问诊.ppt
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问--诊PPT课件
第三节 问现在症
一、问寒热
恶寒——感到寒冷，加衣被或近火取暖
仍不能缓解
寒—怕冷
恶风——遇风觉冷，避之则缓，较恶寒 为轻
畏寒——感到寒冷，加衣被或近火取暖
能缓解
热—发热，指患者的体温升高或体温不高，但自 觉全身或局部发热者。
第三节 问现在症
一、问寒热
寒热的产生
感受外邪 (外感病)
机体阴阳的盛衰 (内伤病)
经历地
居 居住湖区，接触疫水—可能患臌胀病 住 久居高山缺碘地区—可能患瘿瘤病 地 长期居住潮湿地带——易患风湿痹病
第二节 问诊的内容
五、个人生活史
（二）饮食起居
嗜食肥甘者——多病痰湿
偏食辛辣者——易患热证
饮 贪食生冷者——可致寒证
食 起 居
饮食无节，嗜酒过度者——易患胃病、肝病 好逸恶劳懒动者——气血多滞，易生痰湿
还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结 合史,中医 中药史等.
六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型 肝炎遗传 因子是D NA外，其 余几型肝 炎遗传因 子均为R NA。其中 甲型肝炎 的传播途 径是粪口 传播，乙 型肝炎的 传播途径 是血液传 播、性传 播和母婴 传播。疫 苗。
合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性 ，这将有 利于中西 医学的优 势互补， “和而不 同”，多 元发展。 近年来， 中医药在 防治非典 、禽流感 和艾滋病 方面发挥 的独特作 用也证实 了二者的 有机结合 ，具有肯 定的临床 疗效。
编辑本段东西方医学交融
不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维 方式的发 展趋势来 看，均是 走向现代 系统论思 维，中医 药学理论 与现代科 学体系之 间具有系 统同型性 ，属于本 质相同而 描述表达 方式不同 的两种科 学形式。 可望在现 代系统论 思维上实 现交融或 统一，成 为中西医 在新的发 展水平上 实现交 融或统一 的支撑点 ，希冀籍 此能给中 医学以至 生命科学 带来良好 的发展机 遇，进而 对医学理 论带来新 的革命。
问诊ppt课件
观察生理反应
注意患者的表情、姿势和动作，以获 取更多信息。
注意患者的呼吸、血压等生理反应， 判断情绪状态。
注意细节
留意患者叙述中的细节，可能隐藏重 要信息。
问诊的提问技巧
开放式问题
使用开放式问题引导患者展开叙 述，如“您能描述一下症状吗？
”
封闭式问题
在必要时使用封闭式问题获取具体 信息，如“您是否感到疼痛？”
案例五：出血患者的问诊
总结词
关注出血部位、出血量及伴随症状，了解出 血原因及既往病史。
详细描述
医生需要了解患者出血的部位，是皮肤黏膜 出血还是内脏出血等。同时，医生需要了解 出血量的大小，是否需要紧急处理。此外， 医生还需要询问患者是否有头晕、乏力、心 慌等症状，以及是否有黑便、血尿等症状。 同时，医生需要了解患者是否有既往血液系
案例四：水肿患者的问诊
总结词
询问水肿的部位、程度、发展速度及伴随症 状。
详细描述
医生需要了解患者水肿的部位，是双下肢、 眼睑还是其他部位。同时，医生需要了解水 肿的程度，是否影响关节活动和日常生活。 此外，医生还需要询问患者水肿的发展速度 ，以及是否有胸闷、气短等症状。同时，医 生需要了解患者是否有既往心血管疾病史， 如心力衰竭等。
详细描述
疼痛可以表现为各种形式，如头 痛、关节痛、肌肉痛等。疼痛的 性质、程度和持续时间因疾病和 个体差异而异。
水肿
总结词
水肿是指组织间隙过量的液体积聚，导致组织肿胀。
详细描述
水肿可以出现在身体的各个部位，如眼睑、下肢等。水肿的原因可能包括心功 能不全、肾功能不全、营养不良等。
出血
总结词
出血是指血液从血管中流出，可表现为皮肤青紫、呕血、便血等。
最全问诊PPT课件
第7页/共76页
为什么问？
英国学者汉普顿等的调查显示： 一般医院82.5%的病人仅凭采集病史就可以做出诊断，需 要体格检查帮助诊断的只占8.75%，需要进一步实验室检 查帮助诊断的也只占8.75%。
第8页/共76页
为什么问？
问诊：是诊断的最初程序。 病 史 的 完 整 性 和 准 确 性 对 疾 病 的 诊 断 和 处 理 有 很 大
而我是治病于病情严重之时。一般 人都看到我在经脉上穿针管放血 、在皮肤上敷药等大手术，所以以为 我的医术高明，名气因此响遍全国。”
第2页/共76页
神医扁鹊的故事
扁鹊创造了望、闻、问、切 的诊断方法，奠定了中医 临床诊断和治疗方法的基 础。
第3页/共76页
介绍本节课的内容
• 理解问诊的概念及其重要性 • 牢记问诊的内容 • 掌握问诊的方法 • 注意问诊的技巧和事项 • 切记问诊的要求 • 防范病史采集常见错误
不能逼问。
第27页/共76页
问诊的方法与技巧
• 勿暗示或诱导病人，以防问诊内容失真。 （暗示性问诊）
• 错误：你的上腹痛进食能减轻吗？ • 正确：你的上腹痛在什么情况下能减轻？
第28页/共76页
问诊的方法与技巧
• 避免重复提问，提问时要注意目的性和 必要性。（逼问）
• 错误：是这样吗？你再好好想一想。 • 错误：疼痛真的没有减轻吗？
小便、睡眠、体重 • 既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、
家族史
第25页/共76页
问诊的方法与技巧
（三）语言要通俗易懂 • 语言要通俗易懂，少用或不用医学术语。
里急后重 尿频、尿急、尿痛 心悸
第26页/共76页
问诊的方法与技巧
（四）避免暗示性问诊和逼问 • 暗示性问诊：一种能为病人提供带倾向
为什么问？
英国学者汉普顿等的调查显示： 一般医院82.5%的病人仅凭采集病史就可以做出诊断，需 要体格检查帮助诊断的只占8.75%，需要进一步实验室检 查帮助诊断的也只占8.75%。
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为什么问？
问诊：是诊断的最初程序。 病 史 的 完 整 性 和 准 确 性 对 疾 病 的 诊 断 和 处 理 有 很 大
而我是治病于病情严重之时。一般 人都看到我在经脉上穿针管放血 、在皮肤上敷药等大手术，所以以为 我的医术高明，名气因此响遍全国。”
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神医扁鹊的故事
扁鹊创造了望、闻、问、切 的诊断方法，奠定了中医 临床诊断和治疗方法的基 础。
第3页/共76页
介绍本节课的内容
• 理解问诊的概念及其重要性 • 牢记问诊的内容 • 掌握问诊的方法 • 注意问诊的技巧和事项 • 切记问诊的要求 • 防范病史采集常见错误
不能逼问。
第27页/共76页
问诊的方法与技巧
• 勿暗示或诱导病人，以防问诊内容失真。 （暗示性问诊）
• 错误：你的上腹痛进食能减轻吗？ • 正确：你的上腹痛在什么情况下能减轻？
第28页/共76页
问诊的方法与技巧
• 避免重复提问，提问时要注意目的性和 必要性。（逼问）
• 错误：是这样吗？你再好好想一想。 • 错误：疼痛真的没有减轻吗？
小便、睡眠、体重 • 既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、
家族史
第25页/共76页
问诊的方法与技巧
（三）语言要通俗易懂 • 语言要通俗易懂，少用或不用医学术语。
里急后重 尿频、尿急、尿痛 心悸
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问诊的方法与技巧
（四）避免暗示性问诊和逼问 • 暗示性问诊：一种能为病人提供带倾向
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42
.精品课件.
危重和晚期患者
询问病史时要高度浓缩，与体格检查 要同时进行，用亲切语言进行交流给 予安慰，如昏迷时询问家属病史
残疾患者
用体语或手势问诊，必要时书面提问，
态度应和蔼
43
.精品课件.
老年人
询问时用简单清楚、通俗易懂的语言， 速度要慢
儿童
需向家长了解病情
精神病患者
44 需向家属及相关人员询问病史 .精品课件.
出生地、名族、婚姻、通讯地址、电 话号码、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者、可靠程度。
8
.精品课件.
主诉：
患者最主要的痛苦或最明显的症状体 征。（本次就诊的主要原因急持续时间）
主诉应用一两句加以概括，简明，尽 可能用病人自己描述的症状。症状较多 时结合整个病史，综合分析归纳出更能 反映患者患病特征的主诉。
12
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主要症状的特点：
主要症状出现的部位、性 质、持续时间、程度、缓急及加 重的因素。
13
.精品课件.
病因与诱因：
不能以患者提供的似是而 非或自以为是的因素位准，应 进行科学的归纳和总结。
14
.精品课件.
病情的发展与演变： 包括患病过程中主要症状
的变化或新症状的出现。
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3.据病人 的表现选择必须的内 容问诊，包括疾病的发生、发 展、相关的时间。
4.明确主要问题 形成相关的假 设，通过进一步的提问收集更多 资料以明确诊断。
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5.过去史：针对受累的器官 询问是否患过类似疾病，
6.家族史 个人史：主要询问 与诊断假设相关的内容
诊断学(实验)问诊PPT课件
病变部位
病变部位不同，需要选择的辅助检查项目也不同，如肺部病变可能需要进行X线胸片、CT 等检查，而脑部病变可能需要进行MRI、脑电图等检查。
检查目的
辅助检查项目的选择还需考虑检查目的，如为了明确诊断、评估病情严重程度、监测治疗 效果等。
辅助检查项目选择依据
疑似诊断
根据患者的疑似诊断，选择相应的辅助检查项目，如疑似心血管疾病的患者可能需要进行 心电图、心脏超声等检查。
01
02
03
04
胸部
检查胸廓形状、呼吸运动、心 尖搏动及心音等。
腹部
检查腹部外形、压痛、反跳痛 及肝脾大小等。
脊柱与四肢
检查脊柱弯曲度、四肢关节活 动度及肌张力等。
神经系统
检查意识状态、语言功能、感 觉及运动功能等。
重点查体内容
01
02
03
04
胸部
检查胸廓形状、呼吸运动、心 尖搏动及心音等。
腹部
检查腹部外形、压痛、反跳痛 及肝脾大小等。
断信息。
记录技巧
准确记录患者的陈述， 包括症状、病史、家族 史等，便于后续分析和
诊断。
问诊中注意事项
避免主观臆断
医生在问诊过程中应保持客观 态度，避免根据主观印象做出
诊断。
注意患者隐私保护
在问诊过程中，医生应尊重患 者隐私权，不泄露患者个人信 息和病情。
避免误导性提问
医生在提问时应避免使用具有 误导性的问题，以免影响患者 的回答和诊断结果。
01
02
03
疼痛性质
胀痛、刺痛、灼痛、绞痛 等，不同性质疼痛对应的 可能疾病。
疼痛部位
头痛、胸痛、腹痛、关节 痛等，各部位疼痛的常见 原因。
问诊要点
病变部位不同，需要选择的辅助检查项目也不同，如肺部病变可能需要进行X线胸片、CT 等检查，而脑部病变可能需要进行MRI、脑电图等检查。
检查目的
辅助检查项目的选择还需考虑检查目的，如为了明确诊断、评估病情严重程度、监测治疗 效果等。
辅助检查项目选择依据
疑似诊断
根据患者的疑似诊断，选择相应的辅助检查项目，如疑似心血管疾病的患者可能需要进行 心电图、心脏超声等检查。
01
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胸部
检查胸廓形状、呼吸运动、心 尖搏动及心音等。
腹部
检查腹部外形、压痛、反跳痛 及肝脾大小等。
脊柱与四肢
检查脊柱弯曲度、四肢关节活 动度及肌张力等。
神经系统
检查意识状态、语言功能、感 觉及运动功能等。
重点查体内容
01
02
03
04
胸部
检查胸廓形状、呼吸运动、心 尖搏动及心音等。
腹部
检查腹部外形、压痛、反跳痛 及肝脾大小等。
断信息。
记录技巧
准确记录患者的陈述， 包括症状、病史、家族 史等，便于后续分析和
诊断。
问诊中注意事项
避免主观臆断
医生在问诊过程中应保持客观 态度，避免根据主观印象做出
诊断。
注意患者隐私保护
在问诊过程中，医生应尊重患 者隐私权，不泄露患者个人信 息和病情。
避免误导性提问
医生在提问时应避免使用具有 误导性的问题，以免影响患者 的回答和诊断结果。
01
02
03
疼痛性质
胀痛、刺痛、灼痛、绞痛 等，不同性质疼痛对应的 可能疾病。
疼痛部位
头痛、胸痛、腹痛、关节 痛等，各部位疼痛的常见 原因。
问诊要点
问诊PPT医学课件
三、 现病史
围绕主诉，从起病到此次就诊时，疾病 的发生、发展及诊治经过。
1 发病情况：原因、诱因、症状、体征等。 2 病变过程：按先后顺序问症状的程度与变化、
主症出现、加重、发展的时间。
3 诊治经过：做过哪些诊断和哪些治疗，效果
怎样？
4 现在症状：本章之重点，另述
四、既往史
是病人平素健康状况和曾患过的主要 疾病，可作为诊断现有疾病的参考。 ▪ 1.平素健康状况：
四、问头身胸胁脘腹
▪ （一） 头晕：自觉旋转，重者感受自身或
景物旋转 —— 肝火上炎 肝阳上亢 痰湿内阻 瘀血阻络
▪ （二） 胸闷： 胸中有痞塞满闷之感，亦称 胸痞 —— 心血不足 心血瘀阻 痰湿阻肺
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（三） 心悸：
患者经常自觉心跳、心慌、惊动不安，不
能自主的症状.
区别--惊悸：由惊而致心悸易惊，恐惧不安者
如： 肺痨、肝病、癫狂病等；
贫血、蚕豆病、肿瘤、糖尿病等。
第三节 问现在症状
▪ 问现在症 是对病人就诊时所感到的痛苦、不适以及
与疾病相关的全身情况进行询问。
▪ 明代医学家张景岳《十问歌》：
一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
（三）问疼痛的部位
▪ 1 头痛
▪ 根据头痛部位，确定病在何经： ▪ 项背痛 —— 太阳经 ▪ 两侧头痛 —— 少阳经 ▪ 前额痛 —— 阳明经 ▪ 巅顶痛 —— 厥阴经
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▪ 根据头痛的性质，确定病之虚实：
▪ 头部胀痛、刺痛、绞痛——实证 ——六淫、痰浊、瘀血
▪ 头部空痛、隐痛——虚证 ——精血亏虚
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辨证 兼壮热、咳吐脓血腥臭痰者，多因痰热阻肺(如肺痈） 兼潮热盗汗，多因肺阴亏虚，虚火灼肺(如肺痨)
3．胁痛：
概念：指胁（腋下至十二肋软骨）一侧或两侧疼痛的症状,(关乎肝 胆病变)
胀痛，太息易怒－－肝郁气滞证
胀痛，身目发黄－－肝胆湿热证
辨证
灼痛，面红目赤－－肝胆火盛证 隐隐灼痛、面部烘热－－肝阴虚证
（二）问疼痛的部位
问头痛的部位可以了解病变所在的脏腑经络，对诊断与治疗具有重要 意义。
1．头痛： 概念：指头的某一部位或整个头部疼痛的症状。
后头痛连项－－病在太阳经 两侧头痛－－病在少阳经 辨证 前额连眉棱骨痛－－病在阳明经 巅顶痛－－病在厥阴经 头痛连齿－－病在少阴经
2．胸痛：
概念：指胸部某一部位疼痛的症状。(关乎心肺病变) 心前区憋闷疼痛，时发时止，多因痰、瘀阻滞心脉 (如胸痹) 胸痛剧烈，面青肢冷，多因心脉骤闭（如真心痛）
病机－－正邪相争，互为进退。
如疟疾。
二、问汗
意义:可判断病邪的性质和机体阴阳的盛衰。
（一）特殊汗出
1．自汗 概 念－－指醒时经常汗出，活动尤甚的症状。 临床意义－－多见于①气虚证 ②阳虚证。
2．盗汗 概 念－－指睡则汗出，醒则汗止的症状。 临床意义－－多见于①阴虚证 ②气阴两虚证。
3. 战汗 概 念－－指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。 临床意义－－见于温病或伤寒邪正剧争阶段(病变发展的转 折点)。 4.半身汗出－－ 经络闭塞，气血运行不周
据恶寒发热的轻重分为：
(二)但热不寒(里热证的特征)
概念：指病人只发热而无怕冷之感的症状，是里热证 的特征性症状，有壮热、潮热、微热之分。
1.壮热
概 念－－指高热(体温在39℃以上)持续不退,不恶寒 只恶热的症状。
3．胁痛：
概念：指胁（腋下至十二肋软骨）一侧或两侧疼痛的症状,(关乎肝 胆病变)
胀痛，太息易怒－－肝郁气滞证
胀痛，身目发黄－－肝胆湿热证
辨证
灼痛，面红目赤－－肝胆火盛证 隐隐灼痛、面部烘热－－肝阴虚证
（二）问疼痛的部位
问头痛的部位可以了解病变所在的脏腑经络，对诊断与治疗具有重要 意义。
1．头痛： 概念：指头的某一部位或整个头部疼痛的症状。
后头痛连项－－病在太阳经 两侧头痛－－病在少阳经 辨证 前额连眉棱骨痛－－病在阳明经 巅顶痛－－病在厥阴经 头痛连齿－－病在少阴经
2．胸痛：
概念：指胸部某一部位疼痛的症状。(关乎心肺病变) 心前区憋闷疼痛，时发时止，多因痰、瘀阻滞心脉 (如胸痹) 胸痛剧烈，面青肢冷，多因心脉骤闭（如真心痛）
病机－－正邪相争，互为进退。
如疟疾。
二、问汗
意义:可判断病邪的性质和机体阴阳的盛衰。
（一）特殊汗出
1．自汗 概 念－－指醒时经常汗出，活动尤甚的症状。 临床意义－－多见于①气虚证 ②阳虚证。
2．盗汗 概 念－－指睡则汗出，醒则汗止的症状。 临床意义－－多见于①阴虚证 ②气阴两虚证。
3. 战汗 概 念－－指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。 临床意义－－见于温病或伤寒邪正剧争阶段(病变发展的转 折点)。 4.半身汗出－－ 经络闭塞，气血运行不周
据恶寒发热的轻重分为：
(二)但热不寒(里热证的特征)
概念：指病人只发热而无怕冷之感的症状，是里热证 的特征性症状，有壮热、潮热、微热之分。
1.壮热
概 念－－指高热(体温在39℃以上)持续不退,不恶寒 只恶热的症状。
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1.在开始身体评估前获得完整的有关被评 估者健康史的基本资料；
2.评估者可从问诊中获取许多有助于确立 护理诊断的重要依据； 3.为进一步身体评估提供线索。
问诊的内容
问诊的内容即首次入院护理评估表所要求的病 史内容。 常采用（生理-心理-社会模式）
问诊的内容
一般包括： •一般资料 •主诉 •现病史 •日常生活状况 •既往史 •系统回顾 • • • • • 婚姻史 月经史 生育史 家族史 心理社会情况
案例示范
护士：得过肝炎、肺结核等传染病吗？ 病人：没有。 护士：做过手术吗？有过什么外伤吗？ 病人：15年前做剖腹产手术，没受过伤。 护士：您有什么吃的东西或药物过敏吗？ 病人：没有。 护士：为了弄清您的病因和今后如何避免，有必要了解一下 您的一些生活和家里情况。 病人：好。 护士：生病以来胃口怎么样？
Thank you!
案例示范
病人：15岁来的，平时基本一月一次，每次5-6天。 护士：王阿姨，除了前面我问您的，您还有什么问题吗？ 病人：没有了。 护士：好的，谢谢您的配合，现在我准备给您做体格检查。
案例示范
• 分析： （1）主诉：咳嗽一月。 （2）现病史：一月前患者因受凉出现怕冷、发烧、头痛、 咽痛及轻微咳嗽，遂去附近医院就诊，医生诊为“感冒”， 服用三天抗菌素，发热、头痛及咽痛等症状明显缓解，但仍 有咳嗽，且加重。现咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛， 有时胸闷。 （3）既往史：平素身体尚可。
用不同类型的提问，遵循从一般提问到直接提问的原则。
问诊的方法与技巧
5.在问诊的两个项目之间使用过渡语言；
6.引证核实病人提供的信息；
7.询问病史的每一部分结束时进行归纳小结； 8.询问病人的经济情况及精神支持；
9.明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求；
10.问诊结束时，应谢谢病人的合作、说明下一步对病人的 要求、接下来做什么。
案例示范
病人：一开始不想吃东西，最近几天还行。 护士：睡眠怎么样？大小便有事吗？ 病人：睡眠还行，大小便都没事。 护士：您抽烟喝酒吗？ 病人：我烟酒都不沾，就是办公室有吸烟的，经常吸二手烟。 护士：您家里人关系很好吧，几个孩子？ 病人：关系很好，就一个儿子，也很孝顺。 护士：您父母都健在吗？身体好吗？ 病人：我爸有高血压，我妈身体还行。 护士：您平时月经规律吗？几岁来的？
一般资料
一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、 婚姻状况、文化程度、医疗费支付形式、住址、 入院时间、诊断、入院类型、入院方式、资料收 集时间、资料来源及可靠程度等。除此以外还包 括病人的通讯地址、电话、联系人及联系方式。 若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。 记录年龄应填写实际年龄。
主诉
主诉:为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也 就是本次就诊最主要的原因及其持续时间； 1. 主诉应用一、二句话加以概括； 2. 注明主诉自发生到就诊的时间；
3. 主诉三要素 ：疾病部位、病变性质与自发病至就诊的 时间；
4. 记录主诉的要求：
①记录主诉要简明；
②要有显著的意向性； ③需要结合整个病史综合分析以归纳出更贴切的主诉。
问 诊
目录
• • • • • • 问诊的定义 问诊的目的 问诊的内容 问诊的方法与技巧 问诊的注意事项 示范病例
问诊的定义
问诊（inquiry/interview) 是发生在护士与病 人之间的，目标明确而有序的交谈过程。 获取病史资料的过程又称病史采集 （history taking）。
问诊的目的
饮食：基本膳食情况和食欲。 排泄 日常生活活动能力 睡眠情况 个人爱好：烟、酒嗜好时间与摄入量，以及其他 如麻醉药品或毒品等。
既往史
• 包括患者既往健康状况及既往患病/住院史。
既往健康状况：病人对自己既往健康状况的感知。 既往患病/住院史涉及过去曾经患过的疾病（含传 染病）、外伤手术史、预防注射史、输血史、过 敏史。
婚姻史
• 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活 情况、夫妻关系等。
月经史
• 女性病人月经的情况。主要记述初潮年龄，月经 周期，经期天数，经血的量和色，经期症状，有 无痛经、白带，末次月经日期、闭经日期，绝经 年龄等。记录格式如下：
行经期（天） 初潮年龄-----------末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）
现病史
• 伴随症状： 指与主要症状同时或随后出现的其他症状。问诊时 问清伴随症状与主要症状之间的关系及后来的演 变。
现病史
• 诊断、治疗和护理经过 包括曾经接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、 护理者应问明治疗的方法，所用药物的名称、剂量、 时间和疗效、已采取的护理措施及其效果等。
日常生活状况
现病史
现病史以主诉为中心，详细描述患者患病以来健康问题 的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。是病史中 的主体部分。 主要包括： 1.起病情况与患病时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊断、治疗和护理经过
现病史
• 起病情况与患病时间： 起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。 脑血栓、心绞痛、急性胃肠穿孔多起病急骤；肺 结核、肿瘤则缓慢。 不同的疾病起病也都有各自的特点，如脑血栓形 成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。 患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。起病 缓慢者，患病时间可按数年、数月、数日计算； 急骤起病者，可按小时分钟计算；难以确定者， 需仔细询问、分析后再做判断。
现病史
• 主要症状的特点： 为主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度及 加重或环节的因素。了解这些特点有助于判断病变 所在的部位、范围和性质。
现史
• 病因与诱因： 指与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染）和 诱因（气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失 调等）
现病史
• 病情的发展与演变： 包括患病患病过程中主要症状的变化及有无新的症 状出现。如肝硬化病人出现表情、情绪和行为异 常等新症状，应考虑早期肝性脑病的可能。
心理社会情况
• 包括认知功能、情绪、对疾病的认识、应激与应 对、价值观与信念、职业状况、生活环境、家庭 关系等。
问诊的方法与技巧
1.问诊开始——应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者
的不安心情； 2.一般性提问——尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重 要的情况和感受； 3.直接提问——用于收集一些特定的有关细节及追溯首发症 状开始的确切时间，直至目前的演变过程。 4.直接选择提问 为了系统有效地获得准确的资料，询问者应根据具体情况采
还应询问病人居住地或生活地区的主要传染病和 地方病史。
系统回顾
• 系统回顾是在询问既往史之后，为避免问诊过程 中患者或医生忽略或遗漏有关内容，最后一遍收 集病史资料。方法是按身体的各系统详细询问可 能发生的疾病。它可以帮助医生在短时间内扼要 地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这 些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因 果关系。现病史或过去史中已提及的项目，应避 免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。
问诊的注意事项
• • • • 仪表、礼节和举止 注意保护病人隐私 危重病人采用重点问诊 适当地打断 避免医学术语 避免不正确的提问 避免诱导性提问或暗示性提问 避免责难性提问 避免连续提问 提问时要注意系统性和目的性 恰当地评价、赞扬与鼓励
案例示范
患者王某，女性，40岁 护士：您好，王阿姨，我是您的责任护士，我叫**，现在想 了解一下您的病情，您这次住院是因为什么不好来的？ 病人：我最近咳嗽很厉害。 护士：有痰吗？ 病人：有。 护士：什么样的痰？ 病人：黄色的，比较稠，早晨起来比较多。 护士：多长时间了？ 病人：快一个月了。 护士：发病一开始就只有咳嗽吗？
生育史
• 病人的生育状况。包括妊娠与生育次数和年龄， 人工流产或自然流产的次数，有无早产、死产、 手术产、产褥热及计划生育状况等。男性病人应 记述有无生殖系统疾病。
家族史
• 指病人家族中有关成员的健康状况等，包括： 1.双亲的年龄及健康情况。 2.配偶的年龄和健康情况。 3.兄弟、姐妹的年龄和健康情况。 4.子女的年龄及健康情况。 5.家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关 的疾病，如白化病、血友病、先天性球形细胞增多 症、糖尿病、家族性甲状腺功能减退症、精神病等。 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传 性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。
案例示范
病人：不是。当时由于变天未及时加衣服，出现怕冷、发烧、 头疼、嗓子疼及轻微咳嗽，就去附近的一个医院看病，大夫 说是“感冒”，就给我开了一些中成药及抗菌素。吃了三天 西药，烧退了，头痛及嗓子痛也缓解了，但是咳嗽一直没好， 还有些加重。 护士：您目前除咳嗽外，还有其他什么不舒服？ 病人：有时胸闷，咳得厉害时还有点胸痛。 护士：您平时身体如何？以前得过什么病吗？ 病人：我身体一直很好 护士：以前单位体检过吗？有糖尿病、高血压吗？ 病人：没有
2.评估者可从问诊中获取许多有助于确立 护理诊断的重要依据； 3.为进一步身体评估提供线索。
问诊的内容
问诊的内容即首次入院护理评估表所要求的病 史内容。 常采用（生理-心理-社会模式）
问诊的内容
一般包括： •一般资料 •主诉 •现病史 •日常生活状况 •既往史 •系统回顾 • • • • • 婚姻史 月经史 生育史 家族史 心理社会情况
案例示范
护士：得过肝炎、肺结核等传染病吗？ 病人：没有。 护士：做过手术吗？有过什么外伤吗？ 病人：15年前做剖腹产手术，没受过伤。 护士：您有什么吃的东西或药物过敏吗？ 病人：没有。 护士：为了弄清您的病因和今后如何避免，有必要了解一下 您的一些生活和家里情况。 病人：好。 护士：生病以来胃口怎么样？
Thank you!
案例示范
病人：15岁来的，平时基本一月一次，每次5-6天。 护士：王阿姨，除了前面我问您的，您还有什么问题吗？ 病人：没有了。 护士：好的，谢谢您的配合，现在我准备给您做体格检查。
案例示范
• 分析： （1）主诉：咳嗽一月。 （2）现病史：一月前患者因受凉出现怕冷、发烧、头痛、 咽痛及轻微咳嗽，遂去附近医院就诊，医生诊为“感冒”， 服用三天抗菌素，发热、头痛及咽痛等症状明显缓解，但仍 有咳嗽，且加重。现咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛， 有时胸闷。 （3）既往史：平素身体尚可。
用不同类型的提问，遵循从一般提问到直接提问的原则。
问诊的方法与技巧
5.在问诊的两个项目之间使用过渡语言；
6.引证核实病人提供的信息；
7.询问病史的每一部分结束时进行归纳小结； 8.询问病人的经济情况及精神支持；
9.明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求；
10.问诊结束时，应谢谢病人的合作、说明下一步对病人的 要求、接下来做什么。
案例示范
病人：一开始不想吃东西，最近几天还行。 护士：睡眠怎么样？大小便有事吗？ 病人：睡眠还行，大小便都没事。 护士：您抽烟喝酒吗？ 病人：我烟酒都不沾，就是办公室有吸烟的，经常吸二手烟。 护士：您家里人关系很好吧，几个孩子？ 病人：关系很好，就一个儿子，也很孝顺。 护士：您父母都健在吗？身体好吗？ 病人：我爸有高血压，我妈身体还行。 护士：您平时月经规律吗？几岁来的？
一般资料
一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、 婚姻状况、文化程度、医疗费支付形式、住址、 入院时间、诊断、入院类型、入院方式、资料收 集时间、资料来源及可靠程度等。除此以外还包 括病人的通讯地址、电话、联系人及联系方式。 若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。 记录年龄应填写实际年龄。
主诉
主诉:为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也 就是本次就诊最主要的原因及其持续时间； 1. 主诉应用一、二句话加以概括； 2. 注明主诉自发生到就诊的时间；
3. 主诉三要素 ：疾病部位、病变性质与自发病至就诊的 时间；
4. 记录主诉的要求：
①记录主诉要简明；
②要有显著的意向性； ③需要结合整个病史综合分析以归纳出更贴切的主诉。
问 诊
目录
• • • • • • 问诊的定义 问诊的目的 问诊的内容 问诊的方法与技巧 问诊的注意事项 示范病例
问诊的定义
问诊（inquiry/interview) 是发生在护士与病 人之间的，目标明确而有序的交谈过程。 获取病史资料的过程又称病史采集 （history taking）。
问诊的目的
饮食：基本膳食情况和食欲。 排泄 日常生活活动能力 睡眠情况 个人爱好：烟、酒嗜好时间与摄入量，以及其他 如麻醉药品或毒品等。
既往史
• 包括患者既往健康状况及既往患病/住院史。
既往健康状况：病人对自己既往健康状况的感知。 既往患病/住院史涉及过去曾经患过的疾病（含传 染病）、外伤手术史、预防注射史、输血史、过 敏史。
婚姻史
• 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活 情况、夫妻关系等。
月经史
• 女性病人月经的情况。主要记述初潮年龄，月经 周期，经期天数，经血的量和色，经期症状，有 无痛经、白带，末次月经日期、闭经日期，绝经 年龄等。记录格式如下：
行经期（天） 初潮年龄-----------末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）
现病史
• 伴随症状： 指与主要症状同时或随后出现的其他症状。问诊时 问清伴随症状与主要症状之间的关系及后来的演 变。
现病史
• 诊断、治疗和护理经过 包括曾经接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、 护理者应问明治疗的方法，所用药物的名称、剂量、 时间和疗效、已采取的护理措施及其效果等。
日常生活状况
现病史
现病史以主诉为中心，详细描述患者患病以来健康问题 的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。是病史中 的主体部分。 主要包括： 1.起病情况与患病时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊断、治疗和护理经过
现病史
• 起病情况与患病时间： 起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。 脑血栓、心绞痛、急性胃肠穿孔多起病急骤；肺 结核、肿瘤则缓慢。 不同的疾病起病也都有各自的特点，如脑血栓形 成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。 患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。起病 缓慢者，患病时间可按数年、数月、数日计算； 急骤起病者，可按小时分钟计算；难以确定者， 需仔细询问、分析后再做判断。
现病史
• 主要症状的特点： 为主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度及 加重或环节的因素。了解这些特点有助于判断病变 所在的部位、范围和性质。
现史
• 病因与诱因： 指与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染）和 诱因（气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失 调等）
现病史
• 病情的发展与演变： 包括患病患病过程中主要症状的变化及有无新的症 状出现。如肝硬化病人出现表情、情绪和行为异 常等新症状，应考虑早期肝性脑病的可能。
心理社会情况
• 包括认知功能、情绪、对疾病的认识、应激与应 对、价值观与信念、职业状况、生活环境、家庭 关系等。
问诊的方法与技巧
1.问诊开始——应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者
的不安心情； 2.一般性提问——尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重 要的情况和感受； 3.直接提问——用于收集一些特定的有关细节及追溯首发症 状开始的确切时间，直至目前的演变过程。 4.直接选择提问 为了系统有效地获得准确的资料，询问者应根据具体情况采
还应询问病人居住地或生活地区的主要传染病和 地方病史。
系统回顾
• 系统回顾是在询问既往史之后，为避免问诊过程 中患者或医生忽略或遗漏有关内容，最后一遍收 集病史资料。方法是按身体的各系统详细询问可 能发生的疾病。它可以帮助医生在短时间内扼要 地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这 些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因 果关系。现病史或过去史中已提及的项目，应避 免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。
问诊的注意事项
• • • • 仪表、礼节和举止 注意保护病人隐私 危重病人采用重点问诊 适当地打断 避免医学术语 避免不正确的提问 避免诱导性提问或暗示性提问 避免责难性提问 避免连续提问 提问时要注意系统性和目的性 恰当地评价、赞扬与鼓励
案例示范
患者王某，女性，40岁 护士：您好，王阿姨，我是您的责任护士，我叫**，现在想 了解一下您的病情，您这次住院是因为什么不好来的？ 病人：我最近咳嗽很厉害。 护士：有痰吗？ 病人：有。 护士：什么样的痰？ 病人：黄色的，比较稠，早晨起来比较多。 护士：多长时间了？ 病人：快一个月了。 护士：发病一开始就只有咳嗽吗？
生育史
• 病人的生育状况。包括妊娠与生育次数和年龄， 人工流产或自然流产的次数，有无早产、死产、 手术产、产褥热及计划生育状况等。男性病人应 记述有无生殖系统疾病。
家族史
• 指病人家族中有关成员的健康状况等，包括： 1.双亲的年龄及健康情况。 2.配偶的年龄和健康情况。 3.兄弟、姐妹的年龄和健康情况。 4.子女的年龄及健康情况。 5.家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关 的疾病，如白化病、血友病、先天性球形细胞增多 症、糖尿病、家族性甲状腺功能减退症、精神病等。 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传 性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。
案例示范
病人：不是。当时由于变天未及时加衣服，出现怕冷、发烧、 头疼、嗓子疼及轻微咳嗽，就去附近的一个医院看病，大夫 说是“感冒”，就给我开了一些中成药及抗菌素。吃了三天 西药，烧退了，头痛及嗓子痛也缓解了，但是咳嗽一直没好， 还有些加重。 护士：您目前除咳嗽外，还有其他什么不舒服？ 病人：有时胸闷，咳得厉害时还有点胸痛。 护士：您平时身体如何？以前得过什么病吗？ 病人：我身体一直很好 护士：以前单位体检过吗？有糖尿病、高血压吗？ 病人：没有