植入性材料知情同意书
new人工心脏起搏器植入术知情同意书
永久人工心脏起搏器植入术知情同意书住院号：姓名_________ 性别______ 出生_______年_____月____日年龄______ 婚姻_______ 职业_________________工作单位1.病历摘要2.心电图电生理检情况3.临床诊断4.安置心脏起搏适应症的依据5.人工心脏起搏器植入术与患者或家属谈话内容及签名该患者经过临床和实验室的各项检查和专业会诊讨论，认为该患者具有植入人工心脏起搏器适应征。
将对提高患者的生活质量，改善相关临床症状，保证其生命安全，延长寿命，有极大的意义。
但该手术只能解决心率慢的问题，无助于心脏其他病变。
我科对该项技术的掌握是成熟的，积累了成功的经验，但是可能有下列并发症和意外，务必请家属理解，如同意该项手术请签名。
可能的并发症与意外：1.麻醉意外、过敏、呼吸心跳骤停；2.出血；术中损伤心脏、血管引起大出血；术中损伤周围脏器，如动脉、肺、胸导管等；3.感染；4.电极脱位，有时需重新手术；5.心肌穿孔； 6.起搏阈值增高；7.感知功能不良；8.皮肤坏死；9.局部肌肉跳动；10.电极断裂；11.起搏器故障。
如在有限担保期（保险期）内出现起搏器功能障碍，且确系起搏器质量问题（不包括电极问题），我院负责与销售部联系，其将给予相当于原植入起搏器购买价的信用额（但不可超过更换起搏器的购买价），供病人以后购买其同类起搏器抵用，除此外所涉医疗费用及其它费用由患者自己负担；11.起搏综合症；12.恶性心侓失常；13.术中仍有可能发生心绞痛、心肌梗塞、III度A VB、心室停搏、猝死；14.导管断裂心内；15.双腔起搏器植入过程中，因心房电极不能有效植入而仅植入心室电极；16.常规电极不能有效植入而改为螺旋电极植入；17.需外科紧急处理；18.其它不可预知情况。
根据病情判断，起搏器类型选择推荐：首选；次选患者或家属选择起搏器类型：患者或委托人签字谈话者__________________ 记录时间。
心脏起搏器植入手术知情同意书
心脏起搏器植入手术知情同意书背景心脏起搏器植入手术是一种常见的治疗心脏病的方法，通过植入起搏器来帮助控制心脏节律，改善心脏功能。
在进行该手术前，医生需要向患者充分解释手术的目的、过程、风险以及术后护理等内容，确保患者对手术有全面的了解并能够做出知情同意。
手术目的心脏起搏器植入手术旨在治疗心律失常、心脏传导阻滞等疾病，帮助恢复正常的心脏节律，提高心脏功能，减少症状和风险。
手术过程心脏起搏器植入手术一般分为以下几个步骤：1. 术前准备：包括检查患者的身体情况、心脏功能评估以及血液检测等。
2. 局麻：在手术区域进行局部麻醉，使患者在手术过程中不会感到疼痛。
3. 切口：医生会在胸部麻醉区域进行手术切口，以便插入起搏器导线和植入器。
4. 插入导线：医生会通过血管将起搏器导线引入心脏，并定位在适当的位置。
5. 植入器植入：医生将起搏器植入器插入切口，并将起搏器与导线连接。
6. 测试和调试：医生会进行起搏器的测试和调试，以确保其正常工作。
7. 缝合切口：手术结束后，医生会缝合手术切口，完成手术。
风险和并发症尽管心脏起搏器植入手术在大多数情况下是安全的，但仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于：- 感染：手术切口可能会感染，需要进行抗生素治疗。
- 出血：手术过程中可能会出现局部或全身性出血。
- 漏气：手术过程中可能会导致肺部气胸。
- 心脏穿孔：在插入导线过程中，可能会发生心脏穿孔，需要立即处理。
- 起搏器失灵：起搏器可能会出现失灵，需要进一步修复或更换。
术后护理术后，患者需要注意以下事项：1. 定期复诊：根据医生的建议进行定期复诊，以监测起搏器的功能。
2. 注意感染：保持手术切口干燥、清洁，并根据医生建议更换敷料。
3. 避免剧烈运动：术后一段时间内避免剧烈运动，以免影响起搏器的正常工作。
4. 一般注意事项：遵循医生的建议，保持良好的生活方式和心理状态，定期检查心脏。
同意声明我已充分了解心脏起搏器植入手术的目的、过程、风险和术后护理，并经过医生的解释和讨论，现已清楚地理解并同意接受该手术。
使用植入性医疗器械知情同意书
使用植入性医疗器械知情同意书姓名金柱性别男年龄51 科室骨住院号205455病情简介v 病例特点：1.乌仁其木格、女、35岁2.左下肢车祸外伤、血肿1天3.该患者于17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，压痛明显，活动受限,未经任何处置,急来我院,拍X线：左侧胫腓骨质未见明显异常。
为进一步治疗收入我科。
病程中无昏迷，无大汗淋漓。
无呼吸困难，无腹痛，无发热，无心悸、气短，二便未排。
4.既往史：既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。
三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。
5.查体：T36.3℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg 神志清晰、语言流利、发育正常、营养中等，平车推入病房，查体合作。
全身浅表淋巴结：未触及肿大。
皮肤黏膜无黄染，头颅五官及颈部：头颅大小形态正常，双眼结膜无血，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧鼻道通畅，无流血、分泌物；外耳道无畸形，无分泌物，粗测双耳听力可。
口唇红润，口角无歪斜，伸舌居中，甲状腺无肿大。
颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音，腹部平坦、腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，左下肢活动受限，其他各关节活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
6.辅助检查：1.X线示：左侧胫腓骨质未见明显异常。
2.血常规示：血常规：WBC:5.6×10^9/L诊断依据：1.青年、女性2.既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。
三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。
3.17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm4.查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm ，压痛明显，活动受限,其他各关节活动自如。
植入物知情同意书1
一次性医用高值耗材及介入耗材知情同意书
姓名 诊断
&自动性别 Nhomakorabea&自动
年龄
&自动
床号
&自动
住院号
&自动
&自动
拟手术名称 拟使用高值耗材或介入耗材名称 产品来源 □进口
能&自动最好
手写或敲入
□国产
□合资
使用目的 1、固定骨折，恢复连续性 2、重建脊柱稳定性 3、重建关节功能 4、修补缺损（颅骨修补等） 5、阻挡血栓及其他栓子（滤网） 6、改善管腔通畅（支架等） 不良反应及并发症 1、植入物感染 2、植入物过敏 3、断裂、破损 4、阻塞 5、其他： 知情同意 医师已向我 （们） 患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、 风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该一次性医用高值耗材的各 种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我 （们）自愿选择使用上述一次性医用高值耗材 医师签名： 患者（家属）签名： 签字日期： 年 月 与患者关系： 日
医用材料植入使用知情同意书
3：可能机体功能不能完全恢复。
4：
费用估算
科室负责人
意见
患方意见
本人完全了解拟使用之医用材料的必要性，愿选择该医用材料植入自己体内，我清楚其医疗风险并同意承担购置费用，要求医师施行手术或治疗。
患者（或授权人）签字：日期：年月日
告知医生签字：日期：年月日
四川省XXX人民医院骨科医用材料植入使用知情同意书
病人姓名
性别
年龄
联系电话
住院号
床号
地址
诊断
医用材料放置的必要性、名称、
放置部位
医用材料放置的必要性：
1：
2：
医用材料名称产地：国产或进口
1.
2.
放置部位：
放置的时间：永久性（）。
非永久性（），需门诊随访，适时来我院取出！
医疗风险
（可能
后果）
1：可能出现与机体发生不适反应（如过敏、排异等）。
一次性高值耗材植入物知情同意书
XXXX医院
患者选择使用一次性医用高值耗材（植入物）
知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁住院号：科别：
诊断：
拟行手术名称：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被委托人：
根据您（您的家属或您的被监护人、您的委托人）目前的病情，在下一步的诊治（手术）中需要使用以下医用高值耗材（植入物），此种材料一般均为价格高。
拟使用一次性医用高值耗材（植入物）名称：□进口□国产价格：，该一次性医用高值耗材（植入物）的标识码将于耗材使用后张贴于手术记录等相关文书后。
使用该一次性医用高值耗材（植入物）风险及可能发生的并发症如下：
1.
2.
3.
4.
5.
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7.
如无异议，请在下面的横线上写“我已了解以上内容，我（们）同意使用”后，并签名确认。
医生签名：
时间：年月日时分患方意见：
医生已向我方说明了使用该一次性医用高值耗材（植入物）的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。
对于使用该一次性医用高值耗材（植入物）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的咨询，并得到了充分的说明。
患者签名：
患方代理人签名：
与患者关系：时间：年月日时分。
支架植入知情同意书模板
20）其他（如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症）；
21）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项，如
患者或患者授权亲属签名：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、肺部感染、电解质紊乱等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中、术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果、甚至出现严重的后果。
6.我理解一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
身份证号 联系电话
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年—月—日
身份证号 联系电话
五、医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
4）术中、术后可能出血及形成血肿、主动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿，必要时需外科手术治疗，大出血需输血治疗等；
5）急性心力衰竭、休克；
6）急性、亚急性、晚期支架内血栓形成；支架贴壁不良致血栓形成，支架脱载或断裂，支架内再狭窄等；
7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心脏压塞；
8）严重心律失常（有室性心动过速、心室纤颤、心室停搏、III度房室传导阻滞、需要紧急电除颤及安装永久性心脏起搏器等）；
输液港植入术手术知情同意书
输液港植入术手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，医师向您介绍手术知情同意书。
在此之前，我们需要向您详细介绍和说明手术相关内容，以帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议：根据术前诊断，您需要进行恶性肿瘤术后化疗。
为方便治疗，医生建议为您进行输液港植入手术。
该手术的目的是为了解决输液途径问题，减少频繁穿刺外周静脉的次数，避免化疗药物外渗引起的并发症，保护外周静脉。
手术潜在风险和对策：在手术过程中，可能会存在一定的风险。
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
手术禁忌症：在医生的检查下，您没有手术禁忌症。
替代医疗方案：深静脉置管是另一种治疗方式，但是保留时间短，并维护周期短，携带不方便，影响生活质量。
因此，医生建议为您进行输液港植入手术。
手术名称：经颈内静脉、经股静脉、经锁骨下静脉——输液港植入术。
手术日期：手术日期将会在规定的时间内进行。
风险及对策：在手术过程中，可能会发生输液对外周静脉刺激，液体外渗损伤外周血管及组织等情况。
抢救时无法快速补液纠正低血容量等。
医生会采取相应的措施，以确保手术过程的安全性。
高值医用耗材：手术过程中可能使用高值医用耗材，详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书。
最后，如果您对手术有任何疑问或者需要进一步了解，请随时与我们联系。
1.患者可能会出现局部感染或败血症，如局部穿刺点红肿热痛或全身感染，如发热和寒战。
2.可能会出现血管损伤，如出血、假动脉瘤、静脉狭窄和动静脉瘘。
局部血肿可能会压迫气道、胸腔和心脏，引起吞咽异物感、心悸、阵发性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需进行外科手术治疗。
3.可能会出现穿刺部位局部血肿和皮下气肿。
4.在穿刺或拔除导管过程中，可能会出现心血管症状，如高血压、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。
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植入性器材治疗知情同意书
患者姓名：科别：住院（门诊）号：
性别：年龄：联系电话：
临床诊断：
拟手术方式：
拟植入材料名称：
如今，内固定术已是骨科常用的治疗方法。
植入物失效虽不会致命，但会给患者及家属带来痛苦和经济负担，所以您应对内植物的应用充分认知并同意，现将相关事项告知如下。
一、植入物仅能帮助骨折的骨骼重建，只能起辅助支撑作用，它不能代替正常骨骼，在骨折未愈合前，承重下的内植物均会发生疲劳性的应力折断或失效。
因此应避免在骨折未愈合期内的肢体承重，只能在临床和X线都证实骨折已愈合，且得到医生同意后，才能正常承重。
二、术后应严格按照医嘱进行功能康复，但是功能锻炼不等于早期承重，在康复期内严格遵守医生提出的注意事项，以防不必要的意外发生（如外力撞伤、跌跤等任何突发性暴力动作）。
三、我院使用的内植物均为国家严格质量检验合格并经政府部门统一招标采购产品，患者如对失效内植物产品质量有疑问，可到国家指定的产品质量监督检测中心进行鉴定，确属产品质量问题，您可诉诸法律维权。
四、如果因骨折延迟愈合或不愈合，所导致的植入物断裂或失效，医院不承担任何责任。
五、若骨愈合后植入物仍留在体内，可能会增加再次骨折的风险及造成植入物断裂或失效，您应遵医嘱按时到医院就诊，适时拆除植入物。
六、因个体差异及某些不可预料的因素，植入体内后可能会出现以下情况。
包括但不限于下列内容：1、排斥反应；2、植（注）入失败或更改植（注）入物；3、植入物移位；4、术后出血、感染；5、植入物松动、破损、断裂等；6、其他：
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意做手术，并对植入材料作出了选择。
患者（或法定关系人）签名：医师签名：
年月日年月日。