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胸片： 肺门影 ，肺纹理粗，肺影模糊， 呈云雾状致密影。心脏征。 血动力学监测： 心排量，心室压力，肺循环压力
诊断与鉴别诊断：
诊断：
1 ）有引起急性心衰的病因、诱因。 2）有典型的症状、体征。 3）有血流动力学改变。
鉴别诊断：
急左衰肺水肿与支气管哮喘、其他肺部疾
患相鉴别。 心源性休克与其他休克相鉴别。
临床表现：
包括肺或（和）体循环淤血以及组织器官 灌流不足三大基本症候群。 急左衰以急性肺水肿为主要表现。 发作时 病人突然出现：呼吸极度困难、频繁咳 嗽、端坐、常大汗、烦躁、面色苍白、口唇发 绀、咳粉红色或白色泡沫痰、甚至口鼻涌出。
体征：
湿罗音双肺对称性，肺底为重，可伴哮鸣音， 奔马律心尖区， 血压早期可轻度，伴有心源性休克时血压， 心率快，脉搏细速，四肢厥冷， 尿量 ， 意识 焦躁、模糊。
一、基本病因
（一）前负荷过重 心室舒张回流血量， 主 动脉瓣、二尖瓣关闭不 全，VSD、PAD 等LV舒张期负荷过重左心衰竭； ASD 右心室舒张期负荷过重右心衰竭。 贫血、甲亢等高排血量疾病回心血量 左、 右心室舒张期负荷 全心衰竭。
（二）后负荷过重
高血压、主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻
舒张功能障碍性
心肌收缩力能维持正常心排量，但左室充盈压 异常，肺静脉回流受阻，肺循环淤血。
病因
一. 基本病因 （一）原发性心肌损害 1. 缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血和心肌梗死 2. 心肌炎和心肌病 病毒性心肌炎、原发性心肌病 3. 心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病
（二）心脏负荷过重 1. 压ห้องสมุดไป่ตู้负荷（后负荷）过重
常见病因：AMI，严重心肌炎，心肌病，心 瓣膜病，高血压， 冠心病等。 常见诱发因素：感染，疲劳，情绪激动，妊 娠和分娩，过多或快的输液输血，急性大出血， 钠摄入过多，电解质、酸碱失调，以及治疗不当 等 均可诱发、加重心衰。 因此 ：确定加重心衰的病因尤为重要。
机制：
基本机制： 1 内分泌系统的激活：交感—儿茶酚胺系统，肾素 —血管紧张素—醛固酮系统。 2 心室重构系统：细胞因子激活，氧自由基→心 肌细胞的凋亡或功能丧失。心肌细胞内质网络结 构增生，纤维化→心脏结构改变。 3 心肌细胞代谢障碍：低灌注状态，能量供应缺乏 →心肌舒缩障碍。
三）备好抢救用品，积极配合抢救
1 抗心律失常药物、呼吸机、除颤仪、 临时起博器。
2 四肢轮换束扎止血带。
四）做好精神的心理护理 消除恐惧，烦躁不安 护士、医生应多陪伴病人，给予 安慰和鼓励，稳定情绪。
慢性充血性心力衰竭
心力衰竭
各种心脏疾病导致心功能不全综合征
收缩功能障碍性
心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢 的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环 和/或体循环淤血的表现。
Ⅱ级
Ⅲ级
IV级
治疗要点：
1给氧： 6-8L/h，暂时加用20-30%酒精湿化。 2镇静： 3减轻心脏负荷： 1）速尿20-60mg iv 2）吗啡1-2mg iv 5-10min重复1次，总量达 10mg或肺水肿缓解。 3）硝普钠50-100mg IV 或泵入2-3µ g/min 或硝酸甘油40-300µ g/minIV或泵入。
血流动力学指标
肺水肿Pcwp >18.00 mmHg >19.50 mmHg >25.50 mmHg >30.00 mmHg 休克 Pcwp <18.00 mmHg CI <2.2L/min.m² >18.00 mmHg CI <2.2L/min.m² 轻度肺淤血 中度 重度 肺水肿 非心源性肺水肿 心源性肺水肿
Fowester心功能分级：
Ⅰ级 CI>2.2L/min.m² LVEDP<18mmHg Ⅱ级 CI>2.2L/min.m² LVEDP>18mmHg Ⅲ级 CI<2.2L/min.m² LVEDP<18mmHg Ⅳ级 CI<2.2L/min.m² LVEDP>18mmHg
心功能分级标准：
Ⅰ级 体力活动不受限制：日常体力活动不会引 起症状，如疲劳，呼吸困难或心悸。 体力活动轻度受限：休息时无不适，但日 常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛。 体力活动明受限：休息时无不适，但稍行 活动即可引起症状。 无法进行任何体力活动：休息时也有心衰 症状，轻微活动就加重。
监护措施：
一）严密观察病情变化 1 观察：评估呼吸困难的程度，质量，性质， 神态，皮肤颜色，尿量，心率，心 律（持续心电监测）。 2血流动力学监测 3判断发病原因
二）药物治疗的护理 1 血生化，血压监测（利尿剂使用后）， 避免低血容量、低血钾。 2 硝普钠（密切观察血压，防止低血压， 休克发生；避光使用，防止加重毒副作 用）
左心室收
缩期负荷加重左心衰竭。
肺动脉高压，右心室流出道梗阻右心室收缩期负荷
加重 右心衰竭。
重庆市全科医学教学课程
内科学 循环系统 重庆市急救医疗中心 心血管内科 沈钧乐
急性心功衰竭
定义：指由心脏疾病引起心排血量 在短期内明显下降，导致组织器官血流 量灌注减少以及肺循环或体循环淤血为 主要临床表现的综合征。临床上以急性 左心衰竭最常见，在我国，心力衰竭不 仅发病率较高，其病死率也较高。
病因：
4强心 1）洋地黄类：西地兰0.2-0.6mg IV 2）低血压或休克 多巴胺2.5-7.5µ g/kg/min IV或泵入。 5其他 1）严重肺水肿，呼气末正压通气。 2）心源性哮喘，糖皮质激素 3）心梗肺水肿伴休克，主动脉内球囊反搏。
6单纯二尖瓣狭窄所致肺水肿伴心动过速者 治疗原则： 减慢心室率、慎用洋地黄、静脉利尿剂。 1）倍他乐克5-15mg iv或泵入。 2）异博定5-15mg iv 泵入。 3）硫氮唑酮 iv或泵入。
高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄
2. 容量负荷（前负荷）过重
★ 心脏瓣膜关闭不全，血液反流
★ 左、右心或动静脉分流性先心病 ★ 循环血量增多的疾病
影响心排血量的决定因素：
①心脏的前负荷， ②后负荷， ③心肌收缩力， ④心率， ⑤心肌收缩的协调。
上述诸因素中单个或多个的改变均可影响心 脏功能，甚至发生心力衰竭。