以患者为中心的2型糖尿病血糖管理模式_ADA_EASD立场声明

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2012.05.003专家共识以患者为中心的2型糖尿病血糖管理模式——ADA/EASD立场声明ADA/EASD2型糖尿病（T2DM）血糖管理十分复杂，而且在某些方面倍受争议。

目前控制血糖的药物种类繁多，这些药物的不良反应以及新出现的强化血糖控制与大血管并发症之间的不确定性更为令人关注。

许多医师不清楚哪种降糖策略具有最佳效果。

为此，ADA和EASD共同发起了一项行动，即收集临床证据，对非妊娠期成人糖尿病患者的降糖方案提出建议。

尽管这两个组织及其他组织已经制定了某些相关的指南性文件，但是基于目前血糖控制带来的益处/危险，新药的疗效和安全性，停用或限制使用其他药物的最新证据和以患者为中心的要求，有必要制订一项最新的指南。

这份指南涵盖了现有最确切的临床证据，在某些观点并不具备坚实的证据支持时，编写组参考了以往的治疗经验，包括了大量专家多方面的回顾分析。

这份指南涵盖了血糖控制的具体要求。

但控制目标显然需要在降低多种危险因素的框架内实现，因为2型糖尿病的心血管事件致残、致死率增高，积极的心血管危险因素管理（降压、降脂、抗血小板治疗，戒烟）比单纯控制血糖获益更大。

医师所有的建议应根据患者的实际需要、个人偏好、耐受性来制定，个体化治疗是成功的基石。

较之前的指南相比，该指南的指令性成分更少，更为灵活，目的是促使医师对T2DM复杂的、进行性发展的本质的领会；增进医师对临床决断中的每种药物、患者和疾病因素所起的特定作用的了解；深化医师对年龄及合并症对治疗方案的制约性的认识。

在具体应用的过程中还需要经验丰富的医师整合当前的临床证据，充分考虑到患者的个体差异。

以患者为中心的方案——循证医学依赖于主要的临床证据。

这些证据来源于临床试验，在这些试验中，患者经过了严格筛选，干预方案也是严格限定的。

这些客观的试验既不会偏袒现有的治疗方案，也不会刻意设置试验方案与其他治疗方案实施的先后顺序。

然而，即使试验证实了某些证据的存在，但相应的数据也只显示了总的情况，并没有探讨哪些治疗方案对哪些特定的患者有效，为什么有效这一重要问题。

以患者为中心的治疗是对患者偏好、需求和价值的尊重和回应，这应当成为所有慢性病治疗的总原则。

基于治疗方案的多样性和治疗结果的不确定性，这一原则使用在T2DM的治疗过程中尤为恰当。

这一原则的最终目的是让患者以其真实生活环境为前提，在经济能力（个人的和公共的）可承受的范围内，根据自身的生活方式和治疗药物的种类来做最后的治疗决策。

循证医学的研究方法是将从文献、医师的专业知识和患者的治疗意愿中搜集到的最佳证据相组合，患者参与制定治疗决策，是循证医学的核心原则之一。

在诊疗过程中，应当充分考虑患者的参与程度，结合治疗目的来探索合适的治疗方案。

医师和患者应形成一种共同参与的模式，相互交流信息，审慎选择治疗方案，以达到两者在治疗方案上的共识。

事实证明这一模式非常有效。

而且，患者参与临床治疗决策的制定促进了其对治疗的依从性。

背景2型糖尿病的流行病学和治疗的重要性T2DM的全球患病率和发病率逐年上升，尤其是在发展中国家，这些国家的肥胖发生率增加，居民生活方式日益西化。

随之而来的糖尿病及其并发症的治疗费用增加，导致医疗系统经济负担急剧加重。

目前，T2DM仍然是心血管疾病、失明、终末期肾病、截肢和患者住院的主要原因。

T2DM还与癌症的患病风险增加、严重的精神疾患、活动性关节炎以及其他致残、致死的疾病相关。

因此，有效的管理策略至关重要。

血糖控制与治疗结果的关系微血管和大血管并发症发生风险与血糖控制的优劣相关，HbA1c是血糖控制的重要监测和评估指标。

前瞻性随机对照试验已经证实，血糖控制目标值越低，T2DM患者微血管并发症发生风险越低。

在英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中，新诊断的T2DM患者被随机分配到两个组。

常规治疗组主要采取生活方式干预，药物治疗只在严重高血糖时使用；而在强化治疗组中，患者被随机给予磺脲类或胰岛素治疗，而超重患者则使用二甲双胍治疗。

经治疗后，强化组的总体HbA1c比常规组低0.9％（7.0％vs.7.9％）。

同时，强化组患者的微血管并发症（视网膜病变、肾病、神经病变）较常规组更低。

强化组患者的心肌梗死发生率较常规组有降低的趋势，但差异无统计学意义。

尽管用二甲双胍治疗的患者平均HbA1c仅较常规组降低0.6％，其心肌梗死率、糖尿病相关死亡率及全因死亡率较常规组更低。

UKPDS的10年随访研究表明，尽管两组的平均HbA1c水平在研究结束后很快持平，但强化组所获益处在研究结束后的10年里一直得到延续，在首先使用磺脲类或胰岛素的患者中，其心血管疾病终点事件和总体死亡率均较常规组低，二甲双胍组则获得了持久的心血管保护作用。

2008年，ACCORD、ADVANCE和VADT研究的结果揭示了2种不同水平的血糖控制标准对确诊的具有心血管高危因素的中年T2DM患者心血管终点事件的影响。

ACCORD和VADT的控制目标是HbA1c＜6.0％，两者均以口服药和胰岛素联合使用作为治疗方案。

ADVANCE的控制目标是HbA1c≤6.5％，以格列齐特为基础治疗，治疗方案较前更为宽松。

这三个研究均未能证明心血管终点事件有显著降低。

但是在ACCORD研究中，强化组较常规组总死亡率增加22％，这其中主要是心血管事件的死亡率增加。

这一结果难以解释，但是低血糖发生率在强化组增加了3倍。

目前尚不明确低血糖是否造成了这一不良后果或是其他因素，如体重增加和治疗方案过于复杂。

这些研究还提示，病程短、基线HbA1c水平低和无明显心血管疾病的患者可从强化治疗中获益。

同样，强化组患者某些微血管终点事件的发生率也有所降低。

一项针对这些研究中的心血管事件所作的Meta分析结果显示，HbA1c每降低1％，发生非致死性心肌梗死的相对风险降低15％，但对脑卒中和全因死亡率的降低无益处。

T2DM发病机制概述血糖升高是由于进入血浆的葡萄糖超过组织对血浆中葡萄糖的摄取所致。

在空腹状态下，高血糖与肝糖输出直接相关。

而在餐后，血糖水平不能下降到正常是由于机体不能正常抑制葡萄糖的生成和胰岛素在靶器官（主要是骨骼肌）作用缺陷导致葡萄糖的摄取障碍。

当肾小管中的葡萄糖浓度超过肾糖阈时，机体将多余的葡萄糖从尿中排出以防血糖升高，但这一机制仍不足以避免高血糖症的发生。

胰岛细胞功能障碍是2型糖尿病的一个重要而必不可少的特征。

在疾病早期，胰岛素生成的绝对值正常或增加，但是胰岛素敏感性显著降低，导致实际分泌的胰岛素不能满足机体的需要，从而血糖升高。

然而，此时β细胞不能根据血糖升高的水平分泌实际所需的胰岛素。

这种胰岛功能缺陷是导致高血糖症及其发展的决定性因素。

另外，2型糖尿病患者的胰岛α细胞分泌胰高血糖素增加，进一步增加了肝脏葡萄糖输出。

但是，胰岛功能缺陷并非不可逆的。

改善胰岛素敏感性就能缓解β细胞的负担，任何一种降低血糖的干预措施，从限制能量摄入到目前令人震惊的减肥手术，都能从一定程度上延缓β细胞衰竭。

最新的研究发现，2型糖尿病患者还存在肠促胰岛素（如胰高血糖素样肽1[GLP－1]和葡萄糖依赖的胰岛素分泌肽[GIP]）异常。

但是目前仍不清楚这些异常是原发性还是继发性改变。

靶器官（肝脏、肌肉、脂肪组织、心肌）胰岛素抵抗是绝大多数T2DM患者，特别是肥胖的T2DM患者的主要特征，造成胰岛素产生过量和利用不足。

另外，肝脏储存的脂肪酸增多，脂肪酸氧化增多，导致糖异生增加。

过量脂肪沉积还会形成脂肪肝。

降糖药物可改善T2DM的一种或多种病理生理学缺陷，或改变与食欲、营养摄取、排泄相关的生理学过程。

总之，T2DM是一种在病理生理学机制和临床表现上存在异质性的疾病，在选择最佳治疗策略时必须认识到这一点。

降糖方案血糖控制目标A D A发布的糖尿病指南建议大多数患者的H b A1c应＜7.0％，从而减少微血管事件的发生率。

将平均血糖控制在8.3～8.9m m o l/ L(150～160mg/dL)左右即可减少微血管事件的发生率；理想状态下，空腹及餐前血糖应控制在7.2mmol/L(130mg/dL)以下，餐后血糖控制在10mmol/L(180mg/dL)以下。

病程短、无明显心血管疾病、治疗过程中未发生显著低血糖或其他不良反应的患者，HbA1c控制目标可更为严格，例如6.0％～6.5％。

相反，对于既往严重低血糖病史、平均预期寿命缩短、有进展性并发症或多种合并症的患者，尽管已经给予了严格的自我管理教育，反复咨询，多种降糖药物（包括胰岛素在内）的有效治疗后仍难达标时，HbA1c控制目标可相对放宽，例如7.5％～8.0％或更高。

上述所有T2DM合并心血管疾病的研究均提示，积极控制血糖能使所有患者获益。

根据患者的特点个体化地选择血糖控制目标非常重要。

如上所述，应考虑到患者的意愿，因为任何程度的血糖控制目标的实现都需要患者积极的参与和配合。

任何一种血糖控制目标的设定都能反映患者与医师所达成共识的一致性程度。

一个重要的概念是，强化治疗的实际预期效果影响治疗方案的制定；从逻辑上来说，简单、副作用少或无副作用的治疗方案能使更多的患者实现更为严格的控制目标。

然而，HbA1c＜7.0％仍被广泛作为控制目标，这与个体化治疗背道而驰。

治疗策略的选择改善生活方式 针对患者的运动量和摄食量来设定干预措施是T2DM治疗中的关键部分。

应对所有患者提供标准化的一对一或集体式普通糖尿病教育。

重点应集中在糖尿病饮食和运动方面。

在初诊时即应鼓励患者采取对治疗有利的生活方式。

不论是在饮食控制期间还是在药物或手术治疗期间，在治疗过程中都应嘱患者定期咨询和减重，这样做能改善血糖控制水平，减少心血管危险因素。

体重减轻5％～10％即可有效改善血糖控制水平。

因此应为患者设定一个减重目标或是嘱其维持现有体重不再增加。

饮食计划也必须个体化。

既要鼓励患者健康饮食，采取符合大多数人群的健康饮食方式，又要考虑到特定患者的偏好及其饮食文化要求。

应以纤维含量高的食物，如蔬菜、水果、粗粮、豆类、低脂食物、鲜鱼为主。

限制摄入高能量食品，包括富含饱和脂肪酸的食品、甜品以及点心。

通常，患者需要经过多次反复减肥失败之后才会采取上述饮食方式，最后才得以成功减重。

健康保健人员应反复要求和鼓励患者向有益治疗的生活方式转变。

还应建议患者尽量运动。

理想状态下，患者每周至少应有150分钟的运动时间，包括有氧运动、力量和灵活性训练。

对于老年或有运动障碍的患者，运动量应限制在心血管系统所能耐受的范围以内，否则很危险。

糖尿病确诊后，对于积极配合、HbA1c水平接近控制目标（如7.5％）的患者，可先嘱其改善生活方式，3～6个月之后再给予药物治疗（通常给予二甲双胍）。

对于中度血糖升高或估计单靠改善生活方式不能控糖达标的患者，一经确诊即应给予药物治疗（通常也是二甲双胍），可在随后调整治疗策略，若此后改善生活方式能使患者达标则可中断药物治疗。