾切除手术组发生率19%，认为腹腔镜脾切除术后易发生门静脉血栓形成，同时也能被早期有效的溶栓。

Pietrabissa［8］报告40例LS中9例发生门静脉血栓形成，认为肿大的脾脏行LS后应及时行影像学检查并强有力地抗凝预防血栓形成。

本组4例，占26.7%。

均被及时的抗凝、溶栓使血栓消失。

选择轻中度脾肿大的肝硬化门脉高压症脾功能亢进的患者行LS 安全有效、创伤小。

但必须有充分的术前准备、良好的腹腔镜手术训练、细致的手术操作和必要时果断的中转开腹。

【参考文献】
1 Delailre B, Maignien B, Icard PH. Laparoscopic splenectomy. Br J Surg, 1992,79:1334.
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Laparoscopic splenectomy reverses thrombocytopenia in patients with hepatitis C cirrhosis and portal hypertension. J Gastrointest surg, 2004,8(1):120～126.
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8 Pietrabissa A, Moretto C, Antonelli G, et al. Thrombosis in the portal venous system after elective laparoscopic splenectomy. Surg Endosc, 2004,18(7):1140～1143.。