肾功能不全患者的合理用药
2019年执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药答案
肾功能不全患者合理用药
单选题：每道题只有一个答案。
1-下列哪项不属于合理用药的要素(C)
A.安全性
B.有效性
C.可及性
D.经济性
2-关于肾脏功能说法有误的是(B)
A.肾小球滤过功能
B.肾小球重吸收功能
C.肾小管分泌功能
D.肾脏内分泌功能
3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为(C)
A.1期
B.2期
C.3期
D.4期
4-100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要(A)
A.降低一半
B.增加一倍
C.降低三分之一
D.增加三分之一
多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。
1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变(ABC)
A.患者敏感性
B.药效学
C.药动学
D.药物稳定性
2-下列关于肾脏疾病患者，正确的有(ABC)
A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
C.肾病患者游离药物浓度降低
D.肾病患者蛋白结合率降低。
2023年执业药师继续教育《肾功能不全患者抗感染药物的合理使用》试题及答案
2023年执业药师继续教育《肾功能不全患者抗感染药物的合
理使用》试题及答案
1、肌酐清除率CG公式中，不包含以下哪个参数( C )(单选)
A.年龄
B.性别
C.身高
D.体重
2、以下哪种药物在肾功能不全患者中，按原治疗剂量应用( D )(单选）
A.头孢哌酮/舒巴坦
B.哌拉西林/他唑巴坦
C.氟康唑
D.莫西沙星
3、以下哪种药物在肾功能不全患者中，轻、中和重度肾功能减退时，均需减量使用( B )(单选)
A.利奈唑胺
B.美罗培南
C.克拉霉素
D.莫西沙星
4、以下哪种药物主要经过肾排泄( B )(单选)
A.利福平
B.头孢唑林
C.伏立康唑
D.伊曲康唑
5、以下哪种药物可经过肝肾双通道排泄( D )(单选)
A.头孢唑林
B.头孢他啶
C.万古霉素
D.头孢哌酮
6、以下哪种药物主要经过肝脏清除( A )(单选)
A.伏立康唑
B.头孢他啶
C.万古霉素
D.头孢唑林
7、在肾功能不全患者中，万古霉素首次给药后( D )小时监测谷浓度(单选)
A.6
B.24
C.12
D.72
8、万古霉素的谷浓度治疗范围是( C )(单选)
A.<10ug/ml
B.5-10ug/ml
C.10-20ug/ml
D.20-30ug/ml。
浙江省2019年执业药师继续教育答案肾功能不全患者合理用药
浙江省2019年报业药师继续教育答案《肾功能不全患者合理用药》肾功能不全患者合理用药1、糖尿病并发CKD 1-4期患者的饮食蛋白摄人量为（单项选择）A、0.5B、0.8C、1D、1.52、肾脏疾病患者哪方面不会发生改变（单项选择）A、患者敏感性B、药效学C、药动学D、药物稳定性3、当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）>=多少时，肾脏疾病患者需要调整剂量。
（单项选择）A、0.5B、1C、1.5D、24、生物利用度的单位是（单项选择）A、gB、mgC、%D、m5、100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要：（单项选择）A、降低一半B、增加一倍C、降低三分之一D、增加三分之一剩余5题请见下一页6、下列关于肾脏疾病患者，错误的有（单项选择）A、肾脏疾病患者需要考虑剂量调节B、肾脏疾病患者需要注意营养调节C、肾病患者游离药物浓度降低D、肾病患者蛋白结合率降低7、下列哪项不属于合理用药的要素：（单项选择）A、安全性B、有效性C、可及性D、经济性8、关于肾脏功能说法有误的是：（单项选择）A、肾小球滤过功能B、肾小球重吸收功能C、肾小管分泌功能D、肾脏内分泌功能9、GFR为55ml/min按照肾功能分期为：（单项选择）A、1期B、2期C、3期D、4期10、肾病患者首选降压药是（单项选择）A、RAAS阻断剂B、β受体阻滞剂C、α受体阻滞剂D、CCB。
肾功能不全患者的合理用药
2022/1/22
12
肾功能不全患者药物调整原则和方法 3
调整原则 ▪ 根据药代动力学的特点 ▪ 维持足够的疗效 ▪ 最大限度的减低副作用 调整方法 ▪ 减少给药剂量 ▪ 延长药物使用间期 ▪ 减量加延长间期 ▪ 透析后补充维持量
2022/1/22
13
肾功能不全患者的用药调整流程
3
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
❖ Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下
式间接推算出：
Kr K'CCr
❖ CCr—肌酐清除率 ❖ α— 比例常数(查表获得) ❖ K’— 肾外途径清除速率常数(查表获得)
❖ 为计算方便可将公式转换为：
1K 0 r 1 0K 0 ' 1 00 C 0Cr
例：正常人卡那霉素常用量为500 mg，每12h给药一次， 现得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为38 ml/min。
• 肾功能不全时给药方案调整：
1. 改变给药间隔时间:
r
K Kr
2. 改变给药剂量:
Xr
X0
Kr K
❖ τ — 正常人给药间隔
❖ τr — 肾功能减退病人给药间隔 ❖ Xo — 正常人用药剂量 ❖ Xr — 肾功能减退病人用药剂量 ❖ K — 正常人消除速率常数（可由文献查到）
❖ Kr — 肾功能减退病人消除速率常数
Kr =
（1）
r
= K12 Kr
剂量不变时，用药间隔应延长到30h。
（2）若12h给药一次，
Xr =X5000KKr
给药间隔不变时，每次用药量应减少到200 mg。
药物剂量调整总结
肾功能不全患者的临床用药指导
药物与临床72肾功能不全患者的临床用药指导辛红伍小佳霍灿新津县人民医院 四川成都 611430摘要：肾功能不全（renal insufficiency）是由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。
分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。
预后严重，是威胁生命的主要病症之一。
通常情况下，病患服药后部分药物会经过肝脏部位的代谢，之后2/3的临床药物存在完全或部分经肾排泄的情况，因此如果肾功能有所变化，就会引起药代动力学、药效动力学角度的变化。
关键词：肾功能不全患者；临床用药；指导在开展透析治疗期间，病患会排出部分的药物，就会导致药物浓度有所下降，对最终的疗效产生一定影响。
多数肾功能衰竭病患会有合并其它类型疾病的可能性，就会在治疗期间联合服用不同的药物，致使不同药物之间产生相互作用的问题，这也是常见的情况之一。
对此，要想做到疗效增强的同时防止后续不良反应的发生，就需要肾功能衰竭病患经常调整药物治疗的服用，包括剂量、时间、注意事项等方面[1]。
鉴于此，本文中针对肾功能不全病患的临床用药方面进行书面指导，以期帮助该类型病患强化生活质量，明确疾病知识。
一、肾功能不全病患的临床用药方式在实际治疗期间，肾功能衰竭这一病症对药物的吸收会产生多方面的影响，并且服用之后也会存在复杂多变的问题。
如果此时任何一环节有所改变，就会对药物的排泄产生负面影响。
对于此，就需要肾脏病患在服用药物期间提起注意，重视具体药物代谢产物、毒性大小、性质、肾功能损害程度、服药目的等内容的明确与合理掌握，在调整正确用药方案的同时，做到慎重选药。
临床期间有以下两种常见的服药剂量调整方式：首先，减量法。
就是指初始期间药物的服用剂量不变，用药间隔时期也不变，但总计量有所减少。
其次，间隔延长。
就是指药物的服用剂量不变，在此基础之上将用药的间隔时期进行延长。
二、肾功能不全病患临床用药所遵循的原则内容首先，需要仔细明确病患的肾功能情况，对干酐清除率进行合理计算，以患者血肌酐水平为基础，通过MDRD公式可以合理计算出。
2020执业药师继续再教育-肾功能不全患者合理用药试题及标准答案-亲测100分
肾功能不全患者合理用药单选题：每道题只有一个答案。
1.关于肾脏功能说法有误的是A.肾小球滤过功能B.肾小球重吸收功能C.肾小管分泌功能D.肾脏内分泌功能2.下列哪项不属于合理用药的要素A.安全性B.有效性C.可及性D.经济性3.当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）≥（），肾脏疾病患者需要调整剂量。
A.0.5B.1C.1.5D.24.GFR为55ml/min按照肾功能分期为A.1期B.2期C.3期D.4期5.100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要A.降低一半B.增加一倍C.降低三分之一D.增加三分之一多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。
1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的不良反应有（）A.持续性干咳B.高血钾C.低血钾D.血管神经性水肿2.CKD患者营养治疗的意义有（）A.减少含氮代谢产物生成B.改善营养状况C.减少尿蛋白排泄D.推迟进入透析3.肾脏疾病患者哪些方面会发生改变A.患者敏感性B.药效学C.药动学D.药物稳定性4.WHO合理用药的标准是（）A.处方的药应为适宜的药物。
B.在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。
C.正确地调剂处方。
D.以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。
E.确保药物质量安全有效。
5.下列关于肾脏疾病患者，正确的有A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节B.肾脏疾病患者需要注意营养调节C.肾病患者游离药物浓度降低D.肾病患者蛋白结合率降低。
基于肾功能情况的左氧氟沙星合理用药分析
基于肾功能情况的左氧氟沙星合理用药分析左氧氟沙星是一种广谱抗生素，通常用于治疗许多由感染引起的疾病，比如尿路感染、呼吸道感染和腹泻。
对于使用左氧氟沙星的患者来说，尤其是那些存在肾功能不全的患者，药物的合理使用和剂量调整显得尤为重要。
肾功能情况是影响左氧氟沙星用药的重要因素之一，医生和患者在使用左氧氟沙星时应该特别注意肾功能情况，并根据肾功能情况来合理用药。
对于肾功能正常的患者来说，一般情况下左氧氟沙星的标准剂量为每天一次400mg，对于轻微至中度的肾功能不全患者，剂量可以降低至每天一次200-300mg，如果是严重的肾功能不全患者，则需要一次性减至每天一次100-200mg。
对于普通人来说，左氧氟沙星的半衰期为3-4小时，通过肾脏排泄的药物约占总剂量的70%，因此即使是轻微的肾功能不全也会对药物的排泄产生较大的影响，增加药物的滞留时间，增加药物的毒副作用发生的概率，因此对于肾功能不全的患者来说需要减少用药频率，增加用药间隔时间。
1、肾功能的评估在确定左氧氟沙星的用药方案之前，首先需要对患者的肾功能情况进行全面的评估。
通常情况下，肾功能的评估可以通过测定血清肌酐和尿素氮的浓度来进行。
肌酐清除率的测定也是一种常用的方法。
通过这些指标的检测，可以初步了解患者的肾功能情况，从而制定合理的用药方案。
2、合理用药的原则在处理肾功能不全患者的左氧氟沙星用药时，需要遵循以下一些原则：（1）根据患者的肾功能情况调整剂量。
根据患者的肾功能情况，适当降低左氧氟沙星的剂量，避免药物在体内的堆积，减少毒副作用的发生。
（2）延长用药间隔时间。
对于肾功能不全的患者来说，由于左氧氟沙星的排泄时间变长，因此需要适当延长用药间隔时间，避免药物在体内过度积聚，增加肾脏的负担。
（3）密切监测肾功能指标。
在患者使用左氧氟沙星的过程中，需要密切监测患者的肾功能指标，一旦发现肾功能指标异常，需要及时调整用药方案。
3、药物相互作用在使用左氧氟沙星的需要特别注意一些药物之间的相互作用。
执业药师继续教育《肾功能不全患者合理应用》
执业药师继续教育《肾功能不全患者合理应用》
1、GFR为55ml/min按照肾功能分期为（单项选择）
□A.1期□B.2期■C.3期□D.4期2、肾脏疾病患者哪方面不会发生改变（单项选择）
□A.患者敏感性■B.药物稳定性□C.药动学□D.药效学3、当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）>=多少时,胃脏疾病患者需要调整剂量。
（单项选择）
□A.0.5□B、1■C.1.5□D.2
4、100%肾脏清除的药物,如果肾功能降低一半,那么给药剂虽需要（单项选择）
□A.降低一半□B.增加一倍
■C.降低三分之一□D.增加三分之一5、下列关于肾脏疾病患者,错误的有（单项选择）
□A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
□B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
■C.肾病患者游离药物浓度降低
□D.肾病患者蛋白结合率降低
6、关于肾脏功能说法有误的是（单项选择）
□A.肾小球滤过功能■B.肾小球重吸收功能□C.肾小管分泌功能□D.肾脏内分泌功能7、下列哪项不属于合理用药的要素（单项选择）
□A.安全性□B.有效性■C.可及性□D.经济性8、糖尿病并发CKD1-4期患者的饮食蛋白摄人量为（单项选择）
□A.0.5■B.0.8□C.1□D.1.5 9、肾病患者首选降压药是（单项选择）
□A.RAAS阻断剂■B
□C.β受体阻滞剂□D.α受体阻滞剂10、生物利用度的单位是（单项选择）
□A.g□B.mg■C.%□D.m。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2013-7-26
18
Step2 判断肾功能损害程度
3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR 分 期
CCr（ml/min) 80-120
正常值 肾功能不全代偿期 肾功能不全失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
80-51 50-20 19-10
<10
2013-7-26
19
Step3 确定负荷剂量
2013-7-26
12
肾功能不全患者药物调整原则和方法
3
调整原则 根据药代动力学的特点 维持足够的疗效 最大限度的减低副作用 调整方法 减少给药剂量 延长药物使用间期 减量加延长间期 透析后补充维持量
2013-7-26 13
肾功能不全患者的用药调整流程
3
3
每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量
2013-7-26
23
肾功能不全时给药方案调整：
K 1. 改变给药间隔时间: r Kr
肾功能： CCr
透析前 透析后 795 297
BUN
34.69 9.7
K+
5.49 3.9
2013-7-26
6
病例分析
入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W， 患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。 由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静 点10天，患者再次出现神志淡漠加重，间 断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉 和行为失常。神经科检查无局限性神经系统 定位体征。 停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同 时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状 逐渐消失。
由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小 或无肾毒性的药物
3
相关的药物在200种以上 包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌 药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗 病毒药，抗肿瘤药、中药等
2013-7-26
17
Step1 确定药物 - 2
检查正在使用的药物
3
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
Kr K ' CCr
CCr—肌酐清除率 α— 比例常数(查表获得) K’— 肾外途径清除速率常数(查表获得)
为计算方便可将公式转换为：
100 Kr 100 K '100 CCr
例：正常人卡那霉素常用量为500 mg，每12h给药一次， 现得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为38 ml/min。 问：（1）若剂量不变，用药间隔如何调整？ （2）若仍按12h给药一次，应给多大剂量？
有/无药理活性的代谢物
肾脏
胆汁
皮肤和肺
透析
主要途径：经肾脏排泄 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄
2013-7-26 3
肾脏排泄药物的方式
1
1. 肾小球滤过 2. 肾小管主动分泌
2013-7-26
4
肾脏疾病时药物排泄的变化
1
1. GFR ↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨 基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄↓； 2. 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机 酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分 泌↓。这类药物包括头孢菌素、 噻嗪类利尿 剂、速尿、螺内酯 、磺胺药、磺酰脲类、非 甾体抗炎药、水杨酸盐等；
肾功能不全 失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
80-120
80-51 50-20 19-10 <10
3.2-7.1
88.4-176.8
<177 178-445 445-707 >707
正 常
>9 20-28.6 >28.6
2013-7-26
10
判断肾功能损害程度的指标评价
2
肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升 尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重 吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等 内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损 (GFR低于50%，sCr、BUN正常， CCr<50ml/min)
肾功能不全患者的合理用药
南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 徐华娥
概
述
1 2 3 4
肾脏对药物体内过程的影响
肾功能不全的分期
肾功能不全患者用药调整 肾功能不全患者的用药原则
2013-7-26
2
药物的体内过程
1
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
生物利用度
脂肪、细胞内外液
血液循环
分布容积 生物转化 消除
2. 改变给药剂量:
Xr X0
Kr K
τ — 正常人给药间隔
τr — 肾功能减退病人给药间隔 Xo — 正常人用药剂量 Xr — 肾功能减退病人用药剂量 K — 正常人消除速率常数（可由文献查到） Kr — 肾功能减退病人消除速率常数
Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下 式间接推算出：
2013-7-26
5
病例分析
1
刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1年半， 间断意识障碍3天” 入院。
1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持 血液透析， 3次/周，4小时/次。
1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天， 咳嗽、发热好转。
3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交 替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。
3
一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和 正常人相同。 由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想 体重估计其负荷剂量
负荷剂量=vd (L/Kg) ×理想体重(Kg)×Css • Vd - 药物分布容积可从参考书查得 • Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得 • 理想体重=身高-100
2013-7-26
解：已知 X0 = 500 mg，τ = 12h，CCr = 38 ml/min 由书P81表4-5中查得 K＝0.25/h; 100α = 0.24，100 K’= 1.0 /h， 代入公式 100 Kr 100 K '100 CCr
Kr = 0.101/h
K （1） r = 120.25/0.101 = 29.64h Kr
剂量不变时，用药间隔应延长到30h。 （2）若12h给药一次，
Xr X0
Kr = 5000.101/0.25 = 202 mg K
给药间隔不变时，每次用药量应减少到200 mg。
药物剂量调整总结
病史、体检、评价肾功能、选择药物 明确药物的通常起始量和维持量剂量 确定起始剂量 计算维持剂量 减少每次用量
肾功能 正常 轻度损害 中度损害 重度损害 尿毒症 CCr （ml/min） ≥80 50-80 30-50 ﹤30 ﹤5 剂量调整 1g Q8h 1g Q8h 1g Q12h 0.5g Q24h 0.5g Q48h
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3. 确定该患者维持剂量：0.5g Q24h
2013-7-26 22
维持剂量的给法
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
2013-7-26
14
Step1 确定药物 - 1
3
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要 调整剂量 *一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物， 肾功能障碍时将导致药物蓄积
2013-7-26
29
2013-7-26
15
具体药物调整举例
3
药
物
地高辛 >70% 0.125-0.5mg/d 36h 0.0625mg/隔日 120h
氨氯地平 <10% 5mg/d 35h 5mg/d 35h
16
原型经肾排泄 正常用量 正常t1/2 肾衰用量 肾衰t1/2
2013-7-26
Step1 确定药物 - 1
20
Step 4 确定维持剂量
根据CCr估计 根据SCr 根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 根据半衰期 根据教科书、杂志、厂商推荐
3
2013-7-26
21
肾功能不全患者维持剂量调整举例 药物：头孢他啶
1. 计算CCr：假设计算得出患者CCr = 26.5ml/min 2. 查找头孢他啶的药品说明书：
1
2013-7-26
7
肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
1
最低中毒浓度
最低治疗浓度
给药时间
2013-7-26 8
肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
1
最低中毒浓度
最低治疗浓度
给药时间
2013-7-26 9
肾功能不全分期
2
分
期
CCr （ml/min)
BUN (mmol/L)
SCr (umol/L)
正常值 肾功能不 全代偿期
11
2013-7-26
肌酐清除率的计算方法
2
估算CCr的方法: Cockcroft公式 男性CCr = (140-Y)*W/ (0.818*SCr) (umol/L) 女性CCr = 0.85*男性CCr *不适用于老年、儿童、肥胖者