肝脏占位病变的诊断
肝占位病变的鉴别诊断
一般情 早期好 况 中晚较 较差 好 良好
差
肝脓 肿
较差 贫血
肝硬 化
较差
肝棘球 蚴病
较好
其他
肝良性 肿瘤
良好
发热 可有
无
无
（癌热）
多无，
黄疸 晚期有 晚期有 无
无
有
无 滤泡型 无
可有
滤泡型
无 少数有 一般无 可有
无
可有 可有
球形，
肝肿大 进行性 缓慢长 大者有 囊性肿 肿大 肿大或 有囊性 多无
肿大 大
块
压痛 缩小
感
肝硬化征 常有 肝掌、 晚期有 无 蜘蛛痣、 腹水
脾大
有
无
无
无 晚期有 无
腹水
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无
13
6）各系统器官检查 原发癌灶？ 同时癌？ 合并疾病？
7）肺、脑、骨转移征—— 咯血、头痛、呕吐、 瘫痪、病理性骨折
8）直肠指检
作者对肝占位病人常规指检可有意外发现
如作者笈此发现一例直肠类癌肝转移患者， 从而否定了原来的HCC诊断。
何生
四川大学华西医院 肝胆胰研究室
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1
一、何谓肝占位病变？
• 随着影像学诊断的问世，出现了“占位病变”一词 意指：人体的脏器（肝、胰、脾、肾、肺、脑等）存在 一个或数个占有一定体积病灶或称肿块（包块）
• 肝占位病变—肝脏肿块 肿块≠肿瘤
• 随着影像学诊断的飞速发展和广泛应用 肝占位病变检出率逐渐增高
❖ 患过肝炎≠肝占位就是HCC
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16
❖ HCC患者AFP 70-80%阳性 但应注意
假阳性：妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎肿瘤，
肝常见占位性病变的CT诊断
检查方法－肝占位
常规线
型超声
电子计算机体层
胰胆管造影
血管造影
磁共振成像
肝脏
肝脏 －肝占位
原发肝细胞肝癌 肝海绵状血管瘤 肝脏转移瘤 肝脓肿 肝囊肿
肝脏
肝脏
正常影像表现特点 质地均匀 软组织回声密度信号 血管分布、走行有规律
肝脏 －正常表现
肝脏 －原发肝癌
占位效应
肝脏 －囊肿
影像表现
平扫
增强
边光整，“无壁”，液体密度，不增 强
谢谢！
肝脏 －原发肝癌
影像相关解剖（巨块型） 细胞密集，无肝板肝窦结构 瘤细胞内脂肪微粒，
组织水肿 肿瘤内乏血供，坏死 肿瘤血管，
肝动脉供血， 动静脉瘘
肝脏 －原发肝癌
影像表现
平扫
增强
不均低，偶等密度占位，低增强
肝脏 －原发肝癌
影像表现 双期扫描 平扫
动脉期
门静脉期
动脉期增强，快进快出
肝脏 －转移瘤
影像表现
平扫
增强
多发密度肿块，中心坏死，“牛眼ห้องสมุดไป่ตู้”
肝脏 －脓肿
肝脏 －脓肿
影像相关解剖 囊性占位 脓腔与炎性组织壁 周围组织水肿
！炎症过程
肝脏 －脓肿
影像表现
平扫
增强
液体密度囊；较低密度壁，有增强；病 灶周围肝低密度；囊内气体
肝脏 －囊肿
影像相关病理 壁薄均匀 囊内为清亮液体 相邻肝脏正常，囊肿大时有
肝脏 －海绵状血管瘤
肝脏 －海绵状血管瘤
影像相关解剖 小血窦与窦间间质 窦内血流缓慢，
血流方向多由周边向中心 无包膜
肝脏 －海绵状血管瘤
肝占位≠肝癌，超声检查可分辨
健康域影像超声检查是临床中较为常见的检查手段，近些年随着影像学诊断持续发展和应用，肝占位病变的检出率显著增加。
肝占位通俗来讲就是肝脏上长了一个东西，占据了一部分正常肝脏。
一些人认为肝占位就是肝癌，这也导致很多患者出现消极情绪。
其实从临床检查来说，肝占位并不是肝癌的代名词，肝癌会有肝占位表现，但并不代表检查结果出现肝占位就是得了肝癌。
若是超声检查中提示肝占位不需要过于紧张，应及时就医并进行肝脏增强磁共振或增强CT，以及抽血化验肝功能、乙肝丙肝病毒、AFP（甲胎蛋白）、CEA（癌胚抗原）等项目检查，用以确定具体疾病性质。
肝脏超声检查之“肝占位”肝脏超声检查是临床最常用的检查肝占位的方法，方便快捷，可以观察肝脏的形态、大小、结构和血流情况，寻找有无肝脏占位性病变。
在超声检查过程中，肝占位通常表现为肝内清晰可见的圆形、椭圆形或不规则形等不同形状的结构，根据其内部的回声特征、回声均匀程度、边界是否清晰以及病变内血供情况，可以大致判断出占位的性质。
但是，极少数情况下肝脏超声难以确定病变的良恶性，这时就需要通过其他影像学检查如增强CT或MRI等检查方式来判断，经皮超声引导下肝组织活检是判断的金标准，可以确定占位的性质。
肝癌的超声影像表现人们常说的肝癌通常指原发性肝癌，即来源于肝脏细胞的癌症，大部分患者有病毒性肝炎的病史。
肝癌在肝脏超声检查中一般有以下几种：1.巨块型肝癌表现为边界清晰，形态规则，外周常有声晕存在，因体积较大，内部回声通常表现为混合回声。
若该型肝癌是由多结节融合状而来的，表现为形态不规则。
该类型肝癌容易发生破裂出血。
2.结节型肝癌该类型肝癌的超声影像呈圆形或椭圆形，边界清晰，质地坚硬，表现为高回声或不均匀低回声的结节，少数内部有出血、坏死或液化。
此时表现为混合回声型，与周围肝组织分界清晰。
3.弥漫型肝癌此类型肝癌癌肿数目众多，弥漫分布于整个肝脏，肝脏体积增大，以不均匀低回声多见，少数可以表现为高回声，边缘不清晰，无声晕或包膜样回声。
肝脏少见占位性病变ct诊断
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肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别
肝癌诊断要点
• 病史：肝炎、肝硬化 • 实验室： （＋）、 （＋） • 影像学： • 超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力
（一）临床表现
1.病史 (1)肝炎、肝硬化史:58% (2)(+)90%，(+)10-30% (3)肝癌家族史:12%
2. 症状
早期无，中晚期出现，乏特异性 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 转移灶症状：肺、骨、脑等
3. 体征
35/1037 20/1037
9/1037 5/1037 2/1037 2/1037 9/1037
97.4% 2.6%
一、原发性肝癌
• 世界肿瘤发病第5、死因第3 • 年发病56.4万、死亡54.9万 • 中国第2肿瘤死因（占世界54％） • 恶性度高，预后差（5年率
5%）
2001
• 根治术后5年率40-50% • 早期发现、早诊、早治
早期无，中晚期表现 肝区肿块 黄疸：胆管受压、肝功障碍 腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V
癌栓 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多
症、高钙血症、男性乳房发育等 其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张
（二）实验室检查
• (甲胎蛋白)：特异指标 • 60-70%肝癌阳性（ >20 ） • 除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道
• 具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证
•
(外科医师的慧眼、术前必备）
《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识》要点
《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识》要点随着影像学技术的发展，肝脏良性占位性病变（benign occupation of the liver，BOL)的检出率不断提高，但在其诊断与治疗方面却尚无规范可循。
1 循证医学证据级别与推荐强度2 BOL的分类BOL的分类参照2010版WHO提出的消化系统肿瘤组织学分类进行命名。
值得注意的是，肝脏不典型增生结节、肝脏胆管细胞乳头状瘤、肝脏胆管细胞囊腺瘤（BCA）、肝腺瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）等属癌前病变。
3 BOL的诊断要点BOL的诊断应重视肝病背景和流行病学背景。
我国＞80％的原发性肝癌合并肝炎或肝硬化病史，而除肝脏不典型增生结节以外的BOL极少合并肝硬化。
腹部超声检查通常用于BOL筛查和随访。
多排螺旋CT （MDCT）或MRI平扫加增强扫描则用于确诊BOL，且两者可为互补。
MRI检查鉴别肝硬化增生、不典型增生结节及小肝癌方面更具优势，尤其是新型对比剂钆塞酸二钠的应用可明显提高小肝癌的诊断准确性。
PET/CT 检查鉴别诊断良恶性肝脏肿瘤有一定价值，可选择性应用。
实验室检查对大多数BOL诊断无帮助，但肝包虫病血清学试验对诊断有决定性意义，AFP、CA19-9、CEA等肿瘤标志物有助于良恶性占位性病变的鉴别诊断。
当临床治疗决策必要而影像学检查无法确诊时，可行肝穿刺活组织病理学检查以明确诊断。
对于特定类型的BOL，肝穿刺活组织还可行免疫组织化学染色检测以获取组织学分型并指导治疗。
4 BOL的鉴别诊断BOL的诊断须建立在排除肝脏恶性肿瘤基础上。
因此，诊断BOL的过程也是与恶性肿瘤相鉴别的过程。
实性BOL需与原发性肝癌、转移性肝癌、肝胆管细胞癌等鉴别；囊性BOL需与肝脏胆管囊腺癌（BCAC）等相鉴别。
肿瘤影像学特征，生长速度，肝炎及肝硬化病史，AFP、CEA、CA19-9等肿瘤标志物是鉴别诊断的主要依据。
5 BOL的处理原则推荐1：BOL的诊断必须结合病史，影像学及实验室检查进行综合分析，并在排除肝脏恶性肿瘤的基础上作出诊断（证据级别Ⅰ，推荐等级强）。
肝脏占位性病变
饮食指导
遵循低脂、高蛋白、高维生素的饮食 原则，避免油腻、辛辣食物，保持营 养均衡。
药物治疗
根据病情需要，遵医嘱服用药物，控 制病情发展，预防并发症。
心理支持
关注患者的心理健康，提供必要的心 理支持和辅导，帮助患者树立战胜疾 病的信心。
定期复查
复查时间
复查意义
根据病情和治疗方案，定期进行肝脏 影像学检查，如超声、CT、MRI等。
由于肝脏占位性病变的症状多样， 且缺乏特异性，因此诊断较为困 难，需要结合影像学检查、实验 室检查和病理学检查等方法进行
确诊。
02
肝脏占位性病变的诊断
影像学检查
01
02
03
04
超声检查
利用高频声波显示肝脏的形态 ，可以发现占位性病变，如血
管瘤、肝癌等。
CT扫描
通过X射线和计算机技术，对 肝脏进行断层扫描，能够清晰 显示肝脏内部的占位性病变。
其他因素
长期接触化学物质、药物、放射线等也可能导致肝脏占位 性病变的发生。
临床表现
症状多样性
肝脏占位性病变的临床表现多种 多样，常见的症状包括右上腹疼 痛、食欲不振、恶心、呕吐、黄
疸等。
病情轻重不一
肝脏占位性病变病情轻重不一， 良性病变一般进展缓慢，恶性病 变则进展迅速，可出现转移和扩
散。
诊断困难
药物治疗的效果因病情不同而异，对 于一些恶性占位性病变，药物治疗可 能无法完全消除病灶。
手术治疗
手术治疗是肝脏占位性病变的 重要治疗方式之一，对于一些 良性或恶性占位性病变，手术
切除是根治的唯一方法。
手术方式包括肝部分切除术、 肝移植等，具体手术方式需根 据患者的病情和医生的建议来
肝脏实性占位病变的诊断与鉴别讲课文档
三、肝转移癌（ liver metastases）
最常见的恶性肿瘤。以门脉转移者多见，消 化道转移癌占首位，其次为肺、乳腺癌
临床表现：早期多无症状，或被原发肿瘤症 状掩盖。出现症状时，病灶常较多且较大， 表现与原发肝癌相仿，乏力、呐差、腹胀， 恶心，腹部包块等AFBiblioteka 多为阴性，消化道转移者，CEA可升高
HCC有肝炎肝硬化史，AFP常阳性；HCC 增强后，常有强化表现，强化往往不均匀
FNH为肝内少见良性病变，血供丰富，强 化方式与腺瘤相同，但无包膜；中心性瘢痕 为FNH特征性表现，呈条状放射状
大的血管瘤一般以病灶边缘开始强化，逐渐 向中心扩展，易于与其区别，腺瘤一般为均 匀强化。
现在五十五页，总共六十六页。
现在四十七页，总共六十六页。
肝血管瘤
现在四十八页，总共六十六页。
肝血管瘤
现在四十九页，总共六十六页。
鉴别诊断(与HCC鉴别)
血管瘤与HCC增强方式不同
➢ HCC表现为整个病灶的均匀或不均匀强化，门脉期 信号下降，为低信号或等信号，极少数为高信号（门脉 参与部分供血造成）
➢ 血管瘤往征从周边开始强化，呈点状，结节状 或环状，强化信号（密度）高于HCC，与主动脉 信号一致，门脉期延迟期始终保持强化，且强化区 域扩大，大部分或全部填充
现在十六页，总共六十六页。
HCC CT灌注。a示HCC, b示肝动脉灌流量，C示肝 动脉血容积，d示肝动脉血通过时间
现在十七页，总共六十六页。
肝癌动脉期（MIP/VR）
现在十八页，总共六十六页。
肝癌门脉期(MIP/VR)
现在十九页，总共六十六页。
巨块肝癌
现在二十页，总共六十六页。
结节型肝癌
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转移性肝癌
癌转移到肝的途径有： ➢经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤。 ➢经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。 ➢经淋巴回流转移，如胆囊癌。 ➢直接蔓延，如胃癌、胆囊癌。
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转移性肝癌超声特征
局限性病变:靶形或牛眼征
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转移性肝癌的CT表现
CT:大部分多发结节 影,少数单发,呈软组 织密度；增强可出 现牛眼征。环形增 强。几乎不形成门 脉瘤栓。
精品医学ppt22Βιβλιοθήκη 肝血管瘤精品医学ppt
23
肝血管瘤临床表现
早期无症状 增大后：肝肿大或压迫症状 偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状
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24
肝血管瘤
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34
说在前面
★ 结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术 后，有长期存活甚至治愈的可能性。
★ 小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转 移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。 肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严 格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植 也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。
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原发性肝癌的诊断
2. AFP≤400μ/L,但影像学检查提示有肝癌特征性 占位性病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝 血酶原、Υ-谷氨酰转肽酶－II、AFP 异质体、岩藻 糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特 征性占位病变者。
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12
原发性肝癌的诊断
3.AFP的局限性 •约30％～40%的原发性肝癌其AFP阴性 •活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高 •胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高
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25
肝血管瘤的诊断
•女性病人较多见，年龄30岁～50岁。 •AFP不升高。 •B超及CT检查多能诊断。
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26
肝血管瘤 B超特征
• 强回声型: 边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状 • 低回声型: 边界清晰,外周稍强回声带包绕 • 混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则
15%~30%
★ 未治病例中位存活通常报道为6-18月
★ 没有自然长期存活者
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相间, 多见于较大的海绵样血管瘤
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27
肝血管瘤CT表现
CT平扫低密度影,增强表现为
(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质
(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈 (3)动脉期瘤体无强化, 门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢
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原发性肝癌超声诊断
B超
肿瘤外周“声晕征”
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14
原发性肝癌彩色超声诊断
低回声及血流信号
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15
原发性肝癌彩色超声诊断
等回声及血流信号
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原发性肝癌彩色超声诊断
高回声及血流信号
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17
转移性肝癌
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18
转移性肝癌
身体其他部位的肿瘤转移到肝，并在 肝内继续生长、发展及其组织学特征 与原发肿瘤相同。
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6
巨块型
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7
结节型
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8
弥漫型
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9
原发性肝癌的临床表现
肝区疼痛 消化道症状 全身表现
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10
原发性肝癌的诊断
1.血清AFP>400μg/L 排除妊娠,活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转 移性肝癌,影像学检查提示肝癌特征性占位性病变。
检 查
AFP>400μg/L,排除慢性肝炎, 肝硬化,妊娠和生殖系统肿瘤
临床 诊断 HCC
影像学检查 CT,MRI,DSA
肝功能分级 肝储备功能
全身情况评估
AFP≤400 μg/L或 AFP 阴性
定期影像学 检测
筛查其他 肿瘤标志物 肝穿刺活检
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良性病变
随访或治疗
原发性肝脏恶 性肿瘤
继发性肝癌
肝脏占位病变的诊断
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1
原发性肝癌居中国内陆癌症相关死亡 原因第二位。近年来肝癌的早期筛查诊 断较大提高了肝癌的手术切除率，改善 了总体预后。然而迄今仍有不少误诊漏 诊。因此对于筛查中发现肝占位病变及 时作出正确诊断十分重要。
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2
询 超问 声病 发史 现体 肝检 占辅 位助
治疗评估
寻找原发灶及 治疗评估
3
常见肝脏占位性病变
原发性肝癌 转移性肝癌 肝血管瘤 肝囊肿
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4
原发性肝癌
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5
原发性肝癌分类
病理形态分类: 巨块型:直径>5cm 结节型:直径≤5cm,单个或多个 弥漫型:结节小,弥漫分布
现在新的分类: 微小肝癌：直径≤2cm 小肝癌:直径> 2cm ,≤5cm 大肝癌:直径> 5cm ,≤10cm 巨大肝癌:直径>10cm
28
肝囊肿
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29
肝囊肿的分类
非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝） 寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）
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30
肝囊肿的诊断
•影像学检查：
1.非寄生虫性肝囊肿 2.肝细粒棘球蚴病(肝包虫病)
X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高, 外囊可显示环形或弧形钙化影。
B超、CT、MRI与X线检查有类似发现，对母子 囊型可见有囊中子囊征象。 包虫囊液皮内试验阳性
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31
肝囊肿 CT平扫
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32
转移性肝癌
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33
说在前面
继发性肝癌(secondary liver cancer)又称转移性 肝癌（metastatic cancer of the liver）。肝是最常 见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的1/3，半数 的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如食管 、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝 的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应 视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳房、 胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝脏。
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35
结肠癌肝脏转移 （多不伴发肝硬化）
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36
结肠癌肝脏转移手术切除 肝右叶 + 4段=85%被切除
保留1段+2段+3段
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37
无新辅助化疗
结直肠癌转移的自然规律
★ 结直肠癌常仅向肝脏转移
★ 同步(synchronous)转移的占患者的15%~30%
★ 3年内异时(metachronous)转移的占患者的