大内科完整病例模板
内科大病历模板
内科大病历模板篇一:内科大病历学号毕业实习住院大病历撰写初步诊断:原发性高血压?级及高危组;颈椎病;脑萎缩姓名专业班级指导教师职称实习单位日期填写说明一、本住院大病历是指在临床实习过程中，由实习生独立完成, 毕业返校时以班为单位，统一提交手写版(打印空模板，手写填写病例各项目内容)和电子版(在电脑上按模板填写内容)各1份。
1二、完成住院大病历书写，必须有实习指导老师评审意见和成绩。
三、分析报告一律用黑色钢笔(中性笔)填写，不得使用红色笔、圆珠笔或铅笔填写。
四、个人基本信息一定要认真填写，做到准确无误。
五、分析报告必须由本人填写，不得委托他人代填。
六、报告书写时，字迹要工整、清晰;内容要客观、真实;分析要具体、合理。
七、对所提供资料信息必须保证真实可靠，切忌弄虚作假、抄袭等情况，一经查实将视为不合格，不予正常毕业。
医学院毕业实习住院大病历撰写住院病历患者基本信息姓名: 杨某某出生地:性别: 男性常住地址:年龄: 73 岁入院时间:2014-03-21-10:00婚况: 已婚病史采集时间: 2014-03-21-10:10民族: 汉族职业: 务农病史陈述者: 患者本人可靠程度: 可靠2过敏史: 无药物过敏及花粉史主诉: 头昏1年，伴昏4天现病史: 1年前无明显诱因出现头晕，偶伴耳鸣，耳鸣以右侧较为明显，无畏寒、发热、头痛、黑曚及肢体功能障碍，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，无心慌、胸闷、胸痛等不适，当时于我院CT(未见报告单):脑萎缩，脑动脉粥样硬化，未予重视。
1月前病情加重，伴有眼花，行走不稳，于中医院住院治疗，CT提示(未见报告单):轻度脑脊液积水，治疗病情好转后出院。
4天前无明显诱因症状加重，出现头昏，院外未做任何处理，今为求系统治疗，遂就我院，门诊以“高血压、脑梗塞”收入我科，病来精神饮食睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。
既往史:既高血压20年，最高血压170/100mmHg,,曾吃卡托普利及硝苯地平出现头晕、头昏不适，故停用，至今未服用。
内科临床典型病例分析完整版
内科临床典型病例分析 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】内科学典型病例分析病例一、急性左心衰病例二、劳力性心绞痛病例三、心肌梗死病例四、阵发性室上性心动过速病例五、主动脉瓣狭窄病例六、急性心脏压塞病例七、慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭病例八、支气管哮喘病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克病例十、血行插散型肺结核病例十一、结核性胸膜炎病例十二、肺癌病例十三、慢性胃炎病例十四、十二指肠溃疡病例十五、肝炎后肝硬化病例十六、原发性肝癌病例十七、肝性脑病病例十八、急性胰腺炎病例十九、肠结核病例二十、结核性腹膜炎病例二十一、甲状腺功能亢进症病例二十二、糖尿病病例二十三、糖尿病酮症酸中毒病例二十四、重型再生障碍性贫血病例二十五、自身免疫性溶血性贫血病例二十六、急性淋巴细胞白血病病例二十七、特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血病例二十八、脑出血病例二十九、新型隐球菌脑膜炎病例三十、慢性肾炎病例三十一、肾病综合征病例三十二、慢性肾盂肾炎病例三十三、慢性肾衰竭病例三十四、系统性红斑狼疮病例三十五、有机磷农药中毒病例一急性左心衰病史1．病史摘要：杨××，男，56岁。
主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。
患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。
既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。
2．病史分析：(1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。
内科病例范文
内科病例范文病例一：慢性肾炎患者，男，45岁，主因腰酸腿软，尿少，尿蛋白阳性，查尿常规：蛋白3+，管型+++，白细胞+，红细胞+。
血肌酐：160umol/L，血尿素氮：14mmol/L。
肾功能：肌酐清除率60ml/min。
血压：140/90mmHg。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病史。
个人史：平素饮食不规律，好饮酒，无吸烟史。
家族史：父母均无慢性肾脏病史。
体格检查：神志清楚，面色稍苍白，全身皮肤无黄染，巩膜无贫血表现，颈静脉无怒张，心肺听诊无异常，腹部无压痛、反跳痛，肝、脾未及，双下肢无水肿。
辅助检查：24小时尿蛋白定量：2.5g/24h。
肾脏彩超：双肾大小正常，质地增粗，集合系统无明显异常。
诊断：慢性肾炎治疗方案：1. 控制高血压：长期控制血压，ACEI或ARB类药物降压；2. 限制蛋白质摄入：每日蛋白质摄入量限制在0.6-0.8g/kg；3. 糖皮质激素治疗：泼尼松30-40mg/d，逐渐减量至10-15mg/d维持；4. 对症治疗：适当补充维生素，纠正贫血，对于水肿、高血压等症状进行对症治疗。
随访：患者需定期到医院进行肾功能监测，定期复查尿常规、血肌酐、血尿素氮等指标，及时调整治疗方案。
同时，患者需遵循医生嘱咐，保持良好的生活习惯，避免过度劳累，注意饮食，戒烟限酒，保持心情舒畅。
结语：慢性肾炎是一种常见的慢性肾脏疾病，早期常无症状，但一旦出现症状，病情往往已经比较严重。
因此，一旦发现有相关症状，及时就医，进行相关检查，明确诊断，制定合理的治疗方案，对于疾病的控制和预后都非常重要。
同时，患者在日常生活中也需加强自我管理，积极配合医生治疗，保持乐观的心态，才能更好地控制病情，提高生活质量。
大病历模板
住院病历姓名：诞生地:性别：民族：年龄：入院日期：年月日婚姻: 记录日期：年月日职业：病史陈述者：患者本人现住址：靠得住程度：靠得住工作单位：主诉：进食后中上腹不适伴恶心呕吐2月余现病史：患者于入院前2月余进食后无明显诱因下显现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。
近1月渐加重，并显现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。
遂至本院消化内科门诊就医，给予常规护胃医治（具体药物不详），病症无明显改变。
于2021年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全阻塞。
本院病理提示：胃低分化腺癌，部份为印戒细胞癌。
现拟“胃癌伴不全性幽门阻塞”为进一步手术医治，收治入院。
患者自起病以来，精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，体重下降明显，一月内下降10kg。
既往史：平素健康状况：一样否定高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病传染病史：1977年曾患甲肝，已愈预防接种史：不详过敏史：无外伤史：有，2005年髌骨骨折，予保守医治愈合手术史：无输血史：否定输血史系统回忆：头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音沙哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、哮喘、胸痛、呼吸困难、咯血史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛、端坐呼吸、下肢水肿史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异样、排尿困难、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多尿、烦渴、乏力、显著肥胖或明显消瘦史，无毛发增多、色素沉着史。
造血系统：无皮肤惨白、头晕、耳鸣、皮肤粘膜出血、黄疸史。
神经系统：无头痛、晕厥、经历力消退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异样、瘫痪、抽搐史。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。
精神系统：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异样史。
个人史：诞生生擅长原籍。
内科完整病历完整版
内科完整病历集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]内科完整病历姓名：马项阳工作单位：朝那镇社古村城里社职业：农民?性别：男住址：朝那镇北街128号年龄：55岁入院日期：2016年6月12日? 婚否：已婚病史采取日期：2016年6月12日籍贯：朝那镇北街128号病史记录日期：2016年6月12日民族：汉病情陈述者：本人主诉现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
既往史：平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
内科临床典型病例分析完整版
内科临床典型病例分析完整版xx年xx月xx日•病例一：高血压病•病例二：糖尿病•病例三：冠心病目录•病例四：肺癌•病例五：结直肠癌01病例一：高血压病病例简介性别：男职业：公司职员患者年龄：45岁病程：5年症状患者头痛、头晕时轻时重，昼夜不分。
病史及症状起病情况患者无明显诱因下出现头晕、头痛等症状，初未予重视，后逐渐加重。
既往史患者有吸烟史10余年，平均每日20支。
家族史其父有高血压病史。
0102体格检查身高170cm，体重80kg，BMI=27.3，腰围90cm，臀围96cm，腰臀比=0.94，血压150/95mmHg。
心电图窦性心律，正常心电图。
实验室检查血肌酐正常，血糖正常，血脂稍高。
影像学检查彩色多普勒超声检查示颈部血管轻度粥样硬化。
诊断标准根据病史、临床表现及辅助检查，诊断为高血压病。
检查与诊断030405给予患者生活方式干预，包括减轻体重、低盐饮食等；同时给予降压药物治疗，选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药物。
治疗效果经过治疗，患者血压逐渐下降至正常范围，头晕、头痛等症状明显减轻，生活质量得到改善。
治疗计划治疗与效果VS02病例二：糖尿病患者年龄：45岁职业：职员病程：5年性别：女病例简介病史及症状患者主诉每日饮水量约2升，排尿次数和尿量均增多。
多饮多尿5年来体重下降约10公斤。
体重下降患者经常感到全身乏力，影响日常生活和工作。
疲劳乏力视力逐渐下降，看东西模糊不清。
视力模糊检查与诊断血糖升高：空腹血糖10.5mmol/L，餐后血糖18.9mmol/L。
诊断：糖尿病尿糖阳性：尿糖试纸检测为阳性。
其他检查：血脂、血压、肝肾功能等未见异常。
治疗与效果饮食控制患者接受营养师制定的饮食计划，控制碳水化合物、脂肪和糖的摄入量。
药物治疗患者开始口服二甲双胍、格列美脲等药物治疗。
运动锻炼患者开始进行适量的有氧运动，如快走、慢跑等。
治疗效果经过治疗，患者症状明显改善，血糖控制良好，尿糖试纸检测转为阴性。
内科大病历书写范文
内科大病历书写范文病历编号，123456。
姓名，王小明性别，男年龄，45岁民族，汉族职业，教师。
主诉，患者自述近期出现胸闷、呼吸困难、咳嗽症状，伴有发热，全身乏力。
现病史，患者近期体温持续升高，最高达到39.5摄氏度，伴有畏寒、盗汗，咳嗽伴有黏液痰，呈白色，质地较稠。
患者感觉胸闷、气促，活动后加重。
食欲减退，精神状态较差，全身乏力，体重下降明显。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史，无输血史。
个人史，患者长期从事教师工作，生活规律，饮食习惯良好，无过敏史。
家族史，父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音，心率100次/分，心律不齐，心音低钝，腹部平坦，无压痛，肝、脾未及，双下肢无水肿。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，红细胞计数4.0×10^12/L，血红蛋白100g/L，血小板计数200×10^9/L。
2. 胸部X线片，双肺纹理增多，右肺下叶可见多发斑片状浸润影。
3. 肝肾功能、电解质、C-反应蛋白、血气分析等相应检查待查。
初步诊断，患者急性肺炎，急性期。
治疗方案：1. 综合治疗，患者卧床休息，保持室内空气清新，保持水分平衡，适当增加营养，避免劳累。
2. 药物治疗，抗生素治疗，如头孢类或青霉素类抗生素，以及辅助治疗药物，如退热镇痛药、祛痰药等。
3. 监测，密切观察患者病情变化，定期复查相关辅助检查，如血常规、胸部X线片等。
随访计划，患者出院后需定期复查，密切关注病情变化，遵医嘱进行药物治疗，保持良好的生活方式和饮食习惯。
备注，患者病情较重，需密切观察，加强治疗，避免并发症的发生。
以上病历内容真实有效，仅供临床医生参考。
内科病历范文(共3页)
内科病历范文(共3页)内科病历范文病历信息- 姓名：某某某- 性别：女- 年龄：60岁- 就诊日期：2022年6月12日主诉患者因乏力、头痛、恶心呕吐2周就医。
现病史患者于2周前出现乏力症状，伴有渐进性头痛、恶心和呕吐。
乏力程度逐渐加重，头痛持续存在，而恶心和呕吐则间断性出现。
患者未明显发热，未出现视力模糊、肢体活动障碍等神经系统症状。
既往史- 高血压病史：患者患有高血压病10年，长期口服降压药物控制血压稳定。
- 糖尿病病史：患者患有糖尿病5年，控制良好，无明显血糖波动。
- 乳腺癌手术史：患者曾于5年前因右侧乳腺癌行乳房切除手术，并接受放疗和化疗治疗。
个人史- 吸烟史：有患者有吸烟史，吸烟20年，每天约20支。
- 饮酒史：无。
体格检查- 体温：36.7℃- 血压：140/90 mmHg- 心率：80次/分- 呼吸频率：18次/分- 一般情况：患者意识清楚，神志良好，表情轻松。
- 头颅：颅骨无畸形，头皮无异常，无颅内压增高征象。
- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常，无眼底异常。
- 口腔咽喉：咽部无充血，扁桃体无肿大。
- 心肺听诊：心率正常，呼吸音清晰，无罗音。
- 腹部触诊：腹平软，无压痛，包块及脏器增大。
- 下肢：无浮肿，双下肢无压痛。
诊断与治疗建议根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步怀疑患者可能存在头痛和恶心呕吐的病因。
建议进行以下进一步检查与治疗：1. 头部CT/MRI扫描，以排除颅内病变。
2. 血液检查，包括血常规、电解质、肝肾功能等指标，以了解患者的身体状况。
3. 心电图，评估心脏功能。
4. 放射性核素扫描等进一步检查，以排除其他潜在疾病。
根据检查结果，将结合临床表现，制定进一步的治疗方案。
同时，建议患者保持良好的生活惯，定期复诊，并遵医嘱进行药物治疗。
以上为初步诊断及治疗建议，具体诊断仍需进一步检查和医生的综合判断。
请患者配合医生的治疗和随访计划。
随访计划- 门诊复诊：建议患者于就诊后1周内复诊，以评估治疗效果和进一步调整治疗方案。
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血常规：RBC 4.5*1012/L, Hb 108 g/L, WBC 15.5*100/L, N 0.82, L 0.18.
尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度 1.019，蛋白（－），糖（-），镜检白细胞 3～5/HP, 透明管型 0～1/HP
摘要
患者，张日光，男，73 岁，农民，因反复咳嗽咳痰 10 余年，气促 3 年，加重伴双下肢浮 肿 1 周，于 2009 年 5 月 15 日入院，缘患者于 10 年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰， 咳白色粘痰自服感冒药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发， 每年累计 3 个月以上，3 年前患者症状加重并出现气促，予规矩抗炎治疗方可缓解，1 周前患者 着凉后再次出现咳嗽咳痰气促，以活动后加重于乡医处予抗炎治疗（具体不详）症状未见缓解， 并出现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来胃納、睡眠 欠佳，小便减少大便正常，体重无明显变化。
既往史：过去体质较弱，有吸烟病史 30 余年。否认“肝炎”、“结核”等传染 病史及接触史，有卡介苗接种史，无外伤、无输血史及食物药物过敏史。
系统查询 1．呼吸系统：见现病史，无胸痛、盗汗、咯血。 2．循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。 3．消化系统: 无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。 4．泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。 5．血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史 6．代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径 1.5cm,质软，可移动，轻度 压痛。其他浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未 见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆、对光反射、调节反射存在。
初步诊断:1.慢性支气管炎急性发 作
，
2. 慢性阻塞性肺气肿
3．肺源性心脏病
4．肺部感 染
5. 龋齿 7
名：苏雅娜
医师签
叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性。双肾区、肝区均有轻叩痛。
听诊；肠鸣音 6 次/min,无震水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。
脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢中度凹陷性 水肿。
神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常，克氏、布氏征及巴氏征 阴性。巴彬斯基征阴性。
听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚， 未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第 5 肋间锁骨中线外 2.5cm 外最明显。未见心脏搏Байду номын сангаас动。
触诊：心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
7．神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
8．关节及运动系统：无关节疼痛，无运动障碍。
个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，有烟酒嗜好，无毒 物及疫水接触史，无重大精神创伤，居住条件一舨。
婚姻史：26 岁结婚,配偶健康，夫妻关系和睦。育有一子一女，均健康。
家族史：父母均健在，2 妹 2 弟，无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史， 家属成员中无同样患者。
体
格
检
查
T38℃， 次/min
P 112 次/min， BP 100/70mmHg,
R30 Wt60kg。
半坐位，检查合作。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，
皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，无出血点，蜘蛛痣、皮疹。
血管检查：桡动脉搏动两侧相等。脉率 112 次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹部
望诊；腹部微饱满，未见腹壁静脉显露。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪驻腹部肿块。肝脏右肋缘下 4 cm,剑突下 6 cm,质地中等， 边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾、肾、胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性。
胸廓：桶状胸，肋间隙明显增宽，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁 平，松弛，无硬结。无皮下捻发感。
肺
望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。
触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺呈过清音，右肺尖宽 3cm，左肺尖宽 4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线 处分别为第 6、第 8、第 10 肋间，两肺下缘移动度约 2cm.。
入院时体查：T38 0C，P 112 次/min,呼吸急促，30 次/min, BP 100/70mmHg,口唇发绀。颈静脉 怒张，心界向左下扩大，心率 112 次/ min,，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部闻及 3/6 级收缩 期吹风样杂音及隆隆样舒张期杂音，桶状胸，肋间隙明显增宽两肺有散在干性啰音，肺底部有 湿性啰音，肝大右肋下 4 cm, 剑突下功夫 6 cm 并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水 肿。红细胞 4.5×1012/L,血红蛋白 108 g/L，白细胞 15.5×109/L, N 0.82, L 0.18,尿常规 蛋白（－），镜检可见少量白细胞，透明管型号 0～1/HP。
完整住院病例（一）
08 成人临本 苏雅娜 学号 022
姓名:张日光 性别:男 年龄:73 岁 婚姻:已婚 民族:汉 职业:农民 出生地:广东高要 住址:广东高要金渡大坑村 入院日期:2009-5-12 记录日期:2009-5-12 病史叙述者：患者本人 主诉：反复咳嗽咳痰 10 余年，气促 3 年，加重伴双下肢浮肿 1 周。
耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐， 7 龋齿，牙龈无红肿溢脓， 舌苔薄白，咽部充血，两扁桃体 II 度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。
颈部：颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。
叩诊：心浊音界如下所示。
右（cm）
肋间
左（cm）
2
Ⅱ
2
3
Ⅲ
4.5
4
Ⅳ
6
/
Ⅴ
10
锁内中线距前正中线 8.5cm，心脏向左下扩大。
听诊：心率 112 次/min，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加 音。心尖部可闻及 3/6 级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，前者向背部传导。未闻及 心包摩擦音。
现病史：缘患者于 10 年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒药 或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发，每年累计 3 个月以上，3 年前患者症状加重并出现气促，予规矩抗炎治疗方可缓解，1 周前患者着凉后再次出现咳嗽咳 痰气促，以活动后加重于乡医处予抗炎治疗（具体不详）症状未见缓解，并出现双下肢浮肿、 腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来胃納、睡眠欠佳，小便减少大便 正常，体重无明显变化。