小儿耳鼻喉科麻醉的病例讨论

分析其原因如下:
• 喉痉挛
• 上呼吸道感染导致分泌物增多 • 麻醉药物的应用
• 其他原因
如何进一步处理?
整个过程中患儿未清醒，术毕40min，给予纳络酮 0.1mg， 5min后患儿哭闹，肢体活动有力，呼吸频率加快， 吸空气血氧饱和度可维持在95%，送入麻醉苏醒室。继续
观察半小时，患儿生命体征平稳，安静入睡，呼之睁眼，
双侧鼓膜切开术
鼻内镜下扁桃体、腺样体切除术
麻醉诱导
静脉注射氯胺酮15mg，长托宁0.1mg，待患儿
入睡送入手术间。面罩吸氧，心电监护，HR122次/
分，SpO299%。 静注芬太尼10ug，顺式阿曲库胺1mg，丙泊酚 20mg，地塞米松1mg，两分钟后插入4.0号气管导 管，深度为14cm，固定于下唇中央。诱导过程平稳，
反
其是气道情况。
思
1 术前会诊，详细并准确评估麻醉风险，尤
2 掌握小儿生理及药代动力学特点，选用适 合的药物。
3 备齐抢救药品，吸引器具，口咽通气道，
随手取用。
总
结
预防或减少麻醉苏醒期并发症的发生
是小儿扁桃体腺样体手术麻醉的关键。
1 术前彻底控制感染
2 术中精细操作 3 气管导管拔出时机的恰当选择
•
目前小儿耳鼻喉科理想的麻醉状态是镇痛、
镇静以及肌松在保持稳态情况下消除自主神经反
射。阿片类药能减轻术前疼痛和焦虑，降低体神
经和自主神经对气道操作时的应激反应，提高血
流动力学稳定性，与丙泊酚及其他镇静催眠药产 生协同作用，减轻或消除对快速诱导插管及其他 伤害性刺激的反应。
静脉全麻维持
• 异丙酚：是一种新型快速短效静脉全麻药，其临床特点 是起效快、持续时间短。在小儿病人的体内过程类似于 成人，符合三室模型，主要通过生物转化成葡萄糖醛酸 结合物快速排泄。 • 以往异丙酚只应用于3岁以上的小儿，目前应用范围已推 广至婴儿和新生儿，是门诊手术的理想麻醉药。最近研 究指出：丙泊酚可用于3岁以下的小儿维持量为0.1～ 0.2mg/kg · min，并根据需要调节。如与其它全麻药合用， 可出现循环抑制，应减少用量。 • 在儿童，用异丙酚诱导能使心率降低10%～20%，而且 年轻小儿应用异丙酚时心率降低较年长儿更为明显。
③二者同时存在
措施：
让其侧卧位，头轻度后仰，消除引起舌根
后坠的原因。若三凹征仍明显，可置口咽通气 道或鼻咽通气道，直到患儿完全清醒。
4 术后躁动
①手术所致的咽部不适、疼痛、悬雍垂水肿。 ②麻醉苏醒不彻底，如静脉麻醉药代谢不完全， 吸入麻醉药排出不彻底。 曲马多可减少其躁动的发生，但仍有部分患 儿在麻醉苏醒期间发生躁动，静脉注射丙泊酚可 使患儿安静。
送回病房。 术后第二日随访，患儿良好，未见并发症。
小儿全麻诱导
• 麻醉诱导方法的选择取决于许多因素:患者的病情、手术过程、
患儿的紧张程度、配合程度和交流能力等。
• 吸入麻醉诱导常常能避免诱导期的哭闹。但诱导期是最危险 的阶段，因为非常容易错误判断麻醉深度，抑制心肌。一旦 诱导完成，应迅速降低吸入浓度，并立即建立静脉通路。在 无静脉通道的情况下加深麻醉是危险的。 • 静脉诱导是最可靠和迅速的诱导方法,主要缺点是建立静脉通 道可能非常痛苦并让小儿产生恐惧。全凭静脉诱导是我科常 用小儿全麻诱导的方法。
热，为求诊治入院。近期偶有咳嗽咳痰，无发热，自服化痰
止咳糖浆，血常规检查：白细胞11×109/L。术晨再检血常规： 白细胞9×109/L，余未见异常。肺部听诊：双肺呼吸音粗。
诱导前与患儿家属及术者沟通，告知术中可能出现的麻醉危
险，家属表示愿意承担一切风险，经三方同意后实施全麻。 术前诊断 分泌性中耳炎 拟行手术 慢性扁桃体炎 腺样体肥大
时10分。
麻醉恢复
术毕即刻吸引气管，有极少量分泌物。吸引口腔，有
少量分泌物，无活动性出血。排空气管插管套囊，手控呼
吸未见漏气。 术毕10min再次吸引口腔，患儿呛咳，稍后平复，片 刻血氧饱和度急速下降，手控通气，阻力大，胸廓无起伏， 血氧降至20%以下，心率下降，给予阿托品0.5mg静注，
拔除气管导管，快速手控给氧，血氧回升至96%，心率
患儿无呛咳及体动。
麻醉维持
丙泊酚6～8mg/kg· h，瑞芬太尼10～20ug/kg· h持续 静脉输注。心率维持在100～120次/分。潮气量100ml， 呼吸频率25次/分，维持PetCO228～30mmHg。术中追 加一次芬太尼20ug。手术结束前5min停药。 手术过程顺利，患儿生命体征平稳，手术历时1小
小儿耳鼻喉手术的麻醉
腺样体肥大、慢性扁桃体炎是小儿常见
病，因腺样体肥大、慢性扁桃体炎可引起小
儿呼吸道感染、中耳炎、OSAS 、低氧血症, 甚至气道狭窄影响呼吸，常需行腺样体刮除
术、扁桃体摘除术。
小儿耳鼻喉手术的特点
1 患者年龄小、不合作,需要在全麻下完成。 2 手术部位深、 视野小、 组织娇嫩, 同时又是迷走 神经敏感区域, 易发生误吸或喉水肿。 3 手术直接刺激敏感的咽喉部,术中应激反应强烈。 4 术者和麻醉医生共享同一气道,手术操作和疾病本
2 低氧血症
影响因素： ①小儿肺组织中含有弹性纤维，在较低的气道压时，即可使 气道闭合，使肺内分流增加。 ②由小儿肋骨骨架的形状所决定，做功必须有赖于肺增强潮
气呼吸。在睡眠或全麻苏醒期，幼儿的肋骨骨架很少能代
偿呼吸负荷。 ③麻醉药、肌松药的残余作用降低了肺的有效通气量。 ④气道内分泌物引起低氧血症。
静脉全麻维持
• 理想的阿片类药应可以快速滴定,能够有效防止伤 害性刺激的不良反应,需要较小的补充剂量,对心
血管功能无抑制,允许在一定时间内恢复满意的自
主呼吸,并具有一定的、无明显副作用的术后残余 镇痛作用。
静脉全麻维持
• 芬太尼：是小儿麻醉常用的麻醉性镇痛药。芬太尼 的主要优点是起效快，心血管反应小。但麻醉所需 的剂量个体差异很大，而且对于耳鼻喉科的一些短 小手术的麻醉，应用时要注意其剂量。大剂量反复 应用或以较快速度输注芬太尼,可能产生明显的自
而增加了麻醉苏醒期并发症发生。
1 喉痉挛
喉痉挛是指喉部肌肉反射性痉挛收缩使声带
内收，声门部分或完全关闭而导致患者出现不同 程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻，是麻 醉苏醒期严重的并发症。 刺激一些解剖部位（鼻粘膜、软腭、咽、会 厌、喉、气管支气管树、肺组织、膈肌和腹膜） 可诱发喉痉挛。
麻醉后小儿出现喉痉挛的原因：
（2）上呼吸道完全阻塞的喉痉挛可迅速导致低氧血症，
正压加压通气无效。已有研究发现正压通气时使喉结构
收缩而不能使喉痉挛缓解，相反可引起胃膨胀，因此应 当毫不犹豫进行气管插管或注射琥珀胆碱。 低氧血症是缓解喉痉挛的一个有力刺激，但决不能 不通过药物而依靠低氧血症来缓解喉痉挛，因为低氧血 症可导致负压性肺水肿和心搏骤停。
①声门周围的血液或分泌物刺激喉粘膜
②浅麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部
近期上呼吸道感染史和慢性被动吸烟史是 喉痉挛发生的危险因素。 对于术前存在呼吸道感染者，有人提出宜 在较深麻醉下吸痰、 拔管；也有人认为宜在患 儿完全清醒的状态下拔管。
喉痉挛临床表现：部分或全部上气道的阻塞
（1）气道部分阻塞：在吸气时出现高调喉鸣音，经正压通气
麻醉药、 肌松药的残余作用以及气道内分泌物是小 儿扁桃体腺样体手术麻醉苏醒期低氧血症主要原因。 因此对拔管前仍有肌松药残余作用者进行拮抗，同 时彻底清理气道内分泌物十分必要。
3 舌根后坠
小儿扁桃体腺样体手术麻醉苏醒期上呼吸道梗阻的最 常见原因，可造成患儿缺氧和二氧化碳蓄积。 原因： ①部分手术患儿本身就存在下颌松弛 ②因麻醉药、肌松药的残余作用
静脉全麻快速诱导
药名 常用量(mg/kg)
氯胺酮
咪唑安定 异丙酚
1-2
0.1-0.4 3.0-5.0
琥珀胆碱
顺式阿曲库铵 芬太尼
1-2
0.1-0.15 1-2μg/kg
肌注药物诱导：适用于不能合作者。常用药物为氯胺酮5-8mg/kg，或咪唑 安定0.2-0.5mg/kg耳鼻喉手术理想的麻醉
1 简单易实施
2 保护气道，无误吸危险
3 确保氧供和二氧化碳清除 4 诱导平稳、麻醉过程稳定 5 提供清晰、静止的视野，减少分泌物 6 不限制手术操作时间
7 苏醒快速平稳，无呛咳、屏气或喉痉挛
8 苏醒后无痛、无烦躁
一般情况及病情简介
患儿，男，3岁，10kg，近半年，睡眠打鼾，经常咽痛发
160次/分。
持续手控通气约十分钟，患儿偶有呼吸动作，给予新 斯的明0.4mg，阿托品0.2mg，地塞米松5mg，手控辅助通 气的过程中，再次出现血氧下降，气道阻力大的情况，给 予琥珀胆碱20mg，正压通气，血氧饱和度上升。 患儿自主呼吸逐渐恢复，频率慢，吸气费力，三凹征 明显，可闻及吸气性喉鸣音。 自主呼吸恢复的过程持续了40min，在此期间血氧饱 和度间断性下降，适时给予面罩加压通气给氧，在吸入纯 氧情况下，血氧饱和度维持在93%左右。
麻醉有关的并发症
麻醉苏醒期并发症接近30%，这与小儿本身的解剖 生理特点有关。 小儿呼吸道黏膜组织娇嫩，扁桃体和腺样体手术部位 深、视野小,手术部位又与气道相关，容易发生出血、上 呼吸道狭窄、误吸、喉痉挛、缺氧等。 咽喉部是迷走神经敏感区域,应激反应较其它部位手
术更为强烈,常常靠增加麻醉药用量来满足手术要求，从
主呼吸抑制。
静脉全麻维持
• 瑞芬太尼：其主要优点是半衰期极短。其效应室(对呼吸 系统的作用)浓度下降50%的时间约为4分钟。因瑞芬太尼 经血浆和组织非特异性酯酶降解,所以肝肾功能的成熟情
况并不重要。由于瑞芬太尼作用持续时间很短；麻醉后苏
醒迅速无不适，且无术后呼吸抑制；应用瑞芬太尼后很少 需要药物拮抗；目前已成为我科用于麻醉维持的常用镇痛 药。一般而言,瑞芬太尼的起始剂量为0.1-1.0μg/kg，随后 维持速度为0.1-0.2μg/kg · min。