3.消化性溃疡

L
S
Ach-MR
Protein kinase
H+、K+ATPase
H-H2R G-GR
Ca2+、 cAMP
K+
Parietal cell
H＋损伤粘膜的机理
局部pH降低， 微环境改变
化学性炎症损害
＋ H
Mast cell
血管扩张及淤血，
炎性渗出增加，炎症 持续迁延。
Histamine
正反馈
非侵入性
♣13C-、14C-尿素呼 气实验 ♣血清抗体检测
♣病理切片找Hp
♣涂片染色镜检 ♣标本PCR检测
五、实验室检查（2）
2.胃液分析 GU患者胃酸正常或偏低，部 分DU患者胃酸偏高。用于促胃液素瘤的诊 断。 3.血清促胃泌素测定 诊断促胃液素瘤。
六、诊断(1)
有典型的上腹痛病史，确诊需X线钡餐和 胃镜检查。 1. X线钡餐检查 直接征象：龛影 间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切 迹、十二指肠球部激惹和球部畸形；间接 征象只提示有溃疡。
2.1 针对胃黏膜损伤性因素的治疗－－根除Hp的治疗
有Hp感染的PUD,无论溃疡活动与否,应根除Hp; 根除Hp的方案有两种；有一线方案和二线方案； 一线方案： 铋剂(CBS) 质子泵抑制剂 (PPI)

两种抗菌素
两种抗菌素
虽然有多种药物对HP有效，但在临床实 验中目前尚无单一药物可有效根除HP，因此 需联合用药 。
三、病理（肉眼及显微镜观察）
分为四层：急性炎性渗出；纤维素样坏死；肉芽 组织；基底层。 溃疡周围黏膜充血水肿。
部位 : 球部，胃，复合溃疡；
数目：溃疡可单发也可多发； 形态：常为圆形或椭圆型。 大小：GU一般较DU要大，GU小于2cm, DU小于 1cm。
深度：溃疡穿透浆膜层可穿孔；溃疡基底破裂可 出血。
1.天平失衡学说
侵袭性因素和黏膜自身防 御-修复因素之间失去平 衡（天平失衡学说）。 十二指肠溃疡主要是侵袭 因素增强， 而胃溃疡主要是防御-修复 因素减弱。
胃黏膜保护性因素


胃黏膜双重屏障功能
胃黏膜血供与细胞快速更新功 能 胃黏膜分泌PG的促进生长和 保护功能 胃和十二指肠协调的运动功能
5.遗传因素 随着Hp在消化性溃疡发病中重要作用的认识， 遗传因素的重要性受到了挑战。（到底是遗传 因素还是环境因素？？？因Hp有“家庭聚集” 现象） 6.胃十二指肠运动异常 部分DU患者胃排空较常人快，而部分GU患者 胃排空延迟并合并有胃十二指肠反流。
7. 应激和心理因素 应激和心理因素可通过迷走神经机制影响 胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调 控。 心理因素对消化性溃疡特别是DU的发生有 明显影响。 8.其它危险因素 a.吸烟 b.饮食 c. 病毒感染
最优方案为： OAC250 (omeprazole, 20 mg, amoxicillin, 1000 mg, and clarithromycin, 250 mg) OAC500(omeprazole, 20 mg, amoxicillin, 1000 mg, and clarithromycin, 500 mg) OMC250奥美拉唑20mg,灭滴灵500mg,,克拉霉素250mg,均为一日二
疡及并发症不能承受，这些是预
防复发的重点对象。
胃黏膜损伤性因素

Hp感染 胃酸和胃蛋白酶

胃黏膜血流屏障，PG和表皮 生长因子下降 运动功能失调
胃 粘 液 粘 膜 屏 障
胃液
-
胃粘液层
粘液颗粒 被覆上皮细胞
2.酸自身消化学说 （无酸，无溃疡 No Acid , No Ulcer）
胃酸分泌高于正常的原因：
a.壁细胞总数增多;
b.壁细胞对刺激物敏感性增强 ; c.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 ; d.迷走神经张力增高;
次，疗程7天
为何选PPI和CBS与抗生素合用
PPI主要依靠强抗分泌作用缓解溃疡疼痛，本 身对HP清除作用有限，主要是提高胃内PH值以 增强其它抗菌药的作用
铋剂可以直接杀灭HP，并增强其它抗菌药的 作用，并兼有胃粘膜保护作用；若抗生素选用 相同，铋剂方案可以获得与PPI方案相同的根除 率，但费用低。
第三章
消化性溃疡
( peptic ulcer disease，PUD)
同济大学附属同济医院消化内科
陈锡美 教授
2004年9月12日
一、概念及流行病学
概念 消化性溃疡主要是指发生于消化道与酸接 触部位的慢性溃疡。是一个慢性病，常反 复发作。因绝大多数发生于胃与十二指 肠，故又称为胃和十二指肠溃疡（GU， DU）。消化性溃疡发生于与酸接触的任何 部位，如食管下段、Meckel憩室(有异位胃 黏膜)、术后胃上段空肠等。因PUD的发 生与胃酸和胃蛋白酶的自身消化有关,故名。
♠促胃液素瘤
♠胃癌（癌性溃疡）
♠慢性胃炎
癌性溃疡
八、并发症



1.出血 2.穿孔 3.幽门梗阻 4.癌变
九、防治
治疗的 个目的：解除症状；减少并发症 ；促进溃疡愈合；减少与抑制复发。 1.预防 ♠生活规律； ♠避免劳累和紧张； ♠进餐规律； ♠避免刺激性食物，少喝牛奶； ♠戒烟酒。
4
2.药物治疗
滞剂，可提高疗效，减 少副作用
GRA：
丙谷胺(proglumide)
H2RA：
西咪替丁(cimetidine) 1970年 第一代
雷尼替丁(ranitidine) 1976年第二代
法莫替丁(famotidine) 1981年第三代 尼扎替丁(nizatidine) 罗沙替丁(roxatidine)
六、诊断(2)
2. 胃镜检查 可直接观察溃疡还可取活检和Hp检查；对 溃疡的诊断和良恶性溃疡的鉴别优于X线 钡餐。内镜下溃疡可分为活动期（A1，A2）、 愈合期（H1，H2）和瘢痕期（S1，S2）。
活动期溃疡(A2)
活动期溃疡（A1）
（ Active Stage, A2)
(Active Stage, A1)
刺激壁细胞分泌
《实用消化病学》
3.幽门螺杆菌（ Hp ）感染
Hp的感染是消化性溃疡的主要病因。

消化性溃疡患者中Hp感染率高，DU最高 （80%~100%）。 根除Hp可促进溃疡愈合，降低复发率及并发症。 Hp感染改变了黏膜侵袭因素和防御因素之间的平衡。 Hp致溃疡的关键在于破坏胃黏膜屏障。 Hp毒力因素：空泡毒素蛋白、细胞毒素相关基因蛋白、 毒性酶（黏液降解酶、脂多糖、脂酶、磷酸酶A、脂酶、 炎症介质、组分抗原的交叉反应）。
愈合期溃疡 （H1 期） (Healing Stage,H1)
愈合期溃疡（H2 期） (Healing Stage,H2)
疤痕期溃疡（S1期）
(Scarring Stage, S1)
疤痕期溃疡（S2期）
(Scarring Stage, S2)
七、鉴别诊断
♠功能性消化不良 （FD或NUD）
♠慢性胆囊炎和胆石症
♥ 复合性溃疡 胃和十二指肠同时发生溃 疡；占5%；幽门梗阻率高；恶变机会少。
♥ 幽门管溃疡 症状不典型；胃酸多；幽门梗
阻、出血、穿孔并发症多见。 ♥ 球后溃疡 易漏诊；夜间痛和背部放射痛多
见；易出血；治疗效果差。
五、实验室检查（1）
１、Hp检测
侵入性
♣活检标本行快速尿 素酶试验 ♣活检标本Hp培养
胃溃疡(GU)
十二指肠溃疡(DU)
流行病学
系常见病；10%的人口患过此病；临 床上DU较GU多见；消化性溃疡的发 作有季节性。 DU多发于20~30岁, GU 多发于30~40岁。GU男女比为 3.6 ~ 4.7:1; DU男女比为4.4~6.8:1。 GU： DU为1.5~5.6:1 。
二、病因和发病机制
H+、K+ATPase
PPI
Protein kinase
K+
Parietal cell
抑酸剂常用药物 MRA:
普鲁苯辛(probenthine) 阿托品(Atropine) 山莨宕碱(654-2)
抑制胃酸分泌， 同时可解痉止痛， 但副作用大而较 少应用

哌仑西平(prienzepine) 胃肠道选择性M受体阻
炎症直接刺激
CCK对G细胞分泌 反馈抑制障碍。
HCl
Eaton KA, et al. Infect Immun, 1991, 59: 937
4.非甾体类抗炎药（NSAID） NSAID可直接损害胃粘膜， 还可抑制 COX而减少前列腺素的合成， 诱发溃疡 特别是GU。 长期摄入 NSAID可诱 发溃 疡、 妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出 血、穿孔的发生率。
PPI
奥美拉唑(omeprazole)
潘托拉唑(pantoprazole) 兰嗦拉唑(lansoprazole) 雷贝拉唑(rabeprazole)
2.3 针对保护和增强胃粘膜的治疗方案
①抗胃蛋白酶剂 硫糖铝
②溃疡隔离剂 胶体铋剂 如枸橼酸铋钾、果胶铋 ③细胞保护剂 前列腺素E衍生物 如喜克溃、米
2. 2 针对胃黏膜损伤性因素的治疗－－ （对“酸自身消化学说”行止酸治疗）： （1）中和胃酸药 碱剂(包括可溶性和不溶性) 例如胃舒平、苏打片、氢 氧化铝、氢氧化镁及其复方
（2）抑制胃酸分泌药 包括3种受体阻滞剂和 质子泵阻滞剂
抑酸剂作用靶点
MRI
Ach-MR H2RA H-H2R GRI G-GR Ca2+、 cAMP
索前列醇、惠加强、生胃酮、胃
前素等。
《现代胃肠病学》 潘国宗 教授
２.4 胃肠动力药
多潘立酮
西沙比利
莫沙比利
3. 溃疡复发的预防