护理不良事件
护理不良事件
不良事件类型
1、药物相关 2、治疗、护理操作相关 3、导管相关 4、输血相关 5、标本处理相关 6、饮食相关 7、手术/分娩相关
不良事件类型
8、患者转运/交接 9、意外/伤害事件 10、供应室相关 11、其他不良事件：职业暴露 医疗设备使用 物品/药品运送 公共设施事件
药物相关
1、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治 疗用药。 2、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或 推后2小时以上者。 3、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试 验即给药。 4、用药错误或用药对象、剂量、途径错误等 5、用药频率错误：漏用、少用、多用、重复 应用。
护理不良事件
定义
护理不良事件是指不符合常规护理和 治疗，预期结果之外所发生的非正常事件 ，包括护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输 液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑 脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）情 况。
不良事件分级
Ⅰ级事件（严重事件） 由于护理核心制度执行不到位及操作 规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然 进程中造成永久性器官功能丧失。
治疗、护理操作相关
6、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿， 因护理不当发生坠床、跌倒。 7、各种护理操作或记录不准确不及时，影响 诊断治疗者。 8、因无菌操作不严，造成不良后果等。 9、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。 10、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗 效果。
治疗、护理操作相关
11、使用约束前无医嘱或未告知，约束固定 后护理不当导致不良事件者。 12、输血、输液不当引起血液倒流失血或凝 血，或装置脱落，丢失液体或更换不及时 导致空气栓塞。 13、不遵守值班、交接班制度或擅离职守， 病人病情发生变化未及时发现和处理。 14、不遵守身份核查制度，病人身份识别错 误。
护理不良事件制度及处理流程
护理不良事件制度及处理流程一、护理不良事件定义及分类1. 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
2. 护理不良事件分类：（1）用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
（2）非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
（3）手术患者、手术部位发生错误。
（4）意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
二、护理不良事件管理制度1. 预防措施：完善护理质量管理制度，加强护理人员培训，提高护理水平，严格执行医嘱，确保患者安全。
2. 登记报告：对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记，并报护理部。
护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
3. 事件报告：事件发生后，责任人应立即报告护士长，根据不良事件报告范围和上报时间填写不良事件报表。
三、护理不良事件处理流程1. 事件发生：发生护理不良事件后，责任人应立即报告护士长，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
2. 护士长了解情况：护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。
3. 组织讨论：护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评估。
4. 制定改进措施：针对不良事件原因，制定针对性的改进措施，加强护理人员培训，提高护理质量，防止类似事件再次发生。
5. 护理部审核：护理部对不良事件进行审核，对事件处理情况进行监督，确保改进措施的落实。
6. 跟踪评价：对实施改进措施的效果进行跟踪评价，及时调整措施，确保患者安全。
四、护理不良事件分级及处理标准1. 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理不良事件定义
护理不良事件定义护理不良事件是指在患者接受护理过程中，由于护理人员的过失、疏忽或其他原因造成的可能对患者身体、心理及其他相关方面产生不良影响的事件。
这类事件主要包括：错误的护理操作、错误的给药、用错药物、病情观察不到位、护理措施不得当、感染控制不力等。
1.错误的护理操作：包括护理人员在操作过程中出现的技术错误、操作不当、忽视操作规程等。
比如，在给患者静脉输液时，护士错误地选择了不符合患者需求的输液管径，导致输液速度过快，引发液体过负荷等不良后果。
2.错误的给药：包括护理人员在给药过程中出现的给药剂量错误、用药途径错误、给药频率错误等。
比如，在给患者注射药物时，护士给药剂量计算错误，导致患者出现药物过量或药物不足的情况。
3.用错药物：包括护理人员在给患者用药过程中选择了错误的药物或者混淆药物。
比如，在给患者使用眼药水时，护士错误地给患者滴入了耳朵用的滴耳液，引起患者不适甚至导致更严重的眼部问题。
4.病情观察不到位：指护理人员在对患者的病情观察上存在不到位、不准确、不及时等情况。
比如，护士未能及时观察到患者呼吸急促、面色苍白等病情变化，延误了治疗的最佳时机。
5.护理措施不得当：指护理人员在护理过程中未按照规定操作，导致患者出现不良后果。
比如，在患者翻身时，护士未按照正确的翻身技巧操作，导致患者出现压疮等并发症。
6.感染控制不力：指护理人员在感染控制措施上存在不到位、不严格等情况，导致患者感染风险增加。
比如，在进行导尿过程中，护士未采取有效的无菌操作，导致患者出现尿路感染等并发症。
护理不良事件的发生不仅对患者健康产生风险，还会对医疗机构的声誉和信誉造成负面影响。
因此，医疗机构应该采取有效的预防措施，包括：加强护理人员的培训和教育，提高其操作技能和专业素养；建立科学合理的护理规程和操作指南，规范护理操作流程；加强病情观察和信息沟通，确保及时发现和处理异常情况；加强感染控制与消毒操作，保证患者的安全和健康等。
护理不良事件的名词解释
护理不良事件的名词解释
护理不良事件（Adverse Events in Nursing），也被称为护理事故或者不良护理事件，是指在护理过程中发生的意外事件或者错误，这些错误可能会对患者造成伤害或者危害他们的健康。
护理不良事件通常是由于医护人员的疏忽、不当操作、缺乏关键信息或者患者病情复杂等多种因素造成的。
护理不良事件包括但不限于以下几类：
1.药物错误：包括药品的选择、剂量、途径、频率等方面的错误。
2.手术错误：包括手术安全及手术后并发症等各种问题。
3.失落或者有误的诊断：医护人员对患者的诊断错误或者延误，从而影响患者的治疗方案。
4.感染传播：医院或者护理机构中传染病的传播，包括医护人员的传染和患者之间的传染。
5.跌倒或者其他身体损伤：包括患者在护理过程中跌倒、受伤或者其他身体损伤。
6.不适当的医疗设备使用：医护人员使用不当的设备或者不符合标准的设备，从
而影响患者的健康和安全。
为了减少护理不良事件的发生，各个护理机构和医院都应该采取有效的措施，包括医护人员的培训、改进医疗设备和设施、制定规范的护理程序和标准化的护理操作等。
此外，对护理不良事件的及时记录、调查和报告也是非常重要的，以便于总结经验教训，避免类似事件再次发生。
护理不良事件
某医院发生一起用药错误事件，护士在给患者输液时错输了高浓度的钾溶液，导致患者 心跳骤停，经过紧急抢救后才脱离危险。经调查发现，该护士未认真核对药物，导致用
药错误。
案例二：患者身份识别错误导致的医疗纠纷
总结词
患者身份识别错误可能导致医疗差错和纠纷 ，给患者带来不必要的伤害和损失。
详细描述
某医院发生一起患者身份识别错误事件，护 士在给患者发放药物时，未核对患者身份信 息，导致错误地将药物发放给了其他患者。 该事件引发了医疗纠纷，给医院带来了不良
的绩效挂钩。
04
护理不良事件的应对与处理
及时报告与记录
及时报告
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告给上级管理者或相关部门，不得隐瞒或延迟报告。
详细记录
对护理不良事件进行详细记录，包括事件发生的时间、地点、涉及人员、事件经过、后果及处理措施等，记录应 准确、客观。
紧急处理与救治
紧急处理
针对不同护理不良事件，采取相应的紧急处理措施，如止血、心肺复苏等，以降低对患者的伤害。
救治跟进
及时联系相关科室和医护人员，对患者进行救治和后续治疗，确保患者的生命安全。
调查与分析
调查原因
对护理不良事件进行深入调查，了解事 件发生的原因、经过和结果，为后续改 进提供依据。
VS
分析总结
对调查结果进行分析和总结，找出事件发 生的根本原因，并提出相应的改进措施。
改进与预防措施的制定
制定改进措施
影响。
案例三：设备故障导致的意外伤害事件
要点一
总结词
要点二
详细描述
设备故障可能引发意外伤害事件，如机械故障、电气故障 等，给患者带来不必要的伤害。
某医院发生一起设备故障事件，一名患者在接受心电图检 查时，由于设备故障导致检查过程中突然出现电流刺激， 患者感到剧烈疼痛并出现短暂的意识丧失。经调查发现， 该设备存在质量问题，医院未及时维修保养。
护理不良事件PPT课件
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
护理不良事件定义分类及分级
护理不良事件定义分类及分级护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因而导致患者受到或可能受到伤害的事件。
护理不良事件的发生不仅对患者本人造成了伤害和不良影响，也对医护人员和医疗机构的声誉和信誉带来了负面影响。
因此，对护理不良事件的定义、分类和分级具有重要的指导和借鉴意义。
护理不良事件是指在医疗机构中发生的患者在护理过程中受到或可能受到不当操作、医疗事故、医疗差错、药品滥用等原因所导致的伤害或不良后果。
护理不良事件可以是医护人员的错误操作，也可以是医疗环境的不良因素所导致。
1.操作性不良事件：指在护理操作中因为医护人员的技术不熟练、操作不规范、洗手不严谨等导致的伤害或不良后果。
如给药错误、手术操作不当等。
2.药品相关不良事件：指与药物治疗相关的不良事件，包括药物过敏反应、药物不良反应、药物滥用、药物交互作用等。
3.感染性不良事件：包括院内感染、血源性感染等与医疗环境和操作有关的感染事件，如手术部位感染、导尿管相关感染等。
4.文书记录不良事件：指护士在记录护理过程中存在的错误、遗漏或不规范现象，如病历、护理记录等不完整、不准确或未及时告知医师等。
5.护理质量不良事件：指护理过程中出现的不合理或不规范现象，如床位垫褥、坠床、跌倒等。
6.沟通不畅不良事件：指医护之间沟通不畅或信息传递不准确，导致患者接受护理的疏漏或错误。
根据对患者的损害程度和后果的严重程度，护理不良事件可以进行分级。
目前一般采用以下的分级标准：1.轻度（级别一）：仅造成了短暂不适，无需特殊处理，通常不会影响患者的病情和康复。
2.中度（级别二）：对患者的生理功能或心理状态产生了一定程度的临时或可逆的影响，可能需要一些额外的护理措施。
3.重度（级别三）：对患者的生理功能或心理状态造成了持久或不可逆的影响，可能需要较长时间的治疗和康复过程。
4.危重（级别四）：对患者的生命安全产生了威胁，可能需要紧急救治和干预措施，甚至可能导致死亡。
各级别的护理不良事件都需要进行严肃的反思和总结，并在医疗机构内进行有效的措施和管理，以确保类似事件不再发生，并保障患者的安全和权益。
护理不良事件
临床常见不良事件及防范
给药错误的应急预案： 4.密切观察患者病情变化，做好护理 记录，记录患者生命体征、用错药物 的名称、剂量、用药途径、反应时间 、不良反应的症状、体征及处理过程 。
临床常见不良事件及防范
给药错误的应急预案：
5.做好患者及家属的安抚工作，护士在处 理过程中，做好心理护理，减轻患者及家 属的恐惧、不安情绪，以取得患者的配合 。
临床常见不良事件及防范
给药错误的防范措施：
10.合理配备人力资源，减轻护士劳动强度 和工作压力。 11.护士长加强对护理人员的责任心教育， 关注护理人员或情绪变化
临床常见不良事件及防范
给药错误的防范措施：
12.改善工作环境，保持给药环境安静、整 洁。 13.对有疑问的医嘱，护理人员应拒绝执行 ，并及时上报上级医师或护士长。
临床常见不良事件及防范
给药错误的防范措施：
6.规范病房基数药品管理，高危药物单独存 放并有醒目标识。药名、规格、包装等相似 的药物要分开放置，有醒目的标识。注射药 、内服药与外用药应严格分开放置。
临床常见不良事件及防范
给药错误的防范措施：
7.用药时务必仔细查对用药途径，雾化与输 液治疗尽量分时段进行；经其他途径（胸腔 、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药物时使用 非静脉用药标记，与输液尽量不在同侧。明 确交接班，下班前检查班内医嘱是否全部执 行，防止药物漏执行。
2
3 1 1 1 1 1
2.5
3.8 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3
临床常见不良事件及防范
给药错误概念：
是指在给药过程中发生的任何导致药物错
误使用的可预防事件。
临床常见不良事件及防范
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护理不良事件原因分析及防护措施
一、护理不良事件定义：护理不良事件目前尚无统一的定义，国内认为，护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并能引发护理纠纷事故的事件。
二、1、不良事件按事件的严重程度分4个等级
一级事件:又称警告事件，非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
二级事件:又称不良事件，在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
三级事件:又称未造成后果事件，虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
四级事件:又称隐患事件，由于及时发现错误，但未形成事实。
2、护理不良事件分级
0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡
三、发生不良事件的原因分析
1、个别护理人员责任心不强，风险意识不足，不注意细节。
2、查对制度不严格。
3、技术操作不熟练。
4、无菌概念欠缺。
5、病情观察不仔细。
6、健康宣教不到位。
7、自我保护意识及风险意识淡薄。
预防策略：
1、建立抵御不良事件的共同体。
患者：最重要问题
医生：诊疗
护士：护理、操作、宣教
2、改变护理管理理念
处理原则：
（1）对事不对人
（2）没有人愿意故意犯错
（3）绝大多数错误产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织机构与系统过程中的患者安全隐患。
（4）先从流程及系统层面寻找问题，解决问题，预防问题，再次发生。
（5）重视每一件小事，透过小事预防大问题。
3、加强护理质控小组管理，加强护理质量控制检查工作。
严把护理质量关，发现问题及时记录，写出存在问题、原因分析及整改措施，及时发现不良事件隐患，及早采取防范措施，同时对本科工作流程和标准进行再次讨论，提出进一步改进措施。
4、加强专业理论与操作技能培训。
临床护理不良事件的发生与护士的专业理论和实践能力紧密相关，只有提高护理水平，才能有效降低临床不良事件的发生率，相应科室应建立有效的、可考核的培训机制，同时规范工作流程，制定警示标识，便于护士掌握和了解。
5、严格执行查对制度
6、完善治疗前、中、后的护理评估，减少不良事件的发生。
7、做好健康宣教及病人心里护理
8、院科之间相互交流
院科之间相互交流，所谓“旁观者清”，从另外一个角度发现问题，相互交流，做好预防。
温馨提示：最好仔细阅读后才下载使用，万分感谢！。