三甲复审：对口支援 (1项核心条款)
科室管理要点及三甲复审资料准备
科室管理要点及三甲复审资料准备.科室管理要点及三甲复审资料准备一、人员技术档案为了建立医师（医技）人员专业技术档案，我们需要包括以下内容：毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料。
我们需要及时更新这些档案，尤其是对于新进人员。
每半年更新一次学科带头人情况，详细介绍以下内容：带头人的教育及履职经历、主持课题名称及基金编号、近年来发表的学术期刊、著作、在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况、学科团队介绍、学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力、近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动。
每半年更新一次人员梯队结构（职称、姓名）：名单需要及时更新，包括二线（专业方向、职称、姓名）、三线（职称、姓名）和一线（职称、姓名）总住院医师。
二、设施设备清单为了建立设施设备清单，我们需要包括以下内容：设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等。
同时，我们需要按照统一格式登记设施设备保养维护、检修登记记录，包括保养日期、保养项、目及部位等。
仪器设备维修保养记录表需要按照年度进行维护，记录故障时维修、维修项、维修后间间目及部设备状位态、保养人和维修人。
三、医疗技术目录和特殊操作目录为了建立医疗技术目录和特殊操作目录，我们需要制作诊疗指南、技术规范和考核标准。
各科室需要选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，并及时更新（每年更新一次，有重要改动随时修改）、修订，作为科内业务研究的主要内容。
技术规范主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
我们需要制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。
包含：对每个实、进修、研究生、全科医师有动态考核记录，如临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术，专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术。
三甲复审48项核心条款及评分标准
三甲复审48项核心条款及评分标准下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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1----医疗三甲核心条款应知应会
二、患者合法权益应知应会问答（2.6.1.1）
1、医院是否有保障患者合法权益的相关制度？您是否了解和尊重患者的合法权益？ 答：医院已制定《保障患者合法权益制度》（见制度汇编医疗分册）。患者的合法权益包括：患者
应享受平等医疗权、享受安全有效的诊治、享有知情权、享有选择权、享有隐私权、享有获得权、享有 投诉权。 进病房会随机访问患者以及家属
一、三甲复审对口帮扶问题（1.3.1.1）
帮扶人员： 4、医院对你们下乡工作有督导，有绩效吗？ 答：我院医务科有专人负责对口帮扶工作，每周对我们的考勤情况检查记录，也会不定期到 县医院实地进行检查，了解我们的帮扶工作情况。每个月汇总工作，形成工作量化表上报， 医院在帮扶结束的时候通过工作量、考勤、受援医院反馈等情况对我们进行考评，表现突出 的评为优秀工作者并给予奖励。 5、帮扶期间待遇是什么样的? 答：下乡期间，医院除了给我们发放工资、奖金（每个月3000元）外，每个月还会给我们 1700元交通、通讯等补助。
二、患者合法权益应知应会问答（2.6.1.1）
4、访谈医务人员对患者或亲属病情、诊疗措施和医疗风险告知情况。如：患者在治疗过程中什么情况下 需要履行口头告知或同时履行书面同意手续？如何告知医疗风险？
答：履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告 知或是同时履行书面同意手续。医务人员在诊疗活动中应当说明病情和诊疗措施，分别在入院前、入院 后、手术或者有创操作前及需要实施手术、麻醉、输血及血液制品、特殊检查、特殊治疗时，均需对患 者及其家属进行谈话告知，及时向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况，并取得其书面同意，签署 知情同意文件取得患者或家属理解并签字后保存在病历中。
一、三甲复审对口帮扶问题（1.3.1.1）
医院三甲复审工作实施方案
医院三甲复审工作实施方案一、背景介绍医院三甲复审是医疗机构的一项重要工作，也是医院质量管理的重要内容。
三甲医院是指医疗质量、医疗技术、医疗服务和管理水平均处于国内领先地位的医院，是医疗机构的最高等级。
医院三甲复审工作实施方案的制定和执行，对于医院的发展和提升医疗质量具有重要意义。
二、目标和意义医院三甲复审工作的目标是通过对医院的各项指标进行评估，发现问题并解决问题，提升医院的整体水平，确保医疗质量和服务水平达到国家规定的标准。
同时，医院三甲复审工作也是对医院管理和医疗服务水平的一次全面检验，有助于发现和解决医院存在的问题，提高医院的整体竞争力和影响力。
三、实施步骤1. 制定复审计划：医院应当根据三甲医院评审标准和要求，制定医院三甲复审的时间节点和具体工作计划，明确复审的内容和范围，确定复审的组织机构和人员。
2. 落实复审责任：明确各部门的复审责任，建立复审工作小组，明确各成员的任务分工和工作职责，确保复审工作的顺利进行。
3. 收集相关资料：对医院的各项指标和数据进行梳理和整理，包括医疗质量、医疗安全、医疗服务、管理水平等方面的资料，为复审工作提供充分的准备。
4. 进行复审评估：按照复审计划和要求，对医院的各项指标进行评估和审核，发现问题并提出改进建议，确保医院的各项工作符合国家规定的标准和要求。
5. 制定改进方案：根据复审评估的结果，制定医院的改进方案和措施，明确改进的重点和重点工作，确保改进措施的有效实施。
6. 落实改进措施：对医院的各项改进措施进行落实和跟踪，确保改进工作的顺利进行和有效实施。
四、保障措施1. 加强组织领导：医院领导要高度重视医院三甲复审工作，加强组织领导，明确复审工作的重要性和紧迫性，确保复审工作的顺利进行。
2. 加强宣传教育：通过各种形式和途径，加强对医院三甲复审工作的宣传和教育，增强医院全体员工的复审意识和责任意识。
3. 加强监督检查：建立复审工作的监督检查机制，加强对复审工作的督促和检查，确保复审工作的顺利进行和有效实施。
三甲复审：人事、重大事件(1项核心条款)
1．多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。
2．相关重大事项应事前充分论证。
【访谈调查】约谈10名医院职工（含合同制和离退休，不分专业、岗位、职位），测评职工对医院“三重一大”信息获取的渠道、方式，知晓率≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
相关事项应充分征求并尊重员工意见。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院“三重一大”事项按照民主集中制的原则，充分尊重职工的意见，发挥职代会、工会、团委等组织的作用，使决策更具科学性、可行性，更符合职工的利益与医院的发展。
【Ｃ】
1．集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。
2．重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。
3．“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%
2．相关重大事项应事前充分论证。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
相关事项应充分征求并尊重员工意见。
6．2．1．2
医院应对重大决策、重要干部任免、重大 Nhomakorabea目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★重点）
【Ｃ】
1．集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。
2．重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。
3．“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制定的“三重一大”事项决策制度；
2.医院讨论“三重一大”事项的会议记录和相关论证资料；
《三级医院评审细则》核心条款
【C】1 ．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2 ．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2~3 个重点，实施系统的技术指导、人材培养及管理帮扶。
4 ．参预支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【B】符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，特别是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。
原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
．【C】1 ．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2 ．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3 ．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4 ．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5 ．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6 ．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7 ．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并1 ．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2 ．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【A】符合“B”，并1．有应急演练或者应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2 ．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
．【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
【B】符合“C”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
【A】符合“B”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
城市三级医院对口支援县医院考核评估表
一类指标：考核支援医院和受援医院各自工作情况(分00)查阅成立领导小组和办成立工作领导小组和办事机构，院长负责对口支援工作。
10事机构的文件年度党政领导班子专题研究对口支援工作，分析解决工查阅会议记录、年度对作中实际艰难和问题。
定期召开领导小组专题会议，研10口支援工作计划等文件究制定本年度城乡医院对口支援工作计划并组织实施。
1.组织领导行政部门、临床和医技科室根据受援医院情况有针对性查阅科室年度对口支援5地制定年度工作计划并组织实施。
工作计划及落实情况医院领导、医院行政部门主要负责人赴受援医院调研、查阅半年工作意见及年督导，每年至少1 次，半年形成工作意见，年度形成工5度工作报告作报告。
开展对口支援的临床、医技科室主任赴受援医院，对相查阅半年工作报告 51应科室进行调研、督导，每半年至少1 次，并形成工作报告。
医师在晋升中级职称和高级职称前，应当分别到县医院抽查近 3 年职称晋升人连续服务满半年。
员到县医院支援经历临床科室、医技科室、行政部门根据双方年度计划及帮是否按照年度计划派驻扶目标派驻支援人员。
优先派驻重症医学科、病理科和人员，派驻人员专业是内镜诊疗技术相关专业的医师，并符合省级卫生计生委否符合规定的规定。
派驻人员资质、派驻时间符合国家和省级卫生计生行政抽查派驻人员，对照我2. 派驻人员管理及工作要求委印发的文件要求查阅相关制度文件抽查派驻人员工作目标抽查派驻人员考核记录查阅相关文件和财务建立派驻人员离岗请假制度。
派驻人员连续工作期间内查阅相关文件，抽查派没有擅自离岗情况。
驻人员到岗状况555581088 实施派驻人员目标管理。
每名派驻人员有明确的对口支援工作目标，目标须有时间表和量化的任务项。
对口支援工作期满，派驻人员经支援医院对口支援工作管理部门按照工作目标考核合格。
派驻人员在对口支援期间工资、津贴、奖金等各项福利待遇不变，并赋予一定生活、交通补贴。
部门规定。
有派驻人员管理的规章制度，并严格落实。
《三甲复审》知识考试综合卷
姓名：年龄：科室：专业：职称：《三甲复审》知识考试综合卷一、单项选择题（下列各题A、B、C、D四个选项中，只有一个选项是正确的）1. 三级综合医院评审标准实施细则第一至第六章共款标准。
A.636B.616C.626D.6462. 《三级综合医院评审标准实施细则》第一至第六章共___项核心条款。
A.36B.48C.52D.603. 顺利通过三级甲等医院评审，第一章至第六章基本标准的达标率。
A.C≥80%；B≥60%；A≥20%B.C≥90%；B≥60%；A≥20%C.C≥100%；B≥70%；A≥20%D.C≥90%；B≥70%；A≥20%4. 顺利通过三级甲等医院评审，第一章至第六章基本标准核心条款的达标率。
A.C≥100%；B≥60%；A≥20%B.C≥90%；B≥60%；A≥20%C.C≥100%；B≥70%；A≥20%D.C≥90%；B≥70%；A≥20%5. 医院评审结论分为。
A.甲等、乙等B.甲等、乙等、不合格C.甲等、乙等、丙等D.甲等、乙等、丙等、不合格6. 对于首次评审结果为“不合格”的医院，再次评审结论分为。
A.乙等或者不合格B.甲等、乙等或者不合格C.乙等、丙等或者不合格D.丙等或者不合格7. 此次三级甲等医院评审评分方法。
A.千分制B.A/B/C/D/E档标准C.甲乙丙丁档标准D.百分制8. 医院评审包括周期性评审和不定项重点评价，其中不定项重点评价的分值应当不低于。
A.20%B.30%C.40%D.50%9. 医院在提交评审申请材料前，应开展不少于___个月的自查工作。
A.4个B.5个C.6个D.7个10. 院长行政查房的周期时间一般是。
A.每周一次B.每月一次C.每月两次D每季度一次11. 我院国家临床重点专科有个。
A.5个B.6个C.7个D.8个12. 我院省部级重点实验室有个。
A.1个B.2个C.3个D.4个13.“三重一大”中重要干部任免的公示方式是在医院公示栏或医院办公平台公示天。
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[查阅资料]（时限为1个年度）
1、院长年度目标责任考核方案；
2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结；
3、设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件；
4、重点扶持受援医院一、二级专业名录与能力评估报告；
5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。
பைடு நூலகம்对口支援
1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1．3．1．1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
【Ｃ】
【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
[跟踪核实]医院提供案例，说明：1、受援县医院整体达到或相当于二级甲等医院水平；
2、扶持的重点专科能开展的技术项目与3年前相比，新增技术项目≥10项。
1．3．1．1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）
【Ｃ】
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制定重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
[访谈调查]询问相关部门负责人（2个部门），了解其对受援医院的业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（可从1个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%。
[现场核查]1、核查受援医院进修学习人员的技术档案；2、抽查5名派到受援医院承担支援任务人员的工作记录；3核查受援医院（至少2所）县外转诊率≤10%；4、核查医务人员在受援医院的工作业绩与其晋升考评挂钩的相关资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
[查阅资料]（时限为2个年度）1、职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案；2、职能部门每半年对受援医院进行实地检查指导报告；
3、受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计表明帮扶效果。
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。