家庭经济困难学生情况调查表
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郑州市家庭经济困难学生认定调查表
医疗行确定） 家庭成员医疗费用个人负担部分在 1 万- 2 万之
选） 间； （具体金额由各班级按地区差异自行确定）
20
家庭成员罹患重大疾病，医疗支出超出家庭负担能力
21
近两年内未出现家庭变故；
22
家庭变 故（单 选）
近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财 产损失等情况 ；
5
家庭经
父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、 失踪（联）或去世
6
济因素
父母 （监护
父母两人均为身体健康，有劳动能力
7
人）劳 父母双方只有一人身体健康且有一定劳动能力
8
动能力 父母双方有一人或两人为3-4级伤残有一定劳动能力
9
（单 选）
父母双方有一人或两人为1-2级伤残，没有劳动能力
10
家庭生 家庭其他成员有劳动能力或固定收入。
就学人 口（单 选）
就学人口1人； 就学人口2人及以上
32
定性 部分
特别困 难家庭 类型
请在选 项框中 填写所 属群体 序号
1.建档立卡贫困家庭学生；2.最低生活保障家庭学 生；3.特困供养学生；4.事实无人抚养儿童；5.孤残 学生；6.烈士子女；7.家庭经济困难残疾学生及残疾 人子女；8.困境儿童
评分结果（总分）
评审小组成员签字
备注：1、本表供学校对学生家庭经济状况进行调查时使用，可复印。 2、请根据家庭实际状况在符合条件的选项框中划“√”，学生消费因素由班主任 填写，其它项由学生或监护人填写。 3、得分项由学校评议小组依据量化标准和对申请学生家庭经济状况的调查结论综 合判断后填写。
23
近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变 故
高等学校学生及家庭情况调查表、高校困难学生认定表
附件 1
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭 通讯 信息 姓 名 身份证 号码 家庭人 口数 孤 残 □是□否 单 亲
院（系） ：
性 别 政治 面貌 毕业 学校
专
年级：
民 族 □城镇 □农村
□是□否
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作（学习）单位 （区号）－ 职业 年收入 （元） 健康状况
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年
月
日
民政 部门 信息
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
附件 2
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况
评议小组组长签字： 年 月 日
C.家庭经济不困难 □ 经评议小组推荐、本院（系） 认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调 院 （系） 整为 。 意见 工作组组长签字： 年 月 日
认 定 决 定
学校学 生资助 管理机 构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 （加盖部门公章） 月 日
姓 名 性 别 政治面貌 系 班 在校联系电话 出生年月 家庭人均 年收入 专 业 民 族 元
身份证号码 学 年 院 级
学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由
注：可另附详细情况说明。 A. 家 庭 经 济 困 难 □
学生签字：
年
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭 通讯 信息 姓 名 身份证 号码 家庭人 口数 孤 残 □是□否 单 亲
院（系） ：
性 别 政治 面貌 毕业 学校
专
年级：
民 族 □城镇 □农村
□是□否
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作（学习）单位 （区号）－ 职业 年收入 （元） 健康状况
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年
月
日
民政 部门 信息
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
附件 2
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况
评议小组组长签字： 年 月 日
C.家庭经济不困难 □ 经评议小组推荐、本院（系） 认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调 院 （系） 整为 。 意见 工作组组长签字： 年 月 日
认 定 决 定
学校学 生资助 管理机 构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 （加盖部门公章） 月 日
姓 名 性 别 政治面貌 系 班 在校联系电话 出生年月 家庭人均 年收入 专 业 民 族 元
身份证号码 学 年 院 级
学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由
注：可另附详细情况说明。 A. 家 庭 经 济 困 难 □
学生签字：
年
贫困学生家庭基本情况调查表
学号
宿舍
电话
项目
时间
金额
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
贫困学生勤工助学情况登记表
学生姓名
性别
班级
学号
宿舍
电话
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
工作岗位：工作期限：
学生姓名
性另S
相片
民族
政治面目
系别
班级
学号
学制
父亲姓名
母亲姓名
父亲职业
母亲职业
家庭电话
身份证号码
宿舍门牌
个人电话
户口所在地
邮政编码
家庭地址
邮政编码
本人特长
家庭类型
双亲（、，单亲（、，离异（、，烈属（、，孤儿（、，其他
家庭经济 困难
主要原因
A所在地经济发展缓慢，收入无法支付在校期间费用；B、家庭缺乏劳动力；
,((
中(高口π品 {、多的t⅛无>很学唯
、 ：同档∖l√ 7∕l∖几又、
匚一∖l√ ∙ (W灯‰≡有¥:大蹬八—活≡:M诵叭A:电消请平丄紳其SA1>23>44饰Ir鼻 调
班 级 评 议
日
月
年
此 術X:
情 班 乍
可 加 泪 心 学 参 主 查1>2夕调
所在系意见
日
月 年∖l√
∕f∖ ∙g^l困 系 特 联 八
宿舍
电话
项目
时间
金额
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
贫困学生勤工助学情况登记表
学生姓名
性别
班级
学号
宿舍
电话
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
工作岗位：工作期限：
学生姓名
性另S
相片
民族
政治面目
系别
班级
学号
学制
父亲姓名
母亲姓名
父亲职业
母亲职业
家庭电话
身份证号码
宿舍门牌
个人电话
户口所在地
邮政编码
家庭地址
邮政编码
本人特长
家庭类型
双亲（、，单亲（、，离异（、，烈属（、，孤儿（、，其他
家庭经济 困难
主要原因
A所在地经济发展缓慢，收入无法支付在校期间费用；B、家庭缺乏劳动力；
,((
中(高口π品 {、多的t⅛无>很学唯
、 ：同档∖l√ 7∕l∖几又、
匚一∖l√ ∙ (W灯‰≡有¥:大蹬八—活≡:M诵叭A:电消请平丄紳其SA1>23>44饰Ir鼻 调
班 级 评 议
日
月
年
此 術X:
情 班 乍
可 加 泪 心 学 参 主 查1>2夕调
所在系意见
日
月 年∖l√
∕f∖ ∙g^l困 系 特 联 八
高中学生家庭经济困难情况调查表附1、附2
家庭成员数
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
高中学生家庭经济困难情况调查表1、2
附件1建档号：
高中（中职）学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：
贵港市高级中学
班别：（格式：1401）
填表时间：年月日
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年级
家庭成员数
入学前户口
□城市□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤儿
□是 □否
单 亲
□是 □否
英烈子女
□是 □否
低保户
□是 □否
建档立卡户
□是 □否
1、城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2、农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于1200元。
库区移民
□是 □否
家庭住址
邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况信息
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
年 月 日
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
学校：
贵港市高级中学
学生个人基本情况
姓名
性别
高中（中职）学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：
贵港市高级中学
班别：（格式：1401）
填表时间：年月日
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年级
家庭成员数
入学前户口
□城市□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤儿
□是 □否
单 亲
□是 □否
英烈子女
□是 □否
低保户
□是 □否
建档立卡户
□是 □否
1、城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2、农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于1200元。
库区移民
□是 □否
家庭住址
邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况信息
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
年 月 日
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
学校：
贵港市高级中学
学生个人基本情况
姓名
性别
家庭经济困难学生认定及调查表
XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。
本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。
承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。
特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
河南省家庭经济困难学生评价认定调查表
六
家庭变故
1、近两年内未出现家庭变故
1□2□3□
2、近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况
3、近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故
七
就学人口
1、1人；2、2人；3、3人及以上
1□2□3□八ຫໍສະໝຸດ 学生本人消费状况1、一般；2、较少；3、很少
1□2□3□
九
学生本人健康状况
1、健康；2、较差；3、很差
学生签字： 班主任签字：总分值：
5、父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
二
父母劳动能力
1、父母两人均为身体健康且有一技之长
1□2□3□4□5□6□
2、父母双方只有一人为身体健康且有一技之长
3、父母双方均为身体健康但无一技之长
4、父母双方有一人或两人为3-4级伤残或有一定劳动能力
5、父母双方有一人或两人为1-2级伤残
附件1
河南省家庭经济困难学生评价认定调查表
年 月 日
序号
主要指标
调查内容
信息选择
一
父母职业
1、父母双方有一人或两人为公司股东或高管、私营业主、全职太太
1□2□3□4□5□
2、父母双方有一人或两人为公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户
3、父母双方有一人或两人均为进城务工人员或合同制工作人员
4、父母双方有一人或两人均为务农或临时务工
3、近两年内遭受较重自然灾害，影响家庭收入且造成财产损失
4、近两年内遭受严重自然灾害，造成人身伤害和财产重大损失
五
医疗支出
1、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000元及以下
1□2□3□4□
2、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000-1万（含1万）
家庭变故
1、近两年内未出现家庭变故
1□2□3□
2、近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况
3、近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故
七
就学人口
1、1人；2、2人；3、3人及以上
1□2□3□八ຫໍສະໝຸດ 学生本人消费状况1、一般；2、较少；3、很少
1□2□3□
九
学生本人健康状况
1、健康；2、较差；3、很差
学生签字： 班主任签字：总分值：
5、父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
二
父母劳动能力
1、父母两人均为身体健康且有一技之长
1□2□3□4□5□6□
2、父母双方只有一人为身体健康且有一技之长
3、父母双方均为身体健康但无一技之长
4、父母双方有一人或两人为3-4级伤残或有一定劳动能力
5、父母双方有一人或两人为1-2级伤残
附件1
河南省家庭经济困难学生评价认定调查表
年 月 日
序号
主要指标
调查内容
信息选择
一
父母职业
1、父母双方有一人或两人为公司股东或高管、私营业主、全职太太
1□2□3□4□5□
2、父母双方有一人或两人为公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户
3、父母双方有一人或两人均为进城务工人员或合同制工作人员
4、父母双方有一人或两人均为务农或临时务工
3、近两年内遭受较重自然灾害，影响家庭收入且造成财产损失
4、近两年内遭受严重自然灾害，造成人身伤害和财产重大损失
五
医疗支出
1、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000元及以下
1□2□3□4□
2、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000-1万（含1万）
家庭经济困难学生情况调查表.docx
附件 1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：填表时间：姓名性别出生年月民族
学
生
就读年级家庭成员数入学前户口□城镇□农村个
人
基学生居民身份证号码联系电话
本
情孤儿□是□否单亲□是□否英烈子女□是□否
况
家庭住址邮政编码
姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况
学
生
家
庭
成
员
情
况
影
响（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家
庭
家庭人均月收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。
经
济
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年
状
迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员下岗情况：。
况
信
家庭欠债情况：。
其他情况：。
息
经办人签字：
家学生家
学长庭所在
签生或地乡镇年月日
或街道单位名称：
章本监
民政部（加盖公章）人护
人门年月日。
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健康状况
：
'
#
影响家庭经济状况信息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
[
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
?
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称： 填表时间：
学生个人基本情况
姓 名
性别
、
出生年月
民族
就读年级
家庭成员数
（
入学前户口
□城镇□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤 儿
□是 □否
单 亲
□是 □否
英邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
-
工作（学习）单位
月收入（元）
经办人签字：
年 月 日
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
：
'
#
影响家庭经济状况信息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
[
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
?
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称： 填表时间：
学生个人基本情况
姓 名
性别
、
出生年月
民族
就读年级
家庭成员数
（
入学前户口
□城镇□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤 儿
□是 □否
单 亲
□是 □否
英邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
-
工作（学习）单位
月收入（元）
经办人签字：
年 月 日
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日