壶腹周围癌
壶腹周围癌的鉴别诊断
d，胰胆管提前汇合，有较长 的汇合管开口于大乳头
壶腹周围癌
壶腹周围癌 （PAC）
非胰头癌 （NPHC）
胰头/钩突 癌(PHC)
远端胆管癌 （DBDC）
壶腹癌 （AC）
十二指肠癌 （DC）
DC:67% AC:38%
DBDC:28%
临床表现相似 治疗与预后不同
PHC:18%
胰头癌 主胰管干型
2.胰头/钩突癌：分支型
60岁，男性，胰腺癌，胆管扩张，胰管不扩张，胆管末端十二指肠腔外肿块
胰头癌 分支型
3.胰头/钩突癌：主胰管型
65岁，男性，胰腺癌，胆管不扩张，胰管扩张，主胰管末端局限性狭窄，胰腺钩 突区囊性肿块
二.远端胆管癌分型
管壁增厚梗阻型
息肉样型
1. 远端胆管癌：管壁增厚梗阻型
壶腹癌 管周增厚型
3.壶腹癌：管周增厚伴乳头膨出型
60岁，女性，b,十二指肠大乳头不规则增厚，c,十二指肠内乳头状充盈缺损，扩张的胰胆管末 端距十二指肠腔<1cm，d, 冠状位增强显示十二指肠乳头区轻度强化小肿块
四.十二指肠癌分型
息肉型
蕈伞型
管状缩窄型
1.十二指肠癌--息肉型
57岁，男性，b,十二指肠大乳头区腔内息肉状低信号充盈缺损，胰胆管无明显扩张，c,d, 十二 指肠腔内息肉样小肿块
38岁，男性，胆总管显著扩张，主胰管轻度 扩张，末端不扩张胆管，“三管征” c冠状位T2WI显示胆总管陡然狭窄 d轴位T2WI显示胰管，胆总管未见显影 e箭头指胆管壁增厚，箭指胰管（T1WI） f箭头指增厚胆管壁轻度强化
2.远端胆管癌：息肉样型
57岁，男性，MRCP显示末端总管内局限性充盈缺损，T2WI显示远端 胆总管腔内乳头状小肿块
壶腹癌化疗方案
壶腹癌化疗方案壶腹癌是一种罕见但危险的胰腺癌亚型，它发生在胰腺的壶腹部位。
由于其特殊的位置和症状，壶腹癌的治疗一直是个难题。
然而，随着医学技术的进步，化疗方案在壶腹癌的治疗中扮演着越来越重要的角色。
本文将介绍一种针对壶腹癌的化疗方案，希望能帮助医生和患者更好地应对这一挑战。
一、介绍壶腹癌是一种罕见的胰腺癌亚型，发生在胰腺的壶腹部位，占所有胰腺癌的约5%。
壶腹癌的病因尚不明确，但一些研究表明，长期吸烟、慢性胰腺炎、遗传因素等可能与其发生有关。
二、化疗方案当前，壶腹癌的治疗方法包括手术切除、放疗和化疗。
其中，化疗是壶腹癌治疗的重要手段之一。
下面将介绍一种常用的壶腹癌化疗方案。
1. 方案名称FOLFIRINOX化疗方案（5氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康+奥曲肽）2. 方案说明（1）药物组合：- 5氟尿嘧啶（Fluorouracil，5-FU）：一种抗代谢药物，能够抑制胰腺癌细胞的生长和分裂，增加细胞凋亡。
- 奥沙利铂（Oxaliplatin）：一种铂类药物，通过与DNA结合而抑制癌细胞的DNA合成和复制。
- 伊立替康（Irinotecan）：一种拓扑异构酶I抑制剂，能够干扰DNA拓扑结构，进而抑制胰腺癌细胞的增殖。
- 奥曲肽（Octreotide）：一种胰岛素样生长抑素，具有调节胰腺分泌功能的作用。
（2）用药方案：- 5-FU：400 mg/m^2 静脉输注，持续连续输注四天；- 奥沙利铂：85 mg/m^2 静脉输注，每三周一次；- 伊立替康：180 mg/m^2 静脉输注，每两周一次；- 奥曲肽：每月28天静脉注射或皮下注射。
3. 疗效评估壶腹癌化疗方案的疗效评估主要根据患者的临床症状、影像学检查和实验室检测结果进行。
常用的评估指标包括肿瘤大小、淋巴结转移情况和肿瘤标志物水平等。
4. 不良反应FOLFIRINOX方案常见的不良反应包括消化道反应（恶心、呕吐、腹泻等）、骨髓抑制（白细胞减少、贫血等）、神经毒性（周围神经病变等）以及过敏反应等。
壶腹癌的影像诊断与鉴别诊断
概述 ▲
• 占所有胃肠道肿瘤的0.5%
• 好发于中老年人；CA199及CEA升高 临床表现： 腹痛： 常见的首发症状 黄疸 ：进行性加重阻塞性黄疸 消化道症状：食欲不振、腹胀、消化不良 胰腺炎、消瘦
• 治疗：手术切除为主
病因学
• 患者的家族性腺瘤性息肉病 (FAP) 有增加良性和恶性壶腹肿瘤的风险。 • 多达50-90% 的 FAP 患者发展十二指肠腺瘤, 主要集中在或围绕主要的乳突。 • K-ras突变可能是一个因素。 • 17p 和18q 染色体杂合性缺失与壶腹癌有关。
T1 T2
DWI
影像学—— MRCP
7 肿瘤分期（AJCC第8版）
原发肿瘤（T） Tis：原位癌
T 1 a ： 局 限 于 Vater壶 腹 或 Oddi括 约 肌 T1b：浸润超出 Oddi 括约肌（括约肌周围浸润）和/或侵及 十二指肠黏膜下层 T2：侵及十二指肠固有肌层 T3a：侵及胰腺，深度≤0.5cm T3b：侵及胰腺深度＞0.5cm ，或侵及胰周软组织或十二指 肠浆膜，未累及腹腔动脉干或肠系膜上动脉
壶腹癌的影像诊断与鉴别 诊断
7 定义
• 壶腹周围癌:是指 Vater壶腹周围2cm范围内的恶性肿瘤，包括Vater壶腹癌本身、
胆总管末端癌、十二指肠壶腹周围癌。胰腺癌发病率较高且肿瘤多位于胰头部， 容易侵犯胆胰壶腹，导致黄疸而误诊，故广义的壶腹部癌包括胰头癌。
• 壶腹癌
根据严格的标准，原发性壶腹癌必须满足以下条件：
—
十二指肠腺癌多发生于降部乳头周围 ，约占60% ，其次为壶腹下段。 • 十二指肠腔内软组织肿块伴肠壁偏侧不规则增厚 • 相对乏血供 ，动脉期呈轻度强化
69
—
• 胆总管下端癌表现为局部不规则增厚的管壁 ，T1WI 等或稍低信号 ，T2WI 为等或稍高信号 ，增强扫描在门脉期和延长期出现延迟强化。
Vater壶腹癌的影像学表现及TNM分期
除率和5年生存率都明显高于胰头癌,明确诊断 及了解肿瘤的范围，有利于手术方案的制定。
影像学表现
直接征象: 十二指肠乳头部或胰头钩突部大小不等的
软组织肿块；
壶腹段胆总管截断； 增强扫描肿块呈均匀或不均匀强化。
肝内外胆管及胆总管扩张、胆囊增大、双管
区域淋巴结（N）
NX
N0 N1
区域淋巴结无法评估
无淋巴结转移 有淋巴结转移
区域淋巴结为胰周淋巴结，包括沿肝动脉、
腹腔干和幽门部的淋巴结。
注：脾淋巴结及胰尾部淋巴结不属于区域淋
巴结，此处的淋巴结转移划分为M1。
远处转移（M）
MX M0
远处转移无法评估 无远处转移
M1
学习园地
Vater壶腹癌的影像学表现
及TNM分期
壶腹部癌是指胆总
管末段、壶腹部及 十二指肠乳头附近 的癌肿;由于部位
特殊，病变较小时
即出现胰胆管系统 的梗阻症状。
十二指肠小乳头
Oddi氏括约肌
十二指肠大乳头
十二指肠纵襞
十二指肠大乳头
在临床上与胰头癌有共同点，故统称它们为壶
腹周围癌（periampullary adenocarcinoma）
肿瘤局限于Vater壶腹或Oddi括约肌
肿瘤侵犯十二指肠壁 肿瘤侵犯胰腺 肿瘤侵犯胰周软组织或其他邻近器官或 结构
T分级依据原发肿瘤通过Vater壶腹或Oddi括
约肌进入十二指肠壁的扩展程度，浸润胰头 或邻近的软组织。
T4通常定义为局部软组织侵犯。和其他实体
肿瘤不同的是，即便是T4肿瘤也常可局部切 除。
“全胃及部分小肠切除标本”：符合壶
第四节胰腺癌及壶腹部癌
4．其他检查
(1)胰管镜检查：随着内镜技术的不断发展，近年来胰管镜已进入临床使用，它可直接进入胰管内腔进行观察，并可收集胰液、脱落细胞进行分析，检测K-ras基因等。有报道可早期发现胰腺癌及壶腹部癌。
3．血行转移 可经门静脉转移到肝脏，自肝脏又可经上、下腔静脉转移到肺、脑、骨等处。
4．沿神经鞘蔓延 常因腹膜后神经丛被侵犯而致持续性腰背痛。 5．腹膜种植 肿瘤细胞脱落直接种植转移到大小网膜、盆底腹膜。
胰腺腺泡癌可分泌大量脂肪酶，使皮下或骨髓内的脂肪组织发生广泛坏死。有时胰腺癌还可伴有体内广泛的血栓性静脉炎，可能是肿瘤组织阻塞了胰管，致胰蛋白酶进入血液循环，使凝血酶原转变为凝血酶，促进了血液凝固。
(2)CA242：是一种肿瘤相关性糖链抗原，其升高主要见于胰腺癌，敏感性与CAl9-9相似或略低。
(3)CA50：为糖类抗原，多见于胰腺和大肠癌细胞内，检测敏感性与CA242相似并与之呈高度正相关，CA50和CA242联合检测并不能提高敏感性。
(4)CA72-4：是一种肿瘤相关性糖蛋白抗原，在胰腺癌中，其检测敏感性为45％，阳性者多为低分化胰腺癌。测定胰腺囊性肿块液体中CA72-4水平对鉴别粘液囊腺癌与假性囊肿、浆液性囊腺瘤有一定价值。
(2)CT扫描：可发现胰腺内大于1cm的肿瘤，其符合率可达89％，是诊断胰腺癌的主要方法，且对判断血管受侵程度以及手术切除率有一定帮助。近年来，螺旋CT应用于胰腺癌的诊断和术前分期，准确性高，在评价血管受累方面甚至优于血管造影。华山医院对32例胰腺癌行动静脉双期电子束CT(EBCT)扫描，能清晰地显示肿瘤边界与周围血管间关系，判断肿瘤不能切除的准确性达93．3％，通过三维成像重建方法，可以获取三维立体和旋转360‘的清晰图像，从而提高术前分期诊断的可靠性。
壶腹周围癌护理常规(壶腹周围癌替换壶腹部癌)
壶腹周围癌护理常规(壶腹周围癌替换壶腹部癌)一.定义壶腹部癌(Peri ampullary adenocarc inoma)是指发生于距十二指肠乳头 2cm 以内的肿瘤，主要包括壶腹癌、胆总管下段癌和十二指肠腺癌。
二.症状体征(一)腹痛：是最常见的首发症状。
(二)黄疸：可呈波动性。
(三)消瘦及乏力、体重下降。
(四)消化道症状：食欲减退、上腹饱胀、消化不良、便秘或腹泻，部分病人可有恶心、呕吐。
三.护理问题(一)焦虑诊断为癌症、对手术治疗缺乏信心及担心预后有关。
(二)急性疼痛胆管梗阻、肿瘤侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关。
(三)营养失调，低于机体需要量食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关。
(四)有感染的危险手术创伤有关。
(五)电解质失衡术后胰瘘、胆瘘等有关。
(六)有出血的危险手术创伤、肝功能障碍有关。
四.护理措施(一)术前护理1.心理护理：根据病人对疾病知识的掌握程度，有针对性的进行健康指导，使病人能配合治疗和护理，促进疾病的康复。
2.疼痛护理：合理使用镇痛药，保证病人良好睡眠和休息。
3.营养支持：监测相关营养指标，指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食。
营养不良者，可经肠内和(或)肠外营养途径改善病人营养状况。
4.改善肝功能：遵医嘴给予保肝药、复合维生素 B 等；静脉输注高渗葡葡糖加胰岛素和钾盐，增加肝糖原储备。
有黄疽者，肌肉注射维生素 K1，改善凝血功能。
5.皮肤护理：黄疽伴皮肤痛痒者，指导病人修剪指甲，勿搔抓皮肤，防止破损；穿宽松棉质衣裤；保持皮肤清洁，用温水擦浴，勿使用碱性清洁剂。
6.肠道准备：术前 3 日开始口服抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染；术前 2 日进食流质；术前晚行全肠道灌洗或清洁灌肠，减少术后腹胀及并发症的发生。
7.其他措施：血糖异常者，通过调节饮食和注射胰岛素控制血糖。
有胆道梗阻并继发感染者，予抗生素控制感染。
(二)术后护理1.病情观察：密切观察生命体征、腹部体征、刀口及引流情况，准确记录 24h 出入量，必要时监测 CVP 及每小时尿量。
壶腹癌化疗方案
壶腹癌化疗方案
壶腹癌是指位于壶腹部位的一种高度恶性的胆道癌，常常因为
其位置山穷水尽，导致早期诊断困难，只有在晚期才能得到确诊，这就给治疗带来了很大的挑战。
常规的手术和化疗等治疗方法都
无法真正有效地治疗这种病，因此，对壶腹癌的治疗需要特殊的
化疗方案来进行。
一、药物治疗
药物治疗是相对于手术而言的一种比较保守的治疗方式，也是
治疗壶腹癌的主要手段之一。
同时，药物治疗还是术前和术后辅
助治疗的重要方式。
药物治疗通常会使用多种抗癌药物，以提高
治愈率和预后。
二、放疗治疗
放疗治疗是一种高效的治疗手段，对于局部晚期壶腹癌治疗有
着很好的效果。
同时，放疗还可以结合药物治疗来进行综合治疗，以达到更好的治疗效果。
但是，放疗也会给病人带来一定的副作用，例如恶心、呕吐等。
三、手术治疗
在早期诊断的壶腹癌患者中，手术治疗通常是首选的方式。
手
术治疗可以彻底切除病灶，从而达到治疗的目的，同时，手术还
可以结合化疗来进行辅助治疗以提高治疗效果。
总之，壶腹癌是一种恶性的肿瘤疾病，其位置特殊，治疗也相
应需要特殊的化疗方案来进行。
药物治疗、放疗和手术治疗是治
疗壶腹癌的主要方式，结合这些方法可以达到的最好的治疗效果。
同时，在治疗壶腹癌的过程中，还需要注意对患者的身体状况进
行全面的评估，以达到更好的治疗效果。
如何通过饮食调节减轻壶腹周围癌的不适
便秘的饮食调节：增加膳食纤维 的摄入，如蔬菜、水果、全麦面 包等。同时，注意多饮水，以软
化粪便。
食欲不振的饮食调节
增加酸味食物：如山 楂、食醋等，刺激胃 液分泌，增加食欲。
适量摄入糖类：如蜂 蜜、大枣等，提供能 量，改善食欲不振。
多食用开胃消食的食 物：如陈皮、白萝卜 等，促进消化，增强
食欲。
增加蛋白质摄入：如 牛奶、鸡蛋等，补充
0 4
针对症状调整饮食方案
针对恶心呕吐症状，建议少 食多餐，避免油腻和辛辣食 物
针对食欲不振症状，建议选 择易消化、口感清淡的食物，
增加水果和蔬菜的摄入
针对腹痛症状，建议选择温 热软烂的食物，避免刺激性 食物和饮料
针对腹泻症状，建议选择低 脂、易消化、少渣的食物， 避免高纤维食物和产气食物
制定饮食计划
情绪状态影响食物 选择
焦虑和抑郁可能导 致暴饮暴食或厌食
积极心态有助于改 善饮食习惯和缓解 不适
通过心理调适改善饮食状况
学习如何通过心理调适改善 饮食状况
掌握减轻壶腹周围癌不适的 饮食调节方法
了解心理因素对饮食调节的 影响
了解心理调适在饮食调节中 的重要性
增强患者信心，积极配合治疗
心理因素对癌症 患者的影响：增 强信心，减轻焦
随访的重要性：及时了 解病情变化，调整治疗 方案，提高治疗效果
避免过度依赖饮食调节
保持均衡饮食，避免单一或 过度摄入某种食物
在医生指导下进行饮食调节， 不要自行尝试偏方或极端饮 食
饮食调节只是辅助手段，不 能替代正规治疗
注意饮食与药物的相互作用 避免影响治疗效果
根据个体差异调整饮食方案
不同患者的病情 和身体状况不同，
食欲减退：由于肿瘤对胃肠的压迫和刺激，患者可能出现食欲不振、厌食、恶心呕吐等 症状。
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2.腹痛 中上腹痛见于3/4的病例，而且常是首发症状。早期部分病人(约 40%)可因胆总管扩张或因胰液排出受阻导致管腔内压升高产生剑突下钝 痛腹痛可放射至背部，常于进食后、傍晚、夜间或脂餐后加重，但不如 胰头癌严重。
解剖生理图
流行病学
VPC在消化道肿瘤中居第6位发病率中男性为女性 的2倍，两性发病年龄相仿平均为55岁，由于该处的解 剖特点和肿瘤体积较小时即可引起黄疸故可获得早期 诊治且恶性程度低，故手术切除率高，预后较胆囊癌、 胆管癌好。
简介
病因病理 临床表现 辅助检查 处理原则 术前术后护理
病因
（2）B超；可以发现2cm以上的胰腺及壶腹部肿块、胆囊肿大、胆管扩张。同 时可观察有无肝脏及腹腔淋巴结肿大。
（3）CT、 MRI:能清楚显示肿瘤部位及与之毗邻器官的关系。
（4）ERCP：可直接观察十二指肠乳头部的病变，造影可显示胆管或胰管的狭 窄或扩张，并能进行活检。检查的同时可在胆管内植入支撑管，达到术前减 轻黄疸的目的。
最有效的治疗方法。 （1）胰头十二指肠切除术：适用于无远处转移的壶
腹周围癌。切除范围：胰头、远端胃、十二指肠、 下段胆总管及部分空肠，同时清除周围淋巴结， 再将胰、胆管和胃与空肠吻合，重建消化道。 （2）保留幽门的胰头十二指肠切除术：对无幽门上 下淋巴结转移、十二指肠切缘无癌细胞残留的壶 腹周围癌，可行此手术。
（5）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：可显示胆道的变化，了解胆总管下段的狭 窄程度。造影后置管引流胆汁可减轻黄疸。其缺点是可能并发胆漏、出血等。
（6）选择性动脉造影：腹腔动脉造影可显示胰腺癌所造成的血管改变，对判断 根治性手术的可行性有一定意义。
治疗原则
1、本病一旦确诊，应立即行手术治疗，这是目前
3.辅助治疗 可在术前作区域性介入治疗、放疗，争取手 术的机会。常用化疗药物有5-FU、丝裂霉素等。此外， 可选用免疫疗法。
禁忌症
1、不适行此手术的情况是：肝已发生转移；胆总管和 肝管转移；肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转 移；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹 周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。
3.间歇性寒颤、发热 常由于肿瘤破溃胆汁淤积和胆道感染引起。特点是 反复突发突止，短暂性高热伴畏寒、白细胞升高，甚至出现中毒性休克 临床上易误诊为胆管炎、胆石症，用抗生素和激素治疗无效。
4.消化道症状 由于肠道缺乏胆汁胰液常引起消化吸收功能紊乱主要表现 为食欲不振、饱胀、消化不良、乏力腹泻或脂肪痢灰白大便和体重下降 等。由于壶腹癌部分坏死后慢性出血，以致粪便潜血试验阳性并出现继 发性贫血。癌肿腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。
胰头十二指肠切除术（Whipple手术）
其切除范围：包括胃1/2远侧部分、全十二指肠、 胰头部空肠近端约10.0cm以及胆管十二指肠球后 段以下部分，切除后将胰、胆和胃与空肠重建。
2、如癌肿已侵及门静脉广泛腹膜后转移肝转移等不能 切除时，则应行内引流术以减轻黄疸；如胆囊空肠吻合 术或胆总管空肠或十二指肠吻合术等姑息性旁路手术； 若发生十二指肠狭窄应行胃空肠吻合术以解除十二指肠 梗阻。
组织学分类
腺癌（最多见） 乳头状癌 黏液癌 未分化癌、 网织细胞肉瘤平滑肌肉瘤类癌。
转移方式
1.直接蔓延至胰头、门静脉及肠系膜血管。 2.区域淋巴结转移如十二指肠后、肝十二指肠韧带胰头
上下等处的淋巴结转移 。 3.肝转移。
晚期可有更广泛的转移！
临床表现
发病年龄多在40～70岁男性居多，与胰头癌的临床表现极为相似主要表 现为黄疸上腹痛、发热、体重减轻、肝肿大胆囊肿大等。
（2）血、尿淀粉酶：可有一过性升高；尿胆红素阳性。 （3）血清学标记物：血清癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、糖类
抗原19-9（CA19-9）等可升高，其中CA19-9是常用的輔助诊断和随访 项目。
2.影像学检查
（1）X线：钡餐检查可发现十二指肠曲扩大，局部粘膜邹襞异常、充盈缺损、 不规则、僵直等；低张十二指肠造影或气钡双重造影可提高确诊率。
什么是壶腹部？
人体解剖壶腹部指胆道与胰管共同开口处，在十二指肠降部肠道内。
概念
壶腹周围癌(vater ampulla carcinomaVPC) 系指发生于胆总管末端、壶腹部及十二指肠 乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管 下端癌和十二指肠癌。在临床上与胰腺癌有 很多共同之处，但壶腹周围癌恶性程度低于 胰头癌，若能较早明确诊断，手术切除率和 5年生存率明显高于胰头癌。
起源于乳头单层柱状上皮的癌肿呈小的乳头状易缺 血、坏死、脱落和出血；来自胰管和胆总管末端黏 膜者多呈结节状或肿块型浸润性大较坚硬，可形成 溃疡；来自十二指肠降部内侧黏膜时癌肿多呈溃疡 型；来自胰头腺泡时常呈浸润性生长坚硬呈肿块型， 常压迫邻近组织
VPC扩散方式主要是沿胆管及胰管或十二指肠黏膜扩散由 于肿瘤的恶性程度低，转移少因此病程较长。
肿瘤大体标本呈息肉型或结节型、肿块型或溃疡型。大多 为分化好的腺癌分化不好的腺癌约占15%如出现症状则已 有3/4肿瘤侵及主胰管。
由于癌肿的特殊位置很容易阻塞胆总管和主胰管，致胆汁 及胰液的引流不畅以至阻塞，引起梗阻性黄疸及消化不良， 亦可直接浸润肠壁形成肿块或溃疡加之消化液、食物的机 械性损伤，可引起十二指肠梗阻与上消化道出血。
VPC病因还不十分清楚。 可能与饮食饮酒、环境、胆道结石或慢性炎症等因素
有关。 也可能系该处良性肿瘤恶变所致。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病机制
VPC一般体积较小直径多为1～2cm，很少大于 3.5cm癌肿起源于壶腹
壶腹周围癌，本身多柔软呈息肉样，表面可糜烂、 充血易缺血坏死，因此常引起间歇性梗阻，很少达 到完全性梗阻。
5.肝、胆囊增大 为胆管梗阻、胆汁淤滞所致常可触及肿大的肝脏和胆囊 肝质地硬、光滑，胰头癌在晚期常可扪到不规则而固定的包块。少数病 人由于长期黄疸而致胆汁性肝硬化、脾肿大等。
1.实验室检查：
（1）生化检查：胆道梗阻时血清总胆红素和直接胆红素、碱性磷酸酶升 高，转氨酶可轻度升高。少数病人空腹或餐后血糖升高。