特种设备安全管理人员复审申请表JY-KS-018

特种设备安全管理人员复审申请表（JY-KS-018）
姓名
性别
贴最近二寸
半身照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请审
作业种类
特种设备安全管理
申请复审
作业项目
（代号）
□A3—锅炉压力容器压力管道管理
□A4—电梯管理□A5—起重机械管理
□A8—场（厂）内专用机动车辆管理
证书编号
首次领证日期
聘用单位
□是□否参加特种设备安全教育和安全技术培训。
（公章）
年月日
相关材料
□男年龄不超过60周岁，女年龄不超过55周岁
□《特种设备管理人员证》（原件）
□身份证复印件（1份）、2张近期2寸照片
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明
□没有违章作业等不良记录证明
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
年月日
以下由检查医院填写
身
体
状
况
身高
视
力
左右
检查医院意见：
年月日（盖章）
辨色
视
力
左右
血压
心
肺
眩晕症
癫痫
精神病
突发性昏厥
其它疾病及缺陷
医生签章
申请人（签字）：日期：
注：“安全教育和培训”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
特种设备安全管理人员复审记录表（续）
培训班
序号
培训时间
理论
考试时间
理论
考试成绩
实践
考试时间
实践
考试成绩
证书编号
特种设备安全检查监察部门意见
签章
单位联系人
单位地址
_________乡镇（街道）
联系电话
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是□否
工作简历
自_____年_____月至今在本单位从事________安全管理相关工作。
安全教育培训和培训情况
□是□否持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过1年。
□是□否无违章操作或者管理等不良记录、未造成事故的。