专科专病项目申报书
临床重点专科申报书临床护理
年 日
临床重点专科建设项目评估专家组意见：
专家组成员签字：
年 月 日
五医院护士队伍的培训情况：
六护理管理工作情况：
七临床护理工作情况、服务能力和水平：
八开展优质护理服务工作情况和取得的效果请附医院优质护理开展具体情况,包括护理工作模式的转变,病房护士数量的配置和弹性调配,护士积极性的调动等：
九医院护理方面荣获的表彰和奖励情况：
十近三年参加卫生部大型活动包括护士技能竞赛、医院管理年、医疗质量万里行等情况：
医疗机构法定代表人签字：
单位公章
年 月 日
四、项目负责人承诺
我保证上述填报内容是真实的;如获批准,我与本项目组成员将严格遵守国家临床重点专科建设项目的有关规定,切实保证项目符合医学伦理学要求,按计划开展工作,按时报送有关材料,接受检查与监督;
项目负责人签章
年 月 日
地州、市级卫生行政部门初审意见：
负责签字人：
办： 手机：
申报专业负责人
电子邮箱
联系电话
办： 手机：
二、近三年来医院护理工作情况
一近三年来医院护理工作发展的思路、目标：
二医院发展护理专业的扶持政策和采取的措施：
三医院贯彻落实护士条例的情况：
四医院近三年来护士队伍发展情况请附目前全院护士队伍数量、年龄结构、职称结构以及分布情况,注明病房护士总数量、医护比例、病房护士与实际开放病床的比例、重症医学科的护士与监护床位比例：
十一医院护理工作在区域内发挥的辐射和示范作用等内容：
三、医院未来三年内对护理工作发展的规划和临床护理专业项目计划
一医院发展临床护理和持续推进优质护理工作的目标、措施：
二医院进一步加强护士队伍建设的目标和措施：
重点专科建设项目申请书
宁德市中医重点专科建设项目申报书单位名称：宁德市中医院单位负责人：陈闽瑾专科名称：骨伤二科专科负责人：董森通讯地址：福建省宁德市中医院骨伤二科邮政编码： 352100电话： 2825197电子信箱： qianxiaojin@ 申报日期：宁德市卫生局二Ｏ一三年一月制填表须知一、填表时应本着实事求是的原则，认真、仔细填写申请书所列各项内容，表述准确，内容尽可能简要。
二、医疗情况请填写上一年度统计数据。
三、主要栏目内应充分反映本专科优势，其中具有代表性内容需详细说明的，可作为辅助材料附后。
四、科研课题为近五年正式立项的院级以上科研项目。
五、学术论文指在国务院所属有关部（委、局）、全国性人民团体等主管的编入“国内统一刊号”（CN）的期刊和省、自治区、直辖市有关厅（委、局）主管的编入“国内统一刊号”（CN）的期刊等专业杂志所发表的论文。
六、如有关栏目空格不敷，可另纸续写，纸张大小按A4规格。
七、本表格需打印一式5份。
一、医院概况：二、专科概况：（临床专科填写）三、专科技术人员情况（1）专科技术人员情况（2）四、专科业务设备及实验设备情况五、专科整体技术水平六、专科背景和建设依据（重点说明本专科发展概况与特点，在市内外的影响力，与国内外学术机构交流情况和专科建设的主要依据）七、市内外相关专科发展概况（重点说明市内外相关专科发展水平、发展趋势、本专科所处地位以及与全省先进专科的比较）八、专科主攻方向及建设发展思路九、经费使用预算十、单位推荐意见（对专科所报材料的真实性、可靠性及建设计划、发展思路的可行性写出评价意见，并就医院采取的主要保障措施加以说明）单位负责人(签章) 单位公章年月日十一、县(市、区)卫生局意见（市直单位不填此栏）负责人(签章) 部门公章年月日十二、专家组评审意见──────────────────────────────────专家组长：（签名）年月日十三、宁德市卫生局审批意见公章年月日。
特色专科申报书
**省县级特色专科申报书
申报单位（盖章）：________________ 申报专科名称：____________________ 联系人：__________________________ 联系电话：________________________ 主管部门：________________________
**省卫生健康委
基本条件
特色专科发展基本情况介绍（300字左右）（包含特色专科业务发展方向、专科范围、诊疗特色、优势专科病种的技术水平和服务能力等）
特色专科临床诊疗情况介绍字以内，主要包括使适宜医疗技术开展情况等）开展健康教育、指导患者自我健康管理情况说明（300字以内）
五、医疗质■管理
医院医疗质量管理组织及岗位职责落实情况（300字以内）
医院医疗质量管理制度制定及落实情况（300字以内）
特色专科所在科室医疗质量管理组织及落实情况（300字以内）特色专科质控指标设置及落实情况（300字以内）
特色专科随访制度及落实情况（300字以内）
七、真实性声明:
本人对所提供的**省县级特色专科申报资料真实性负责。
专科负责人（签字）：
法定代表人（签字）：
单位盖章（公章）：
日期：
八、所在县（市、区）卫生健康委审核意见
审核意见：
单位盖章（公章）：
日期：
九、省辖市卫生健康委审核意见
审核意见：
单位盖章（公章）:
日期：。
福建省农村医疗机构中医特色专科建设项目申报书精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版附件2编号：□□□序号：□□福建省农村医疗机构中医特色专科建设项目申报书申请项目名称：内分泌病专科申请项目类别：专科□√专病□中医□中西医结合□申请单位名称：（盖章）单位负责人：项目负责人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话：单位传真：电子邮件：□√福建省卫生厅中医药管理处制2019年10月填表须知一、填表时应本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。
二、专科名称要符合国家中医药管理局命名规定。
表中出现的所有病名均按《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，以下简称TCD）中的病名填写，并填写相应的代码，同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版（以下简称ICD-10）填写西医病名及其代码（原则上应标至4位码）。
三、填写内容需打印。
四、项目负责人——应填写申报项目所在科室的主要负责人。
专科医院的特色优势重点专科项目，如骨伤科医院的中医骨伤科特色优势重点专科项目、眼科医院的中医眼科特色优势重点专科项目等，项目负责人应是收治重点病种的主要科室或学科带头人所在科室的主要负责人，也可以是医院的负责人。
五、服务量及服务效率——各项数据填写2012年的统计数据。
六、专科建设计划和实施方案——填写2014—2015年二年的专科建设计划和具体实施方案，要写出详细的建设计划和实施方案，可作为该申报书的附件7。
六、专科建设经费预算中的匹配经费投入计划——要求相应主管部门填写盖章。
计费使用年度计划按照二年执行的百分率填写。
七、初审意见——在纸质文本上必须按备注要求详细填写，并由负责初审的地市级中医药管理部门负责人签名并加盖公章。
一、医院综合情况二、专科基本情况三、申报项目中医特色优势四、专科学术梯队、继续教育及科研情况五、专科建设计划及实施方案（详细可做附件七）附件：1.优势病种的中医诊疗方案2.优势病种的中医临床疗效分析与总结3.开展的主要特色疗法4.专科中草药/民族药医院制剂5.专科临床经验整理6.科研课题、科研成果与学术论文情况7.专科建设计划及实施方案。
全科联盟专病专科区域协作中心项目申报书-全科医学协作平台
科研教学情况（近 3 年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、教学等）：
第 12 页
人员类别 医师 护士 技师 药师
职称
导师
从事本专业年限
外语语种 第二外语
熟练程度 熟练程度
电子邮件
联语系种电话
（办）：
（手机）：
省级以上学术团体及中文核心期刊主编 (参考《中文核心期刊要目总览》源)副主编 以上任职情况：
护理工作情况（掌握先进护理技术、解决疑难重症护理的能力、年度护理查房次数等）：
科研教学情况（近三年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕 业等）:
专科实际开放床位数
每张病床净使用面积
第4页
年度 2013 年
（二）近 3 年医院对专科经费投入情况
投入金额（万元）
主要用途
2014 年
2015 年
合计
---------
（三）专科专用设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 使用情况
第5页
（四）相关科室配套设备（可选填） 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 使用情况
（手机）：
专业工作简述（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务 情况、年度专科查房次数以及参加院内重大会诊次数）：
第8页
科研教学情况（近 3 年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、教学等）:
第9页
姓名 毕业学校 学历学位 所学专业
专长
（三）护士长情况
省级临床重点专科建设项目申报书(康复)
省级临床重点专科建设项目申报书(康复)专科发展规划及扶持政策简介（500字左右）：（专科发展规划、医院给予的支持政策或措施等情况）一．专科业务发展方向：以(1)神经康复 (2)骨科外伤康复(3)疼痛康复等亚专科为中心，围绕急性期、亚急性期、恢复期康复，完善康复流程，积极开展新技术、新业务，规范临床康复路径，培养合理的人才梯队及开展以病人为中心的优质护理服务等临床方面的建设，进而打造省内一流的神经康复、骨科外伤康复为特点的康复医疗平台，建立立足昆明官渡区辐射地州县的康复医疗人才培训基地，为人民群众提供更好的医疗服务。
二．具体措施和目标如下(1)神经康复、是我们重点发展的业务方向，近三年来分别引进了国内一流的康复基础设备，以及平衡训练系统、生物反馈治疗仪、作业分析治疗仪、上下肢康复机器人、言语治疗系统、吞咽治疗仪、足下垂治疗仪等一批先进的神经康复治疗设备，并与神经内科、神经外科合作，治疗前移，早期床边介入治疗，恢复期到康复科进行系统康复治疗，提高患者的康复治疗效果。
（2）骨科外伤康复；近几年，医院分别引进了进口脉冲抢，麦氏多体位治疗床、肌力训练组合器、美国原装进口模拟仿真职能训练系统，超声波治疗仪、磁疗仪，好玛TENS 治疗仪等一批先进的骨科康复器械，并与骨外科合作，做到了骨科康复中的早期治疗，减少关节活动障碍的发生，降低致残率.（3）疼痛康复：和骨科、麻醉科合作，进行颈肩腰腿疼痛治疗，形成了保守治疗、手术治疗等全方位的治疗。
我科中远期还将发展脑瘫康复和心肺康复，并在此基础上建立云南省康复医院。
目标：（1）建设省内一流规模、一流水平的康复科临床、科研和培训中心；（2）带动区域內康复科科的临床路径、多学科综合诊治团队和质控制度建设，实现规范化综合治疗，提高医疗质量和改善预后；（3）探索偏瘫的最佳康复治疗流程方案，降低残疾率；（4）按照新医改要求，坚持以人为本，开发适宜技术，缓解群众看病就医难问题。
三，扶持政策：按照卫生部康复医疗发展规划，医院近年来制定了一系列明确的扶持政策和完善的配套措施。
福建省农村医疗机构中医特色专科建设项目申报书
附件2编号：□□□序号：□□福建省农村医疗机构中医特色专科建设项目申报书申请项目名称：内分泌病专科申请项目类别：专科□√专病□中医□中西医结合□申请单位名称：（盖章）单位负责人：项目负责人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话：单位传真：电子邮件：□√福建省卫生厅中医药管理处制2019年10月填表须知一、填表时应本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。
二、专科名称要符合国家中医药管理局命名规定。
表中出现的所有病名均按《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，以下简称TCD）中的病名填写，并填写相应的代码，同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版（以下简称ICD-10）填写西医病名及其代码（原则上应标至4位码）。
三、填写内容需打印。
四、项目负责人——应填写申报项目所在科室的主要负责人。
专科医院的特色优势重点专科项目，如骨伤科医院的中医骨伤科特色优势重点专科项目、眼科医院的中医眼科特色优势重点专科项目等，项目负责人应是收治重点病种的主要科室或学科带头人所在科室的主要负责人，也可以是医院的负责人。
五、服务量及服务效率——各项数据填写2012年的统计数据。
六、专科建设计划和实施方案——填写2014—2015年二年的专科建设计划和具体实施方案，要写出详细的建设计划和实施方案，可作为该申报书的附件7。
六、专科建设经费预算中的匹配经费投入计划——要求相应主管部门填写盖章。
计费使用年度计划按照二年执行的百分率填写。
七、初审意见——在纸质文本上必须按备注要求详细填写，并由负责初审的地市级中医药管理部门负责人签名并加盖公章。
一、医院综合情况二、专科基本情况三、申报项目中医特色优势四、专科学术梯队、继续教育及科研情况五、专科建设计划及实施方案（详细可做附件七）附件：1.优势病种的中医诊疗方案2.优势病种的中医临床疗效分析与总结3.开展的主要特色疗法4.专科中草药/民族药医院制剂5.专科临床经验整理6.科研课题、科研成果与学术论文情况7.专科建设计划及实施方案。
临床重点专科申报书(临床专科)
内蒙古自治区旗县级医院
临床重点专科申报书
(适用于临床专业)
申报单位（盖章）：
申报专科名称：
主管部门：
申报日期：
内蒙古自治区卫生和计划生育委员会
一、医院总体情况
（二）科室设置。
（五）医院主要统计指标。
二、专科情况
（一）科室基本情况。
（二）科室负责人情况。
（三）科室护士长情况。
（四）科室人员梯队情况。
（五）专科主要设备（自有）。
（六）专科服务能力和水平。
（七）专科诊治能力（近3年专科主要病种情况）。
（八）创新能力。
（九）本专科医疗质量状况。
（十）本专业临床路径开展情况（2015年数据）。
（十一）本专业优质护理开展情况。
（十二）辐射能力。
七、专科未来五年的发展目标
八、相关部门意见。
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附件2：
编号：□□□序号：□□
农村医疗机构中医特色专科（专病）建设项目
申报书
申请项目名称：
申请项目类别：特色专科□特色专病□
中医□民族医□
申请单位名称：（盖章）
单位负责人：
项目负责人：
单位通讯地址：
单位邮政编码：电话：
单位传真：电子邮件：
国家中医药管理局制二○○六年十二月
一、医院综合情况
二、专科（专病）基本情况
二、专科（专病）基本情况（续）
三、专科（专病）学术梯队、继续教育及科研情况
四、专科（专病）建设计划
五、国内本专科（专病）发展概况
六、专科（专病）建设经费预算
七、初审意见
附件：
一、制订的专科（专病）诊疗规范
二、开展的主要特色疗法
三、形成的专科（专病）自制制剂情况
四、专科（专病）科研情况
备注说明
附件3：
农村医疗机构中医特色专科（专病）建设项目申报书
填写说明
总体要求
1.本着实事求是的原则，按照填写说明，认真、仔细填写申报书所列各项内容，表述准确，内容简要。
2.申报单位名称、申报单位人员姓名，除本申报书规定栏目及附件中允许填写和出现外，其他栏目中不允许填写和出现，如必须使用，请用“×××”代替，然后以备注形式另页说明附在本申报书附件的后面。
3.填写内容需打印。
封面部分
“编号”由国家中医药管理局填写；“序号”由省级中医药管理部门填写。
一、医院综合情况部分
（一）一般情况
1.截止到2006年12月底的情况；有关数据应为2006年1月至12月的统计数字。
2.医院等级——填写通过医院分级管理评审所确定的等级；如未进行分级管理评审的，填写未评审。
（二）服务量及服务效率
各项数据填写2006年1月至12月的统计数据。
（三）主要诊疗、实验设备
填写价格最高的10种设备（包括购买、租赁、合作的等），按价格由高到低依次填写。
价格为购买（或租赁、合作）时的价格。
（四）医院信息化管理情况
病人咨询服务系统，是指以电话、互联网、触摸屏等方式为患者提供就医指导和多方面咨询服务，展示医院医疗水平医德医风的信息系统。
（五）支援农村情况
填写支援农村的方法、内容、投入、成效等。
二、专科（专病）基本情况部分
（一）一般情况
1.床位数、人员数填写截至到2006年12月底的情况。
2.专科（专病）建设经费投入情况填写2004—2006年三年合计的情况。
（二）服务量及服务效率
1.各项数据为2006年1月至12月统计数据。
2.区域外病人比例——“区域”的确定原则为：机构所在县级行政区划范围。
（三）病种质量管理
1.填写2006年12月底以前本专科（专病）诊疗纳入病种质量管理的全部病种。
2.如制订了3个以上病种中医或民族医诊疗规范的，请列出代表本专科（专病）水平的3个病种的诊疗规范，不足3个的，请全部列出，作为附件一。
（四）开展的主要特色疗法
填写种类数，并简要说明各疗法的名称、主要适应症及效果等作为附件二。
（五）形成的专科（专病）自制制剂品种
填写种类数，并简要说明各制剂品种的名称、主要适应症及效果等，连同制剂批文的复印件一起作为附件三。
（六）与专科（专病）有关的设备
填写本专科（专病）诊疗、实验主要应用的价格最高的10种设备（包括购买的、租赁的、合作的等），按价格由高到低依次填写。
三、专科（专病）学术梯队、继续教育及科研情况部分
（一）学科带头人
1.专业类别——分别填写中医、西医、中西医结合、其他。
2.学科带头人如有2个，请以备注形式另页说明。
（二）其他人员（略）
（三）继续教育情况
填写2004—2006年本专科（专病）人员参加继续教育的情况，包括人员、内容、形式、课时、结果等。
（四）科研课题情况
科研课题请详细列出课题名称、课题来源、确定时间、完成情况等；科研成果详细列出成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位等；学术论文请详细列出论文名称、发表期刊名称、刊登时间、第几作者等情况，分为在国际自然科学类核心期刊发表的和在国内医学类核心期刊所发表的两类，按发表时间排列。
上述内容作为附件四。
四、专科（专病）建设计划部分
（一）建设内容
填写建设工作的具体方面，如临床经验整理及研究制定诊疗规范、人员培训、质量管理、设备改善、扩大科室规模、先进技术引进应用、适宜技术推广、加强科研工作等等。
（二）具体指标
根据建设工作的具体方面，填写各方面的建设工作指标，如临床经验整理和研究制定诊疗规范方面，明确病种等；人员培训方面，明确每年派出的进修人员数、专业等；适宜技术推广方面，明确推广的技术项目、方式方法及达到的目的等。
五、国内本专科（专病）发展概况部分
重点说明国内本专科（专病）发展水平、发展前景以及优势与特点。
六、专科（专病）建设经费预算（略）
七、初审意见部分
1.说明所填写内容的可靠性。
2.结合初审专家意见，对项目的特点、创新性、先进性及建设计划的开行性等进行审核，并提出具体的意见。