麻醉科医疗质量检查表
医务科督导检查表(麻醉科)
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
1、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
2、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
3、准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核.
3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
1、麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成
2、有术中麻醉记录
3、记录按时完成
1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。
（2)处理过程应该得到上级医师的指导。
（3)处理过程记录于病历/麻醉单中.
2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100％。
3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位.
重点病人、特殊病人不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况,抗生素分级管理及使用情况。
做到合理用药，用药与疾病相符，必须有严格的适应症。
药械不良事件上报情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
实习、进修、转科人员培训
麻醉科医疗质量考核标准与检查表
考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4．麻醉医师知晓率 100%。
麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的情评估制重点范围。
（2）手术风险评估。
（ 3）术前麻醉准备。
（ 4）对临床诊断、拟施行度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。
术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。
2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录。
麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。
2．按规定内容书写麻醉单。
麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
麻醉科医疗质量自查评分表
天津市第四中心医院麻醉科医疗质量考核评分标准自查表（年月）考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理15科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
会诊急救制度10 参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。
听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时完成扣5分。
手术安全10 严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》，做到“三步安全核查”，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。
实地查看或查手术病历5份，无记录或执行不到位扣5分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，大差错、医疗事故扣10分。
医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。
查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。
岗位责任 5 麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。
如病情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报告，同时告知术者。
麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生突变不及时向上级医师或科主任报告扣5分，不及时告知术者扣5分。
值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。
访视随访 5 术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的使用管理到位。
抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一份扣2分；访问手术后患者2人，一人不到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位扣3分。
医务科督导检查表(麻醉科)
医务科督导检查表(麻醉科)督导检查表科室：临床科室（麻醉科）督导人员：医疗质量控制人员督导检查内容：1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为。
2.确认科室有本科室指南、规范，并定期更新相关指南、规范，对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
3.确认疑难、危重病人麻醉前会诊、讨论制度，并有详细记录根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
4.检查手术安全核查制度的实施情况，日期及科主任签字。
5.剔除书写规范错误的麻醉记录单，实施手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。
检查实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的情况。
6.检查医疗质量控制情况，有麻醉术前术中术后记录完整、及时。
确保麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成，有术中麻醉记录，记录按时完成。
7.确认有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
确保有及时报告的流程，处理过程应该得到上级医师的指导，并将处理过程记录于病历/麻醉单中。
确保麻醉医师对规范和流程的知晓率100%，并且各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
8.检查有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
确保患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录，有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定，准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
9.确认有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
确保对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
10.确认有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
确保有麻醉科与输血科沟通的流程，有手术用血前评估和用血疗效评估。
相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。
11.确认医患告知情况，医患沟通制度和医患知情同意告知制度的落实情况。
确保对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
年___月麻醉科医疗质量自查月报表[1]
![年___月麻醉科医疗质量自查月报表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/782aa50bde80d4d8d15a4f86.png)
麻醉记录单及术后访视单填写
麻醉意外例次
住院号处理
术后镇痛治疗例次
住院号具体情况
术后送病房及交接
差错、事故、纠纷登记、报告、处理
麻醉药品存放、保管
业务学习
门诊疼痛治疗开展情况
病种方法
科主任
年月麻醉科医疗质量自查月报表
项目
检查情况
综合指标
麻醉人次并发症次死亡例次
麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责
各类麻醉技术操作规程
麻醉医师分级授权管理制度、执行情况
麻醉术前访视执行、记录
麻醉知情谈话及签字麻醉记录单填写
手术室中死亡例次住院号讨论情况
手术安全核查情况及核查表填写病人身份识别、手术部位标记
麻醉科月质量报表
麻醉种类
全麻
连硬
腰麻
联
阻
骶麻
颈
丛
臂丛
局麻强化
基础麻
插管
总量
静脉
静吸
回家
例数
百分比
改麻醉
成功率
死亡率
并发症
呼吸系统
例数
神经系统
例数
1牙齿松动或脱落
1神经阻滞时间过长
2气道损伤
2过度镇静
3喉痉挛或支器官痉挛
3外周神经损伤、感觉运动障碍
4返流误吸
4全麻术中知晓
5气管导管脱落
5阻滞失败
6血气胸
5未列入的项目
6明显心动过速（>术前30%或伴低血压）
7围术期心衰肺水肿
8心率失常，伴有上诉各项
6神经毒性反应
7肺不张、肺拴塞
7硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔
8术后呼吸抑制
8硬膜外腔出血引起的并发症
9呼吸道感染
9椎管内麻醉后头痛
心血管系统
例数
其他
例数
1心跳骤停
1体温升高≥38度
2死亡
%术前）
3用药失误
4明显低血压（持续<30%术前）
4药物反应：过敏、中毒
5明显心动过缓（<术前30%或伴低血压）
麻醉科医疗质量安全督导检查表
2、符合医院“知情同意签字制度”规范
病历检查
核心制度、“三基”培训、学习
首诊负责、危重抢救、会诊、交接班、死亡讨论、“三基”培训、业务学习等
相关记录，现场查看
2、诊疗情况
合理用药
使用原则、指征把握，药物经济学
查看病历及相关记录
严密监测、严谨记录、麻醉复苏外及时正确处理
3、质量管理
1、手术分级管理
查看登记本、麻醉记录、病历、预案
2、围手术期管理
3、毒麻药品管理
4、风险预警管理
4、科室质控情况
科室每月质量自查情况、会议记录、整改报告
考评人：时间：
#医院#
麻醉科室医疗质量督导检查表
项目
考核内容
考核方法
存在的问题
1、执行工作制度
符合麻醉科管理规范
住院医师、主治医师、（副）主任医师分级负责制
查看排班表
术前、术后访视记录
及时、规范
查看病历和病人调查
麻醉记录
及时、真实规定化书写
抽查病历、现场检查
手术安全核查记录
及时、规范
查看病历和现场检查
麻醉知情同意签字制度
麻醉科医疗质量与安全考核评分表
查核项目医政管理8麻醉医师管理20围麻麻醉科医疗质量与安全查核评分表检查人署名：被查核科室署名：（对查核结果若有异议，请于三个工作日内上交书面申请资料）分值查核方法得考核查核内容扣分原由150分科室1、依法执业3发现存在无证独自进行医疗业务活动每人扣 1.5 分。
医务科2、义务献血3按医院分配人数，每少一人扣 1.5 分。
医务科3、达成指令性2不配合或未实时达成政府、上司主管部门、医院及职医务科任务能科室下达的指令性任务每次扣 2 分。
1、麻醉医师有麻醉医师分级受权管理制度和程序，分级管理受权医务科分级受权管理10落实到每一位麻醉医师。
抽查有关资料，无资料扣2分，资料不完好扣 1 分，抽查一位医师对该制度的知晓率，回答错误扣 2 分，部分正确扣 1 分。
娴熟掌握心肺复苏高级教程，抽查一位医师的心肺复医务科2、能力评论10苏有关知识或技术，回答错误扣 5 分，技术操作不标准扣 5分。
1、麻醉前质量10麻醉前探视、讲话、评估：无麻醉前探视记录，每次扣2质控办分 / 张，记录不规范扣 1 分/ 张（笔迹清楚、术语运用正确），期质量管理2、麻醉时期质量403、麻醉后管理4、麻醉成效评定应急不测及并发症管理的办理规范、流程101、科室之间科室协调问题协作2、与临床科12室联系无麻醉前评估单扣 1 分， CHA手术风险分级表中ASA分级未署名扣 2 分/ 张。
麻醉时期管理：推行麻醉前药械准备不充足每次扣 1 分，10麻醉时期私自离岗每次扣 2 分，麻醉单记录不清楚或不规范扣 1分/张。
麻醉后管理：麻醉结束后进行评估，确立患者转送地，违者扣 1 分 / 次，需护送至病房违者扣 1 分 / 次，麻醉术后三102 分，记录不清楚或不天内回访并做好记录，未回访者扣规范扣 1 分/ 次。
科室有麻醉成效评定的规范与流程。
查核一位医师对该规10范与流程的了解率，回答错误扣2 分；查科室对麻醉成效的剖析评论总结和改良举措，无有关资料扣2 分。
麻醉科医疗质量考核表
认真执行首诊医师负责制、查对制度、会 诊、危重病人抢救、临床药事管理、临床用血 审批、手术分级管理、交接班等十六项制度。 执行情况有据可查。15分
查病历和记录，每发现一项制度一次未按照规定 执行扣2分。一项记录不全扣2分。
访视择期手术前病人、所有术后病人，做 好记录。5分
抽查手术病人病历，单科 主任评定记分。5分
评定不认真扣1分/份，未评定扣5分,评定成 绩90分以下者每例扣1分，80分以下者扣2分。
麻醉全过程（包括复苏），司麻者坚守工 作岗位认真仔细观察病人。防范医疗纠纷及事 故发生。5分
麻醉科医疗质量考核表考核时段：实得分（分）
考核内容
考核方法与评分标准
实得分
发现问题及整改建议
追踪复查与奖惩
认真履行岗位职责，遵守劳动纪律。服务 态度好。5分
经查擅离职守一次扣5分；病员投诉态度不好一 次扣1分，吵架一次扣5分。
科室质量管理小组每月一次履行职责认 真。完成每月科室质量管理自查，记录完整。 积极参加科室间质量互评。10分
发现一人次未做到者扣2分。出现一例纠纷扣2.5分，一例赔偿扣5分。
术毕后监测记录患者第一次血压、脉搏、 呼吸。5分
未做到者一例扣1分。
各科抢救病人需麻醉科参加时必须及时 参加。10分
以科室投诉后核实，未做到者一例扣5分。
科室各种统计报表内容完整，数据准确， 上报有关职能部门及时。5分
内容不准确一次扣2分；不及时上报每次扣2分；耒统计扣5分。
麻醉前签订麻醉同意书。特殊、货重治疗 及药品履行患者告知率达100吼10分
麻醉科临床管理质量检查表
麻醉科医疗管理质量检查表检查项目源自分值检查扣分要点得分
一、管理制度落实
60
1、业务学习记录
10
2次/月，少一次扣5分
2、科室会议记录
5分
1次/周，少一次-1分
3、医疗质控记录
10分
1次/周，少一次-1.5分
4、安全隐患排查记录
5分
2次/月，少一次-2.5分
5、疑难病例讨论记录
10分
2次/月，少一次-5分
6、医生交班报告
10分
少1次-1分，空1项-0.2分
7、麻醉计划书
10分
三四级手术必写，每月不少于3次，达不到-2分。
二、医疗文书管理
40
1、手术安全核查表
10分
未核查或核查未签名不得分
2、麻醉同意书
10分
缺少扣10分，未签名-2分
3、麻醉记录单
10分
术中麻醉管理、输血、用药漏记-2分/处
4、麻醉处方质量
10分
缺陷-0.5分/处。
总分
100分
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麻醉科医疗质量检查表标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
公利医院医院麻醉科医疗质量检查表检查时间：201 年第季度
有定期对麻醉医师进行专业理论和技
能培训的制度；
科室年度培训计划；
每月一次业务学习培训记录；
业务学习培训考核记录；
心肺复苏高级教程培训记录；
心肺复苏高级教程培训考核记录；
定期继续教育知识更新记录；
继续教育达标率超过90%。
麻醉科人员配置是否合理符合规定
有无年度人员招聘计划
麻醉科主任的专业技术职务任职资
格；
护士长专业技术职务任职资格；
实行主治医师负责制，非主治以上人员不能独立实施麻醉。
有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
有麻醉前访视和评估制度；
有麻醉前讨论制度；
有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论制度。
麻醉前访视和评估制度执行情况。
执行麻醉前访视，记录完整；
由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案；
高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录；
取消或延期手术有记录和登记；
麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自
有麻醉意外与并发症处理规范与流程；
有及时报告的流程；
处理过程应该得到上级医师的指导；处理过程记录于病历/麻醉单中；
各项麻醉意外与并发症的预防措施
落实到位。
变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医师同意；
变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分理解；
变更麻醉方法有记录并签名；
有无麻醉意外和并发症的检查记录。
麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%；
按照规定内容书写麻醉记录单；
麻醉全过程在病历麻醉记录单上得到充分体现。
科室对麻醉记录单有定期自查、分析和反馈。
麻醉记录单书写规范，完整、准确；有麻醉效果评定记录和麻醉小结；正确执行术后随访制度。
有麻醉效果评价的规范与流程；
麻醉效果评价的规范与流程有效落实；
有麻醉效果评定记录和小结；
科室定期对麻醉效果资料有分析、评价、总结，有改进措施。
麻醉效果优良率高。
麻醉后复苏室床位与手术台比不低于
1:3；
复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监测设备，配备呼吸机、抢救车等设备；
定期维护设施设备，有维护记录。
麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；
有主治医师以上的麻醉医师负责
对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训和考核；
定期考核培训有记录；
科室对复苏室麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与管理流程。
；
患者在复苏室内的监护结果和处理具有记录；
转出的患者有评价标准（Steward评分或Aldrete评分等）；
评价结果记录在病历中；
复苏室有低体温记录。
有患者进入、转出麻醉术后复苏室的记录；
科室对麻醉复苏患者入、出室标准执行有自查、分析、整改。
有术后疼痛患者的镇痛治疗规范；
有参与疼痛治疗的相关人员进行定期培训与考核；
培训与考核有记录。
麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，正确评价镇痛治疗效果，有记录;
相关器材与药品使用合理；
科室对镇痛管理有定期自查、分析、
有手术中用血的相关制度与流程；有术前用血评估和用血疗效评价制度；
手术用血有严格的指征并有监管记录；
有术前用血前评估和用血疗效评估。
有麻醉科与输血科沟通的流程；
麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全；
相关人员知晓术中用血的制度与流程。
积极开展自体输血；
科室定期对术中用血进行总结、分析、整改；
术中合理用血率超过≥95%。
有麻醉质量监测指标并采集相关数据；
建立麻醉质量数据库；
按时上报麻醉工作量统计报表；
主动报告麻醉医疗安全（不良）事件与隐患，按全国麻醉质控17项指标登记；
科室每季度开展质量评价分析并记录。
时间：。