胸腔积液典型病例查房
胸腔积液病例
辅助检查(1 血常规&贫血原因)
血常规
9-23 9-25 10-4 10-7 10-12 10-14
Hb (g/L)
77
73 52 66
66
67
WBC (×109/L) 3.3
3.06
3.04 2.52
PLT (×109/L)
217~316
贫血相关：网织红细胞 0.38-0.45×1012/L↑；EPO
9-20
9-29 10-7 10-14
23
7
10
7
10.2
99.6 14.8 8.24
29.8
22.6
-
22
3140 3060
-
3420
0.4610 0.5260
-
0.4120
Байду номын сангаас
辅助检查(5 影像学)
胸部CT ：右侧胸腔积液，左侧胸膜增厚、 粘连；双肺感染，右肺下叶为主；心包少量 积液。
腹部增强CT：双肾筋膜增厚，盆腹膜增厚， 小肠系膜及大网膜密度增高，腹膜后大血管 周、髂动脉周淋巴结增多增大，考虑腹膜炎 可能性大，结核性腹膜炎？
诊治经过
治疗1个月后复查：
─ 24h尿蛋白：0.41g (1.92g) ─ 补体C3：0.5370g/L (0.4120g/L) ─ 血红蛋白：119g/L (67g/L)
此后规律随诊：
─ 尿蛋白0.4-0.6g/L，暂未予CTX治疗 ─ 补体C3在2015-3复查时正常 ─ 血红蛋白在2014-12起正常
头部CT(-)，增强MRI示可疑鞍上池脑膜稍 增厚。
辅助检查(6 胸腔穿刺)
行4次胸穿(右侧)：黄色、清澈
胸腔积液护理查房
胸腔积液护理查房xx年xx月xx日•胸腔积液概述•胸腔积液护理原则•胸腔积液常见并发症的护理目录•胸腔积液的康复与预防•胸腔积液的病例分享与讨论01胸腔积液概述胸腔积液是指胸膜腔内出现过多的液体，通常称为胸水。
定义胸腔积液的症状包括呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷等，根据积液量的多少和病因的不同，症状会有所差异。
症状定义与症状病因胸腔积液的病因多种多样，常见的有炎症、肿瘤、结核等。
病理生理胸腔积液的形成与胸膜的毛细血管通透性增加、淋巴管阻塞、胸膜腔压力改变等因素有关。
病因与病理生理诊断胸腔积液的诊断通常通过胸部X线片、CT、超声等检查手段，并结合症状和体征进行判断。
鉴别诊断胸腔积液需要与气胸、心包积液等其他胸部疾病进行鉴别诊断，以确定合适的治疗方案。
诊断与鉴别诊断02胸腔积液护理原则1药物治疗护理23确保患者按时按量服用药物，不要擅自更改药物剂量或停药。
观察患者用药后的反应，如出现不良反应，应及时就医。
指导患者正确使用药物，如需要空腹或餐后服用等。
指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、咳嗽等，以促进肺扩张和积液排出。
观察患者锻炼过程中的反应，如出现不适或疼痛，应立即停止锻炼。
为患者提供安静、舒适的环境，以便其进行呼吸功能锻炼。
呼吸功能锻炼护理了解患者的心理状况，鼓励其表达感受和需求。
为患者提供支持和安慰，以减轻其焦虑和恐惧感。
与患者及其家属进行沟通和教育，使其了解疾病的治疗和护理措施。
心理护理饮食护理根据患者的营养需求和消化能力，为其提供合理的饮食计划。
建议患者在饮食中增加蛋白质、维生素和矿物质等营养素的摄入。
避免患者食用刺激性食物和饮料，如辛辣、油腻、咖啡等。
03胸腔积液常见并发症的护理肺部感染的护理协助患者咳嗽排痰，必要时进行雾化吸入，以促进痰液排出。
保持呼吸道通畅监测体温预防交叉感染增强免疫力密切监测患者体温变化，遵医嘱给予物理降温或药物治疗。
做好隔离措施，减少探视和人员流动，定期开窗通风。
鼓励患者适当锻炼，加强营养，提高机体免疫力。
胸腔积液教学查房记录模版
胸腔积液教学查房记录模版一.病例介绍患者农御剑，男，44岁，农民，因“咳嗽、左胸痛20余天，加重4天"于2012.09.15 12：10由门诊步行入院。
病始于2012年8月下旬无诱因开始出现咳嗽，为阵发性单声咳，无咳疾，伴左侧胸痛，以深吸气及咳嗽时为著，活动时出现胸闷、气急，平卧位及改变体位气急加重，无畏寒、发热，无夜间盗汗，无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，病后未做任何处理，9月11日上诉症状加重，夜间难以入睡，为进一步诊治于今日来我院就诊，入院诊断为：左胸腔积液。
病后精神食欲一般，大小便正常。
3.体检：T36.7℃，P86次/min，R20次/min，BP127/90。
为缓解胸腔压迫症状，于17日10时行左侧胸膜腔穿刺路管闭式引流术。
二．护理诊断与措施1.气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。
措施：1）给氧，尊医嘱给予2L/min流量持续吸氧，增加氧气吸入以弥补气体交换面积的不足，改善病人的缺氧状态。
2）减少耗氧，嘱病人卧床休息，减少氧耗。
胸水消失后还需继续休养2-3个月，避免疲劳。
3）促进呼吸功能，①协助医生进行胸腔抽液，抽液完成后嘱病人静卧，24h后才能洗澡。
鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。
②体位，嘱患者取半卧位或右侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。
③保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排疾，多喝水，保持呼吸道通畅。
④督促病人进行缓慢的腹式呼吸，经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘连的发生，提高通气量。
⑤康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后，鼓励病人逐渐下床活动，增加肺活量。
4）病情观察：注意观察胸痛及呼吸困难的程度、体温的变化，监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变，胸腔穿刺抽液后，还应密切观察其呼吸.脉搏.血压的变化，注意穿刺处有无渗血或体液渗出。
2.体温过高：与细菌感染等因素有关。
措施：1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。
物理降温有局部和全身冷疗两种方法。
化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。
胸腔积液病例分析与临床路径分析报告
胸腔积液病例分析与临床路径分析报告背景介绍胸腔积液是指在胸腔腔隙中异常聚积的液体。
它可以是多种疾病的临床表现，包括心血管疾病、肺部疾病和癌症等。
针对这种情况，本文将针对一位患有胸腔积液的患者进行分析，并通过临床路径分析提出相应的治疗方案。
病例分析患者为一位50岁的男性，主诉右侧胸部闷痛和呼吸困难已持续数月，并伴有咳嗽和疲劳感。
身体检查发现患者出现呼吸快，呼吸音减弱并伴有浊音感，胸部X光和CT检查显示存在大量右侧胸腔积液。
根据这些症状和检查结果，初步诊断为胸腔积液。
临床路径分析1. 确认诊断：首先需要确认胸腔积液的性质，建议进行胸腔穿刺，并将积液样本进行化验和细胞学检查。
这有助于确定积液的病因，进一步指导治疗方案的制定。
2. 引流治疗：对于积液量较大的患者，胸腔积液引流是必要的。
可以选择胸腔穿刺或胸腔闭式引流术等方式进行引流，以缓解胸闷、呼吸困难等症状。
3. 病因治疗：根据积液的病因进行相应的治疗。
如果积液是由于感染引起的，应该使用抗生素进行治疗。
如果胸腔积液是由于肿瘤引起的，可以考虑使用放疗、化疗或手术等方法进行治疗。
4. 佐剂治疗：在病因治疗的基础上，还可以考虑使用佐剂进行辅助治疗。
例如，对于恶性胸腔积液患者可以使用胸膜导管的复杂化疗，以延长患者的生存期。
5. 随访和复查：胸腔积液患者在治疗后需要定期进行随访和复查，以评估治疗效果和判断是否存在复发。
这有助于及时调整治疗方案，并提供患者的生活质量。
结论胸腔积液是一种常见的疾病表现，其治疗需要根据积液的病因进行个体化制定方案。
临床路径分析可以为医生提供治疗参考及规范，以提高治疗效果并改善患者的生活质量。
在胸腔积液的治疗中，及时诊断和积极引流是至关重要的，同时要针对病因进行针对性治疗，并加入佐剂以提高治疗效果。
进一步的随访和复查有助于监测病情进展及及时调整治疗方案，以期改善预后。
在实际临床实践中，胸腔积液的治疗需要综合考虑患者的身体状况和各种临床参数，并与患者进行充分的沟通和协商，最终制定出适合患者个体情况的治疗方案。
临床胸腔积液病例、病因、发病机制、临床表现、实验室检查护理诊断、、护理措施及胸管固定护理
>200u/L,>500u/L提示癌性
总蛋白
小于0.5
大于0.5
该患者胸水常规示：外观黄色浑浊，李凡他试验痕迹 蛋白41.0g/l. 葡萄糖6.37mmol/l LDH:147, 淋巴细胞：50% 中性粒细胞：10%
渗出液与漏出液的诊断主要依靠胸水蛋白与血液中 白蛋白的比值。 胸水蛋白/白蛋白>0.6考虑为渗出液 胸水蛋白/白蛋白<0.6考虑为漏出液 该患者胸水蛋白41g/l,白蛋白29.5g/l
2 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低－－肝硬化低蛋白
血症
3 胸膜通透性增高－－胸膜炎症 4 壁层胸膜淋巴回流障碍－－肿瘤引起淋巴管阻塞 5 胸膜损伤－－血管、食管、胸导管破裂
胸水的分类
按性质分 • 漏出液 充血性心力衰竭、肾病综合症、肝硬化、
结节病引起的胸腔积液
• 渗出液 结核性胸腔积液、肺栓塞
• 其他特殊胸腔积液 血胸、脓胸
怎样区分渗出液和漏出 液呢？
鉴别要点 漏出液
渗出液
原因
非炎症所致
炎症、肿瘤、刺激
外观
淡黄，透明
不定、血性、脓性
透明度
透明
浑浊
比重
小于1.018
大于1.018
李凡他实验 阴性
阳性
蛋白定量ห้องสมุดไป่ตู้
小于25g/L
大于30g/L
葡萄糖定量 与血糖相近
常低于血糖
细胞分类
淋巴细胞为主
中性粒细胞为主
LDH
<200u/L
谢谢每一位老师言传身教，答惑解疑。在你 们的指导下我们学到了很多很多，不仅是认 真的工作态度，更多的是与患者的沟通技巧。 在带着我们实践的同时，每周还要从忙碌的 工作中，抽出时间给我们进行理论的指导， 文字从来没曾将我们的情意表达千万分之一。
胸腔积液病例
诊治经过
我科考虑系统性红斑狼疮可能性大
─ 自身免疫性溶血 ─ 胸腔积液 ─ 大量尿蛋白 ─ 可疑中枢神经系统受累 ─ ANA，dsDNA
与呼吸内科讨论后认为暂不能除外结核感染， 故在抗结核基础上予激素治疗：甲强龙80mg ivgtt×3d后改口服，HCQ 200mg Bid
因结核感染未除外，暂不予CTX治疗，密切 监测尿蛋白
腰穿：常规、生化均(-)。
诊治经过
呼吸内科讨论后考虑不能除外结核感染（腹 膜增厚），予诊断性抗结核治疗：异烟肼 300mg qd po，利福喷丁0.6g biw po，乙胺 丁醇0.75g qd po，左氧氟沙星0.5g qd ivgtt。
此后患者无抽搐再发，治疗2w后仍诉左腰部、 右胸部疼痛、乏力，较前稍有好转，但不断 出现较多胸水，仍在进行胸穿抽水。
病案讨论
四川大学华西医院风湿免疫科 罗妍 医师
专家面对面 刘钢 教授
OUTLINE
病例汇报 诊疗思路 问题讨论
OUTLINE
病例汇报 诊疗思路 问题讨论
基本信息
邓XX，M/53yo 主诉：左腰部疼痛、乏力6+年，加重伴
右侧胸痛、心累气紧10+天
现病史(1)
6+年前左腰部疼痛
病例特点
中年男性，病程6+年，慢性起病，急性加重 左腰部、右胸痛
─ 与呼吸、体位有关
心累气紧，活动耐量下降 轻度咳嗽、咳痰 乏力、出汗多
右侧胸腔积液 贫血 腹膜增厚
诊断思路
切入点——胸腔积液 漏出液
─ 心功能不全 ─ 肾脏疾病 ─ 肝功能不全 ─ 低白蛋白血症
渗出液
─ 肺部感染 ─ 肿瘤 ─ 结缔组织病
疡等
就诊四川省人民医院
胸腔积液查房要点
胸腔积液正常情况下，胸膜腔内仅含微量液体。
任何原因使胸膜腔内液体异常积聚，称为胸腔积液。
许多病因均可引起胸腔积液。
虽然目前本病尚无明确的患病率资料，但无论是门诊还是住院病人中胸腔积液病人均有增多趋势，而且其病因学构成比也在由以结核性最常见向恶性胸腔积液为主的方向发展。
[入院评估](一)病史询问要点1．起病急缓情况，是否伴有胸痛、发热、盗汗、咯血等症状。
2．既往有无肺结核史或恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌或淋巴瘤等)病史。
3．是否有心脏病、肝硬化、肾病综合征、甲状腺功能减退症、卵巢良性纤维瘤、胰腺炎或结缔组织疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等)史。
4．有无呼吸困难，其发展速度如何。
(二)体格检查要点1．一般项目，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
2．胸部望诊(患侧有无肋间饱满、呼吸动度减弱)、触诊(有无语颤减弱)、叩诊(有无浊音)、听诊(有无患侧呼吸音明显减弱或消失)是否符合胸腔积液之特点，可否闻及胸膜摩擦音。
3．气管有无向健侧推移。
4．有无鼻扇、唇甲发绀等表现。
5．浅表淋巴结(特别是锁骨上淋巴结)有无肿大。
(三)分析门诊资料1．与上述有关的病史及体检记录。
2．胸部X线检查结果及其动态变化情况。
3．门诊血常规、血沉、OT试验检查结果。
4．门诊是否做过超声(A超、B超)胸水探查，是否做过诊断性胸腔穿刺，首次抽出胸水的外观(草黄色或血性，是否易凝固，是否黏稠)，胸水生长速度如何，胸水符合漏出液还是渗出液，胸水是否已做过腺苷脱氨酶(ADA)、癌胚抗原(CEA)、脱落细胞或抗酸杆菌等检查。
5．门诊是否已做过抗结核治疗，用了何种方案，疗效如何。
(四)进一步检查项目除三大常规和生化十七项、心电图等一般检查外，住院病人尚应做如下检查：1．胸片正侧位。
2．超声波胸水定位。
3．胸腔穿刺及各项胸水化验检查。
4．OT试验或PPD试验(如果门诊尚未做)。
5．痰查抗酸杆菌X3次，痰查脱落细胞X3次。
6．外周血清做ADA、癌胚抗原(CEA)、LDH、溶菌酶(LZM)等项检查。
恶性胸腔积液护理查房PPT
评估方法：通过叩诊、胸片、B超等检查手段确定胸腔积液量 评估内容：了解患者胸腔积液的量、性质、部位及速度 评估目的：为后续护理措施提供依据，确保患者安全 注意事项：评估时要准确、客观，注意观察患者病情变化
呼吸频率和 节律
血氧饱和度
呼吸音和啰 音
血气分析
评估目的：了解患者营养状况，为制定护理计划提供依据 评估内容：体重、身高、BMI指数、皮下脂肪厚度、肌肉萎缩程度等 评估方法：观察、测量、实验室检查等 评估结果：根据患者营养状况，制定相应的护理措施
汇报人：
目录
CONTENTS
姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
职业：XX
婚姻状况：XX 家族史：XX
患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业等 病史：患病时间、症状、治疗过程等 诊断结果：确诊疾病、病因、病情严重程度等 其他信息：家族史、过敏史等
治疗方案：针对恶性胸腔积液患者的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、放疗等 治疗效果：介绍患者接受治疗后的效果，包括症状缓解、生活质量改善等 并发症处理：介绍患者治疗过程中出现的并发症及处理方法 随访计划：介绍患者出院后的随访计划及注意事项
呼吸功能锻炼的重要性 呼吸功能锻炼的方法和技巧 呼吸功能锻炼的注意事项 呼吸功能锻炼的评估与调整
饮食调整：根据患者情况，制定合理的饮食计划，保证营养均衡。
静脉营养：对于无法进食的患者，采用静脉营养支持，保证身体所 需营养。
肠内营养：通过鼻胃/肠管或胃造瘘给予肠内营养，促进胃肠道功能 恢复。
纵隔移位：避免剧烈咳嗽和 深呼吸，必要时给予镇咳药
呼吸衰竭：密切观察患者呼 吸情况，及时给予吸氧等处 理
循环衰竭：注意监测患者血 压和心率，及时处理异常情
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注意事项： 1. 该标准仅对渗出液与漏出液的鉴别有意义，而对良、恶
性胸液鉴别无实际意义。 2、该标准要求在胸液分析前后24h内，应同时测定血清蛋白
Case report
病史特点 入院情况 诊治思路
胸膜穿刺术
[禁忌症] 出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于 耐受操作者应慎用。 血常规，凝血功能
知情告知与器械准备
病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂干放 于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者， 可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部
穿刺点定位： ①肩胛下角线7～9肋间。②腋后线 7—9肋间。③腋中线6—7肋间。 ④腋前线5～6肋 间。 包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位 进行穿刺
胸膜反应
入院情况 诊治思路
1. 立即停止胸穿取平卧位 2. 注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化 3. 症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。
4. 对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充 10%葡萄糖500ml。
5. 必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休 克
Case report
病史特点 入院情况 诊治思路
第三步寻找病因
1、结核性胸膜炎？ 2、类肺炎性胸腔积液？
3、恶性胸腔积液？
Case report
病史特点 入院情况 诊治思路
结核性胸腔积液的临床依据
血沉 、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水结核 杆菌培养、r-干扰素、胸膜活检
类肺炎性胸腔积液的临床依据
血常规、CRP、PCT、胸部CT
Case report
病史特点 入院情况 诊治思路
➢第二步是分析积液为漏出液 还是渗出液
胸液蛋白/血清蛋白>0.5； 胸液LDH/血清LDH>0.6； 胸液LDH>血清正常高限的2/3
渗出液
Case report 问题一
病史特点
假设抽液或抽气过程中出现头晕、冷汗、心悸、 面色苍白、脉细考虑什么原因？如何处理？
Case Report
病史特点 入院情况 诊治思路
中年男性， 41岁；
主诉“咳嗽、胸痛1个月”
现病史：患者1个月前无明显诱因出现干咳， 平卧及右侧卧位明显。伴左侧胸痛，深呼吸 及咳嗽时明显，不剧烈，无放射痛。无午后 低热、盗汗、乏力。无咯血,无胸闷、气促。 在当地诊所给予“青霉素及先锋”抗感染治 疗5天，症状无好转。体重？。
常不同程度降低 不定
胸水细胞学 <200IU/L <0.6
>200IU/L >0.6
胸膜活检 细胞学
常见疾病
不做
以间皮细胞和淋巴细胞为主
充血性心力衰竭、肝硬化和 肾病伴低蛋白血症
诊断不明时 急性期以中性粒细胞为主，慢性期
以淋巴细胞为主
炎症、肿瘤、结核 10
目前认为，用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的， 准确率可高达99％。
多形核粒细胞
<50%
急性期常>50%
红细胞 Rivalta反应
胸水常规 <1?0 9/L 阴性
多变,>5?0 9/L可呈淡红色 阳性
蛋白定量 蛋白胸液/血清
葡萄糖 PH值 乳酸脱氢酶LDH LDH胸液/血清
胸水生化：蛋白、 <30g/L <0.5
>30g/L >0.5
ADA、LDH 与血糖相似 >7.4
胸水应做 哪些检查
左侧胸腔肩胛线至腋后线第7-10肋间可探及液性暗区，最 大前后径约85mm，内见压缩的肺组织
渗出液和漏出液的鉴别
外观
漏出液
渗出液
淡黄色、透明、偶可含有少 量血液
色较深，透明、微混、混浊、血性
比重
<1.016~1.018
>1.018
凝固
不凝
自凝
白细胞
<100?0 6/L
>500?0 6/L
恶性胸腔积液的临床依据
胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞学、胸膜 活检、双肺CT
Case report
病史特点 入院情况 诊治思路
问题二
结核菌素试验判断结果的时间是 A:12小时 B:24小时 C:48小时 D:72小时
Case report 问题三
病史特点 入院情况 诊治思路
结核菌素试验结果判断的标准有哪些
1. 直径小于5mm，为阴性（一） 2. 直径在5~9mm之间，为弱阳性（+） 3. 直径在10~19mm之间，为阳性（++） 4. 直径20mm以上或局部有水泡、坏死，为
胸腔积液
——教学查房
董文
* Page •腔积液的病因与发病机制； 2. 掌握胸腔积液的诊断步骤；
3. 掌握渗出液及漏出液的鉴别要点、病因 诊断。
教学重点
1. 胸腔积液的诊断步骤； 2. 渗出液及漏出液的鉴别要点 3. 渗出液及漏出液的鉴别要点、病因诊断
教学难点
1. 良恶性胸腔积液的鉴别； 2. 新进展——内科胸腔镜的临床应用
既往史：10余年前患“肺结核”，服用中药治 疗约2个月。嗜烟20余年，1包/天。
Case report
病史特点 入院情况 诊断及治疗思路
查体 ➢ T: 37.2℃，P:20次/分，HR: 70 次/分，BP:
114 / 65 mmHg，意识清。 ➢ 全身浅表淋巴结未触及肿大，左侧胸廓
较右侧饱满，左肺呼吸运动较右侧减弱， 左下肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，双肺 未闻及明显干湿罗音。心、腹查体无异 常。
和LDH，以便计算胸液蛋白和LDH与血清蛋白和LDH的 比值。
Case report
病史特点 入院情况 诊治思路
胸水检查结果 1. 透明度 微浊 2. 李凡他氏试验(蛋白定性) 阳性 3. 蛋白定量 49.70 g/L 4. RBC 2700 10E6/L、WBC 3100 10E6/L 5. 葡萄糖(GLU) 5.42 mmol/L 6. 腺苷脱氨酶：65.90 U/L。 7. 乳酸脱氢酶测定：382.0 U/L。(109-245) 血液检查结果 1. 乳酸脱氢酶 149.0 U/L 2. 血清蛋白 62g/L
Case report 辅助检查
病史特点 入院情况 诊治思路
2016-7-22 澄迈县人民医院胸部CT: 左肺结节、条索状阴影，部分钙化 ，心包少量积液，左侧胸腔中等量 积液，部分包裹。
Case report
病史特点 入院情况 诊治思路
初步诊断
✓ 左侧胸腔积液查因 治疗思路
❖第一步：确定诊有断无胸性腔穿积液 ➢ 第二步是分析积刺液抽为漏液出液还是渗出液