病毒性肺炎诊断之影像特点曾军
广州番禺区慢防站---病毒性肺炎影像学特征
广州番禺区慢防站---病毒性肺炎影像学特征赖静文广州市番禺区慢性病防治站概述◆ 病毒是呼吸道感染的最常见原因。
病毒性肺炎的影像学表现多种多样，并且与其他非病毒感染性和炎症性疾病的影像学表现重叠。
然而，识别潜在的病毒病原体可能并不总是那么容易。
有许多基于成像模式识别病毒病原体的指标，这些指标与病毒感染的发病机制有关。
同一病毒家族中的病毒具有相似的肺炎发病机制，且成像模式具有可区分的特征。
◆ 病毒性肺炎的计算机断层扫描 (CT) 表现多种多样，可能受宿主免疫状态和病毒病原体潜在病理生理学的影响。
◆ 呼吸道合胞病毒显示以气道为中心的疾病模式，具有“树芽”征和支气管壁增厚。
腺病毒表现为多灶性实变或磨玻璃影（GGO），腺病毒肺炎患者比其他病毒感染或细菌感染患者更常见 GGO。
病毒性肺炎的发病机制病毒性肺炎的CT表现与肺部病毒感染的发病机制有关。
◆ 呼吸道合胞病毒（RSV）和人类副流感病毒（HPIV）在鼻咽上皮中复制，扩散到肺部，并诱发细支气管炎并伴有小气道上皮细胞的脱落。
◆ 人类偏肺病毒（HMPV）还感染肺上皮并诱导炎症级联反应。
RSV肺炎、HPIV肺炎和HMPV肺炎的CT表现相似。
病毒常表现为多灶性斑片状实变伴GGO，也可见小叶中心结节伴支气管壁增厚。
◆流感病毒弥漫性侵入呼吸道上皮，导致坏死性支气管炎和弥漫性肺泡损伤，表现为实变。
◆腺病毒影响终末细支气管并引起细支气管炎，可能伴有坏死性支气管肺炎。
◆单纯疱疹病毒(HSV)在气道和肺泡中均具有致细胞病变作用；这些表现为不透明的多焦点分散空域模式和支气管周围实变的主要区域。
在肺活检组织或支气管肺泡灌洗液的细胞学检查中可以观察到核内包涵体。
◆巨细胞病毒(CMV)表现出急性间质性肺炎，伴有弥漫性肺泡水肿和纤维蛋白渗出物。
病毒性肺炎的典型 CT 模式图 1。
示意图显示病毒性肺炎的典型 CT 模式。
(a) 水痘-带状疱疹病毒引起的肺炎显示多灶性1-10mm界限清晰或界限不清的结节（箭头），双肺周围有晕征或斑片状GGO（箭头）。
肺炎影像学诊断 史学军
CT表现
• 病变早期表现为较大片状高密度影，多累及一个 肺段或两个肺段的相邻部分。肺窗上病灶胸膜侧 密度高而均匀，肺门侧密度多较淡且不均匀，病 灶邻近叶间胸膜处边缘清楚锐利，其余边缘模糊 。纵膈窗其内可见空气支气管征。病灶液化坏死 呈低密度，有空洞者见气液平面或液-液平面。 • 新形成空洞内壁多不规则，慢性肺脓肿洞壁增厚 ，内壁清楚。 • 增强病灶内未坏死部分不同程度强化，脓肿壁明 显的环状强化。
肺纹理增强、模 糊：支气管炎和 支气管周围炎。
斑片状影：腺泡、小叶渗
出、实变影，边缘模糊，多 沿支气管走行分布，可互相 融合成大片实变影。
支气管炎和支气管周围炎—支气管壁增厚
小叶中心细支气管增厚
支气管肺炎—树丫征
腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊， 多沿支气管走行分布，可互相融合。
间质性肺炎
大叶性肺炎
患者男：44岁，因发热伴咳嗽咳痰7天入院，患者缘于7天前受凉后出现发热， 以晚上为主，最高体温可达40.5度，咳少量白痰 痰涂片示：革兰氏阳性球菌为主链状多见
大叶性肺炎典型影像学表现 为实变起自肺叶外周、紧邻 胸膜,然后向肺野中心扩散。
•
支气管肺炎
支气管肺炎
又称为小叶性肺炎，多见于儿童和老年人或身 体虚弱的病人。病原体可为细菌性，亦可为病毒 性，以细菌性比较常见。常见的致病菌为链球菌 、葡萄球菌及肺炎链球菌的感染。
临床表现
好发于青壮年，多于冬春季节发病， 发病急。以突然高热、寒战、咳嗽、胸痛 及气急为常见症状，咯铁锈色痰为典型表 现，有些患者可有上腹痛，严重者可出现 休克。血化验白细胞总数及中性粒细胞明 显增高。
影像表现
• 充血期： X 线表现与病理密切相关， X 线征象较临 床症状出现要晚。 • 充血期，往往无明显X先征象，在大叶范围内可见 肺纹理增强及散在斑片状阴影； • 肝变期 ( 红色及灰色肝变期 ) ：表现为大片状均匀 的致密阴影，其内可见含气支气管征，病变一侧 常可见平直的界限，其他部分边缘模糊。 • 消散期：实变影的密度逐渐减低，病变呈散在的 、大小不一和分布不规则的斑片状影。进而演变 为索条状阴影，直至完全吸收。
浅谈肺炎的影像学特征与诊断
浅谈肺炎的影像学特征与诊断作为一名经验丰富的影像学医生，我在这里与大家分享关于肺炎的影像学特征与诊断的一些经验。
肺炎是肺部炎症的简称，是一种常见的呼吸道疾病。
在临床工作中，肺炎的诊断主要依赖于影像学检查，其中包括X线片、CT扫描等。
通过对肺炎的影像学特征进行分析，我们可以为临床医生提供有力的诊断依据。
让我们来看一下肺炎的X线影像学特征。
在早期阶段，肺炎的X线表现为肺纹理增多、模糊，随着病情的进展，会出现斑片状、絮状阴影。
在实变期，病变区域会出现密度均匀、边界清晰的阴影，有时可见空洞形成。
在消散期，阴影逐渐变淡，最终恢复正常。
值得注意的是，不同类型的肺炎在X线影像上有一定的特点。
例如，细菌性肺炎多表现为实变影，而病毒性肺炎则多表现为间质性肺炎。
除了X线和CT影像学特征外，肺炎的诊断还需要结合临床表现、实验室检查等其他资料。
下面我给大家分享一个实际案例：患者，男性，45岁。
因发热、咳嗽、胸痛等症状就诊。
胸部X线检查显示左肺上叶斑片状阴影，边界模糊。
结合患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为细菌性肺炎。
经过抗感染治疗后，患者病情好转，X线影像学表现逐渐恢复正常。
在这个案例中，胸部X线检查发现了典型的肺炎影像学特征，为临床诊断提供了有力依据。
而后续的抗感染治疗也证实了诊断的正确性。
肺炎的影像学特征在诊断中具有重要意义。
通过对X线和CT影像学特征的观察与分析，结合临床表现和实验室检查结果，我们可以为肺炎的诊断提供准确的信息。
在实际工作中，我们要不断提高自己的业务水平，为患者的健康保驾护航。
：重点和难点解析在上述内容中，有几个关键的细节需要我们重点关注。
这些细节对于正确理解和应用肺炎的影像学特征与诊断至关重要。
第一个重点是肺炎的X线影像学特征。
在早期阶段，肺炎的X线表现为肺纹理增多、模糊。
这一特征对于初步判断肺炎的类型和严重程度具有重要意义。
随着病情的进展，会出现斑片状、絮状阴影。
这些阴影的形成是由于炎症导致的肺实质密度增高。
病毒性肺炎影像
病毒性肺炎影像学特点
• 非叶段分布：常多发（早期可单发），无上下叶、内中带等分布优势 • 磨玻璃密度影（GGO）：非肺泡填充性病变，片状、圆形、不规则形
呼吸道合胞病毒肺炎：双侧小叶中心结节和支气管壁增厚
人副流感病毒（HPIV）
✓常见的CT表现：多发斑片状实变影及GGO，和细菌性肺炎难以鉴别 ✓约1/4病例显示小叶中心小结节影及支气管壁增厚
人腺病毒
腺病毒肺炎常见CT表现，尤其在儿童： ✓双肺多发GGO，伴斑片状实变影。 ✓可有肺不张：婴幼儿多右上肺不张，儿童多左下肺不张 ✓儿童腺病毒肺炎影像表现和细菌性肺炎表现类似，广谱抗生素治疗后 叶、左肺下叶磨玻璃影，伴胸膜下局限实变
与前为同一患者
重症病例：M/72Y,发热、头痛12 天。体温39℃，血常规提示为典 型的病毒感染表现。两肺弥漫分 布GGO及实变，边缘模糊
多数病例在14天后进入病灶消散期，表现为病灶逐步吸收， 可遗留少许条索状高密度影，提示纤维化
COVID-19小结
✓ COVID-19肺炎影像学表现多样，高分辨CT易于发现早期磨玻璃 病变
✓ COVID-19肺炎与其他病毒性肺炎及间质性肺炎影像学表现上存 在重叠，影像学可以提供病变范围、性质、严重程度等征象；需 结合患者流行病学史、临床表现（发热、具有肺炎影像学特征， 发病早期白细胞总数正常或偏低，或淋巴细胞计数减少）实验室 检查等，确诊需要做核酸检测
免疫抑制患者巨细胞病毒感染
类似肺炎影像的疾病特点和治疗-曾军之一
复发常见原因
对患者影响
Cordier JF Eur Respir J 2006;28:422
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COP法国建议治疗
初始剂量 0.75mg/kg/d x 4周 随后减量： 0.5mg/kg/d x 4周 20mg 4周 10mg 6周 5mg 6周（停药前） 初始静脉剂量 2mg/kg/d 3-5d 增加剂量至20mg/d，按上述减量
Hypersensitivity Pneumonitis 胸部x线 索条/网状结节影 蜂窝肺
肺皱缩（上叶），下叶代偿性肺气肿
肺门淋巴结肿大少 无胸腔积液 胸膜可增厚
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慢性过敏性肺炎
Hypersensitivity Pneumonitis
胸部CT
不规则索条影，中肺野明显 网格状影 牵拉性支气管扩张症 蜂窝肺 胸膜增厚
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亚/慢性过敏性肺炎
双侧片状GGO、细网状、 牵拉性支气管扩张 双侧小叶中央型结节
Silva CIS et al. AJR 2007;188:334
肺底区域病灶较少 可见较少的网格状影 小叶密度下降，可见血管影
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慢性过敏性肺炎
56岁油漆工职业暴露
双侧网状影、牵拉性细支气管扩张 胸膜下蜂窝状改变 右中叶网状影上可见GGO 类似NSIP
结核球
少堆聚：较少形成小结节堆聚。 以增殖-干酪-坏死为主时，密度均匀
少增强
干酪病灶内无血管，强化不明显
差值<30HU 但增殖期血管丰富，差值往往>30HU
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过敏性肺炎
Hypersensitivity Pneumonitis
急性/亚急性临床特点
疑似及确诊新冠肺炎的临床及胸部CT影像特点
疑似及确诊新冠肺炎的临床及胸部CT影像特点
新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）引起的疾病。
其临床表现包括发热、干咳、乏力等，胸部CT为其诊断和监测疾病进程非常重要。
以下是疑似及确诊新冠肺炎的临床及胸部CT影像特点。
临床表现
疑似及确诊新冠肺炎患者的主要临床表现是发热、干咳和乏力，这些症状通常也伴随着其他症状，如喉咙痛、肌肉疼痛、头痛、嗓音嘶哑、咳痰和呼吸急促等。
根据临床表现和流行病学史评估，可初步判断是否为疑似新冠肺炎病例。
胸部CT表现
1.双肺多发散在磨玻璃影：表现为双肺多发散在的磨玻璃影，即肺部透明度降低，呈毛玻璃状或薄状，散在于肺野内。
多见于早期新冠肺炎患者。
2.双肺实变：表现为双肺实质密度增高与肺纹理模糊，可以伴随磨玻璃影出现。
在疾病发展较迅速的情况下常见于新冠肺炎患者。
3.胸腔积液：新冠肺炎患者可以伴随胸腔积液，表现为在胸膜下、肺门旁或肺内部的液体积聚，可以压迫肺组织，影响呼吸功能。
4.肺大疱：新冠肺炎患者可以出现肺大疱，通常是突然发生肺组织局部坏死，导致组织塌陷，形成空洞。
5.肺纹理增多：肺纹理是肺部支气管、血管、淋巴管等结构在CT上的反映。
新冠肺炎患者CT表现为肺纹理增多，与其他肺炎不同。
总之，疑似及确诊新冠肺炎的临床及胸部CT影像特点包括双肺多发散在的磨玻璃影、双肺实变、胸腔积液、肺大疱和肺纹理增多等。
对于有流行病学史或疑似症状的患者，应及时进行胸部CT检查，以便进行更准确的诊断和治疗。
过敏性肺炎的诊断(曾军)
冠状位：胸膜下和基底部异常明显
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慢性过敏性肺炎急性加重
右上叶位置： 双侧片状GGO和外周网状影
Silva CIS et al. AJR 2007;188:334
7年后急性加重 双侧广泛GGO
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小结
亚急性HP的HRCT：
磨玻璃样阴影GGO
HRCT表现 急性HP：急性肺水肿 症状快速缓解 HRCT获取资料少，因HRCT做的少 亚急性HP的HRCT表现 片状或弥漫GGO 小叶中央型结节边界不清 肺叶密度降低 吸气相：血管纹理清楚 呼气相：气体陷闭
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HP的病理特点
机化性肺炎的轻度表现 小叶中央型结节边界不清 以细支气管周围分布为特点 局灶性机化性肺炎 肺叶密度下降 气体陷闭
过敏性肺炎的诊断和鉴别诊断
广州医科大学 广州第一人民医院呼吸科 曾 军
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HP的临床特点
HP过敏性肺炎是吸入各种有机抗原性成分引 起的弥漫性间质肉芽肿性疾病 诊断困难 临床、影像、鉴别困难
分离：急性、亚急性、慢性HP
亚急性和慢性常混在一起
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急性HP特点：抗原暴露数小时症状突发
亚急性HP：低剂量抗原间歇或持续暴露 慢性HP：很低剂量抗原持续或反复暴露所致， 存在纤维化
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HP与肺的密度和血管改变
密度下降和血管减少 吸气相CT：气体陷闭致密度下降和血管减少 代表：HP细支气管阻塞引起间接细支气管阻塞 可见90%的HP患者 范围有限
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HP与网状阴影
网状影
双侧以下肺为主的GGO基础上重叠细网状影和 牵张性支气管扩张类似NSIP 也可见双侧网状和蜂窝，主要在胸膜下和基底 段分布类似IPF
病毒性肺炎影像学诊断
（肺动脉栓塞）
小结: 肺部感染性疾病的影像学诊断思维
诊断思路（流程）： 先从临床入手
病理：肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚
既可以发生于肺间质又可以发生于肺实质
影像征象---2.磨玻璃影
GGO
GGO
影像征象---2.磨玻璃影
病因： PCP（卡氏肺孢子虫肺炎）、CMV肺炎
（巨细胞病毒性肺炎）、肺出血等 局限性磨玻璃影有时提示为肺腺癌的早
期阶段
影像征象---3.肺实变
腔阻塞、气腔阻塞和空气潴留、呼气末马赛克灌注、 小片状磨玻璃影
气腔阻塞和空气潴留可以是婴幼儿细支气管炎的主要或唯一征象
气腔结节：4-10mm，小叶中心分布，边缘模糊 气腔结节融合可见小片状实变
肺间质炎：网格影、线条影、磨玻璃影（两中下肺为主）
病毒性肺炎---影像表现
病毒性肺炎---影像表现
病毒性肺炎---影像表现
Case 1 男，30岁，因囊性 纤维化作双肺移植.左图示 细支气管壁增厚，管腔扩 张. 右图良好显示树芽征
呼吸道合胞病毒
Case 2.男，49岁，因 肺纤维化作左肺移
植，呼吸道合胞病 毒感染. 左肺见细网 格影，原本的右肺 见GGO，牵拉性支气 管扩展和蜂窝影
呼吸道合胞病毒
Case 3.女， 55岁，因肺 气肿行左肺移植.CT示左 侧空气支气管征、左肺 上叶尖段气腔实变和弥 散的GGO
入院第2天
入院第4天
该患者入院第4天死亡