不寐(二)
不寐
不寐【概述】不寐是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。
病情轻重不一，轻者入睡困难，或寐而易醒，时寐时醒，甚至醒后不能再睡，重则彻夜不眠。
不寐亦称失眠，不得眠，不得卧，目不瞑。
《内经》中有关于“不得卧”、“目不瞑”的论述，认为本病病机为阳盛阴亏，提出补其不足，泻其有余的治法。
张仲景丰富了《内经》对不寐的临床证候和治法的论述，补充了阴虚火旺及虚劳病虚热烦躁的不寐证，首创黄连阿胶汤及酸枣仁汤，一直延用至今。
《普济本事方·卷一》论述了肝经血虚，魂不首舍，影响心神不安而发生不寐的病机，在服药上提出“日午夜卧服”的观点。
《景岳全书·不寐》将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型，并归纳总结了不寐的病因病机及辨证施治方法。
《医宗必读》指出不寐的病因有气虚、阴虚、水停、胃不和、痰滞五种，并根据病因的不同采用不同的治法。
《证治要诀·虚损门》提出“年高人阳衰不寐”之论，说明不寐病因与阳虚有关。
《症因脉治·不得卧》详细描述心血虚与心气虚所致不得卧的症因脉治。
西医学的神经官能症，心脏神经症，更年期综合征以及贫血、肝炎、动脉硬化症等以不寐为主要临床表现者，均可参考本节内容辨证论治。
【病因病机】人的睡眠依靠人体“阴平阳秘”保持正常，阴阳之气自然而有规律的转从是睡眠的重要保障。
生理条件下，脏腑调和，气血充足，心有所养，心血得静，卫阳入于阴而寐。
不寐的病因多由饮食不节，情志不遂，劳逸失调，体弱病后导致阳盛阴衰、阴阳失衡产生本病。
一、情志失调，心神不安喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等情志过极均能导致失眠。
其中与心、肝、脾三脏关系最为密切：心主血，藏神；肝藏血，血舍魂；脾藏意、主思，三脏功能失常，最易诱发失眠。
其一、情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，魂不能藏，火热上扰心神，魂不守舍而不寐。
临床除有难以入睡外，亦可见多梦易惊，肝火流注胸胁可见胁满、急躁易怒、善叹息之证。
其二、喜笑无度，心神激动，心火独灼，扰动神明而见心烦不寐，心火灼伤阴津则见口舌生疮，心火下移膀胱可见小便短赤。
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痰热扰心证 常用药及加减
® 常用药：
半夏、陈皮、茯苓、枳实——健脾化痰，理气和胃； 黄连、竹茹——清心降火化痰； 龙齿、珍珠母、磁石——镇惊安神。 ® 加 减： 胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑——
半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气； 饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛——
神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。
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【辨证论治 】
3．心脾两虚证
主证：不易入睡，多梦易醒 兼证：心悸健忘，神疲食少头晕目眩，四肢倦
怠，腹胀便溏，面色少华
舌脉： 舌淡苔薄，脉细无力 病机概要：脾虚血亏，心神失养，神不安舍 治 法：补益心脾，养血安神 代 表 方： 归脾汤加减 常用药及加减：
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2020/11/1
不寐中医理论知识
【概 述】
一、定义
不寐又称 “失眠” (即失去正常的睡眠)，是由于心
神失养或心神不安引起的以经常不能获得正常睡眠 为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的 不足，以及不能消除疲劳、恢复体力与精力。
轻者——入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒， 或醒后不能再寐；
泽泻、茯苓、丹皮——健脾渗湿，清泄相火；
黄连——清心降火；
肉桂——引火归原。
® 加 减：
心阴不足为主者——天王孙心丹以滋阴养血，
补心安神；
心烦不寐，彻夜不眠——朱砂(研末，0．6克，另吞)、
磁石、龙骨、龙齿重镇安神。
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【辨证论治 】
5．心胆气虚证
主证：虚烦不寐 兼证：触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸 气短自
蒋小敏辨证论治不寐证医案2则
江西中医药2017年3月第3期总第48卷第411期蒋小敏辨证论治不寐证医案2则★朱治铭1毛祥坤1蒋小敏2朱治强3 (1.江西中医药大学临床医学院南昌330004; 2.江西 中医药大学附属医院南昌330006 ; 3.固原市将台乡卫生院宁夏固原756200)摘要：不寐是一类临床常见多发病，蒋小敏认为不寐的病因复杂，主要原因与情志致病有关，不寐的病位在心、肝、脾、胃、腎，其中与心肝关系尤为密切。
其以调肝气养、心神为治疗之本，主要从心肝功能的协调来论治不寐。
自拟解郁安神汤、百麦安 神汤等，辨证注重审病求因，以抓主证为主，从而药到病轻。
关键词：不寐；解郁安神汤；百麦安神汤；医案中图分类号：R249.8 文献标识码：A中医的不寐是以失眠为主要表现，睡眠时间以 及睡眠质量难以提供身体放松休息的需求，以致影 响正常生活。
常见症状以不易入寐，寐而易醒，时 寐时醒，醒而不易入寐，甚至彻夜不寐，导致醒后 伴有神疲乏力、头晕目痛、心悸健忘、烦躁易怒等。
不寐在许多疾病中伴随发生，长期性的不寐会使免 疫力降低，并易诱导糖尿病及心脑血管等疾病。
临 床上不寐的病因病机复杂多变，一般以阳盛阴衰、阳不入阴、心神失养、神魂不安而发病的较为多见。
蒋教授擅长以经方思想为主导治疗疑难杂症，并能 有效的将经方时方融为一体，加强疗效。
她对不寐 的辨证论治不拘泥于心肾不交、心脾失养等常规 观念，临床注重从脏腑与六经的协调来改善睡眠质 量，取得较好的临床疗效。
现将其2则相关临床医 案及其辨证思路总结如下。
医案一：患者张某，女，56岁，南昌市干部。
2015年9月20初诊。
患者自述初因操劳过度，纳 谷不香，无食欲，精神不振，血压偏高，伴有头眩 晕等，继发出现卧则心烦，夜不能寐约2年时间。
初期阶段可以夜间维持睡眠4h左右，后续时间递 ?咸，仅能入睡l~2h，且易惊醒。
如白天劳累过度，甚至出现彻夜不眠，身体日渐消瘦。
长期服用精神 科镇静安眠类西药，以及安神定志、养心补肾类的 中药达1年之久，时效时发，至今未愈。
心烦失眠治疗2
心烦失眠治疗资料摘自《辨证录》卷之四，仅供参考！！！说明：失眠发病的原因很多，应根据自己身体症状与下面方剂说明相对应方可！一、人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也。
盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾也。
今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳。
1、方用上下两济丹∶人参25克，熟地50克，白术25克，山茱萸15克，肉桂3克，黄连3克；水煎服。
一剂即寐。
禁忌：干咳无痰、大便干燥者慎服；2、此症用芡莲丹亦佳。
人参茯苓玄参熟地生地莲子心山药芡实（各15克）甘草（5克）水煎服。
四剂安。
禁忌：脾胃虚，食少，腹满便溏者慎用。
二、人有忧愁之后，终日困倦，至夜而双目不闭，欲求一闭目而不得者，1、方用润燥交心汤∶白芍50克，当归50克，熟地黄50克，玄参50克，柴胡2克，菖蒲2克；水煎服。
一剂而肝之燥解，再剂而肝之郁亦解，四剂而双目能闭而熟睡矣。
禁忌：阴虚阳亢、烦躁汗多、咳嗽、吐血、精滑者慎服。
孕妇、产后禁用。
2、此症用安睡丹亦妙。
白芍生地黄当归（各25克）甘草（5克）熟地（50克）山茱萸枸杞（各10克）甘菊花（15克）水煎服。
禁忌：脾胃虚寒，便溏者慎用。
二剂即闭目矣，十剂全愈。
三、人有夜不能寐，恐鬼祟来侵，睡卧反侧，辗转不安，或少睡而即惊醒，或再睡而恍如捉拿，1、方用肝胆两益汤∶白芍50克，远志25克，炒枣仁50克，水煎服。
一剂而寐安，二剂而睡熟，三剂而惊畏全失。
2、此症用无忧汤亦甚妙。
白芍25克，竹茹15克，炒枣仁15克，人参15克，当归25克；一剂睡宁，四剂全愈。
禁忌：阴虚阳亢、吐血慎服。
孕妇、产后禁用。
四、人有神气不安，卧则魂梦飞扬，身虽在床，而神若远离，闻声则惊醒而不寐，通宵不能闭目，1、方用引寐汤∶白芍50克，当归25克菟丝子15克，巴戟天15克，麦冬25克，柏子仁10克，炒枣仁15克，茯神15克；水煎服。
一剂而寐矣，连服数剂，梦魂甚安，不复从前之飞越也。
禁忌：咳痰多慎服。
孕妇、产后禁用。
2、此症用枝汤亦效。
僵蚕二黄散
失眠验方僵蚕二黄散失眠，祖国医学称之为不寐，其基本病理为阳不入阴，神不守舍。
主要是机体内在的气血和脏腑功能失调所致。
笔者通过近年的临床观察，认为失眠一证，亦与人体的气机紊乱、升降失常有密切关系。
参考历代医家有关气机升降的理论，吸取天竺黄散（《证治准绳》)、升降散（《寒温条辨》)，补脾胃泻阴火升阳汤(《脾胃论》)等组方经验，自拟僵蚕二黄散，主要用于治疗失眠，经临床30余例验证，有效率达百分之九十以上。
方药组成：僵蚕10克，姜黄6克，天竺黄3克，蝉衣6克，远志10克，合欢皮15克。
方剂功效：化痰解郁，升清降浊，调畅气血，安神宁心。
应用范围：神经衰弱、神经官能症、美尼尔氏症、更年期综合症等引起的各种顽固性失眠，以中医辨证痰气交阻、气郁化火为主证。
临床表现为：失眠多梦，入睡困难，时时惊醒，醒后不易再眠，重者彻夜不寐，多伴有情志不遂，遇事善惊，头晕健忘等。
加减运用：若肝胆火郁，见口苦目眩，心烦易怒，舌红苔黄，脉弦数者加柴胡5克，黄芩12克，川楝子6克，栀子12克，龙胆草10克。
若心肝火旺，肾阴不足，见心悸耳鸣，腰痠梦遗，五心烦热，口干尿赤，舌红脉数者，加黄芩10克，白芍20克，酸枣仁30克，夜交藤30克。
若心胆虚怯，症见坐卧不安，神志不宁，触事易惊，郁闷太息者，加竹茹1 2克，枳实10克，半夏10克，云苓20克，郁金10克，浮小麦15克。
若阳明燥结，大便不通者，加生军10克，杏仁6克，桔梗3克。
若胃中不和，饮食停滞，见食少痞满，嗳气吞酸者，加神曲12克，莱菔子15克，陈皮10克，连翘3克。
组方原理：历代医家论及失眠，不外虚实两大方面，治疗亦多以调节五脏功能为主。
其法有：清肝泻火，和胃化痰，滋肾降火，调补心脾，益气宁神等。
然参考李东垣组方之法：“不当于五脏中用药法治之，当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻用药耳。
”（《脾胃论》)针对气郁化火、痰气交阻这一病机，笔者认为求治当以解郁化痰，调畅气机为法，郁散痰消，气机调和，则神安心宁。
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译文 这是一首描写和赞美深秋山林景 色的七言绝句。 注释
“远上寒山石径斜”
由下而上，写一条石头小路蜿蜒 曲折地伸向充满秋意的山峦。 “寒”字点明深秋季节；“远” 字写出山路的绵长；“斜”字照 应句首的“远”字，写出了高而 缓的山势。由于坡度不大，故可 乘车游山
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身临其境 小结
2015-6-25
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身临其境 小结
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诗人没有象一般封建文人那样， 在秋季到来的时候，哀伤叹息， 他歌颂的是大自然的秋色美，体 现出了豪爽向上的精神，有一种 英爽俊拔之气拂拂笔端，表现了 诗人的才气，也表现了诗人的见 地。这是一首秋色的赞歌。
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译文 “白云生处有人家” 注释 描写诗人山行时所看到的远处 风光。“有人家”三字会使人 联想到炊烟袅袅，鸡鸣犬吠， 从而感到深山充满生气，没有 一点儿死寂的恐怖。“有人家” 三字还照应了上句中的“石 径”，因为这“石径”便是山 里居民的通道。
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杜 牧
山 行
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中医内科学笔记
中医内科学笔记知识提纲上篇 总论第一节 感冒 第一节 水肿 第二节 咳嗽第三节 哮病 第二节 淋证 第四节 喘证第一章 肺系病证 第五节 肺痈 第五章 肾系病证 第三节 癃闭 第六节 肺痨第七节 肺胀 第四节 阳痿 第八节 肺痿 第一节 心悸 第五节 遗精 第二节 胸痹 第一节 郁证 第三节 不寐 第二节 血证 第二章 心系病证 第四节 癲狂 第六章 气血津液 第三节 痰饮 第五节 痫病 第四节 消渴 第六节 痴呆 第五节 自汗 第七节 厥证 盗汗 第一节 胃痛 第六节 内伤 第二节 痞满 发热 第三节 呕吐 第七节 虚劳 第四节 噎膈 第八节 肥胖 第三章 脾胃病证 第五节 呃逆 第九节 癌病 第六节 腹痛 第一节 痹证 第七节 泄泻第八节 痢疾 第二节 痉证 第九节 便秘下篇 各论 第一节 胁痛 第七章 肢体经络 第三节 痿证 第二节 黄疸第三节 积聚 第四节 颤证 第四章 肝胆病证 第四节 鼓胀第五节 头痛 第五节 腰痛 第六节 眩晕 第七节 中风 第八节 瘿病 第九节 疟疾中 医 内 科 学第一章肺系疾病第一节感冒一、定义：由于感受风邪或时行病毒而导致的常见外感疾病。
临床以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为特征。
二、源流：1、《内经》提出病因和主证.2、《伤寒论》认识到风寒感冒有轻重之别。
3、《诸病源候论》倡导时行致病。
4、《仁斋直指方》首提感冒一名。
5、《丹溪心法》认为病位在肺，提出治疗大法。
6、《类证治裁》提出时行感冒之名。
7、从温病学说兴起之后，把风热感冒纳入温病的卫分证，创立了银翘散、桑菊饮等著名方剂.三、病因病机：（一)发病学特点：卫外功能减弱，外邪乘袭致病。
（二）病理关键：邪袭肺卫,以卫表失和为主。
(三)病理性质有寒热两类：（四）预后良好,少有传变.四、辨证论治:（一)、辨证要点：辨寒热虚实、辨不同兼夹、辨虚实（二）、治疗原则：解表达邪（三）、分型论治：1、风寒束表证：荆防达表汤或荆防败毒散加减2、风热犯表证：银翘散或葱豉桔梗汤加减3、暑湿伤表证：新加香薷饮加减4、气虚感冒：参苏饮5、阴虚感冒:加减葳蕤汤五、感冒与温病早期的鉴别诊断、普通感冒与时行感冒的鉴别诊断六、预防及预后第二节咳嗽一、定义：定义:由于外感（六淫外邪侵袭肺系）、内伤（脏腑功能失调伤及于肺）各种因素导致肺失宣降肺气上逆,出现以咳嗽咯痰为主要表现时，谓之咳嗽病.二、源流：1、《内经》论述咳嗽的病因病理。
不寐练习试卷1(题后含答案及解析)
不寐练习试卷1(题后含答案及解析)题型有：1. A3型题 2. A1型题 3. B1型题患者男，57岁。
因失眠多梦二周就诊。
现夜难入眠，兼头重如裹，胸脘满闷，心烦口苦，头晕目眩，痰多质黏，大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑。
1．患者经治疗二周后，症状有所缓解，头重胸闷消失，痰少而黏，仍有心烦不安，有时头晕耳鸣，手足心热，口干津少，大便干，舌红苔少，脉细数，此时治疗宜( )A．化痰清热，和中安神B．滋阴降火，养心安神C．疏肝泻热，佐以安神D．益气镇惊，安神定志E．补养心脾，以生气血正确答案：B 涉及知识点：不寐2．此时方剂宜( )A．黄连阿胶汤B．归脾汤C．交泰丸D．琥珀多寐丸E．安神定志丸正确答案：A 涉及知识点：不寐3．亦可选用( )A．交泰丸B．琥珀多寐丸C．温胆汤D．半夏秫米汤E．朱砂安神丸正确答案：E 涉及知识点：不寐患者男，57岁。
因失眠多梦二周就诊。
现夜难入眠，兼头重如裹，胸脘满闷，心烦口苦，头晕目眩，痰多质黏，大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑。
4．其辨证为( )A．痰热内扰B．肝火上炎C．阴虚火旺D．痰浊壅塞E．心脾两虚正确答案：A 涉及知识点：不寐5．其治法为( )A．疏肝泻热，佐以安神B．补养心脾，以生气血C．化痰清热，和中安神D．化痰理气，宁心安神E．滋阴降火，养心安神正确答案：C 涉及知识点：不寐6．其方剂最佳选择为( )A．归脾汤B．黄连阿胶汤C．半夏秫米汤D．龙胆泻肝汤E．黄连温胆汤正确答案：E 涉及知识点：不寐患者女，18岁。
二月来因学习紧张，压力较大，夜间经常难以入睡，有时眠中多梦，伴心慌健忘，肢倦乏力，纳少，面色少华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
7．其辨证属( )A．心胆气虚B．心脾两虚C．阴虚火旺D．血虚肝热E．心肾不交正确答案：B 涉及知识点：不寐8．其治法为( )A．交通心肾，引火归原B．滋阴降火，养心安神C．补养心脾，以生气血D．养血清肝，镇惊安神E．益气镇惊，安神定志正确答案：C 涉及知识点：不寐9．其最佳方剂为( )A．黄连阿胶汤B．朱砂安神丸C．酸枣仁汤D．归脾汤E．安神定志丸正确答案：D 涉及知识点：不寐10．治疗心悸、失眠时，朱砂安神丸最适用于( )A．心阴不足B．心胆气虚C．心火炽盛D．阴虚火旺E．痰火扰心正确答案：E 涉及知识点：不寐11．用酸枣仁汤治失眠的是( )A．《金匮要略》B．《古今医统大全》C．《景岳全书》D．《素问》E．《医宗必读》正确答案：A 涉及知识点：不寐12．症见心烦不寐，躁扰不宁，口舌生疮，小便短赤，舌红苔薄黄，脉数。
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不寐(二)
(总分：22.50，做题时间：90分钟)
一、{{B}}A2型题{{/B}}(总题数：3，score:3分)
1.患者，男，70岁。
多种慢性病迁延难愈，现虚烦不寐，形体消瘦，易疲劳，头晕健忘，纳少，面色白，舌淡，脉细弱。
其治疗宜用
•【A】酸枣仁汤
•【B】天王补心丹
•【C】归脾汤
•【D】安神定志丸
•【E】朱砂安神丸
【score:1分】
【A】
【B】
【C】【此项为本题正确答案】
【D】
【E】
本题思路：
2.某男，55岁，近一年来，每晚睡眠时间5～6小时，以醒后不能再睡为主，伴头晕、乏力，应按何处理
•【A】不寐
•【B】一时性失眠
•【C】生理性少眠
•【D】老年生理状态
•【E】以上皆非
【score:1分】
【A】【此项为本题正确答案】
【B】
【C】
【D】
【E】
本题思路：
3.患者，男性，57岁。
因失眠多梦2周就诊，现夜难入眠，兼头重如裹，胸脘满闷，心烦口苦，头晕目
眩，痰多质粘，大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑。
其辨证为
•【A】痰热内扰
•【B】肝火上炎
•【C】阴虚火旺
•【D】痰浊壅塞
•【E】心脾两虚
【score:1分】
【A】【此项为本题正确答案】
【B】
【C】
【D】
【E】
本题思路：
二、{{B}}A3型题{{/B}}(总题数：8，score:13.50) 某男，20岁，学生，嗜睡多卧，伴倦怠乏力、饭后尤甚，影响学习，不能正常上课，诊见形瘦，纳呆，苔白，脉虚无力。
【score:1分】
(1).其治法为
•【A】益气养心
•【B】活血化瘀
•【C】健脾益气
•【D】益气温阳
•【E】燥湿健牌，醒神开窍【score:0.50】
【A】
【B】
【C】【此项为本题正确答案】【D】
【E】
本题思路：
(2).宜用何方
•【A】平胃散加减
•【B】参苓白术散加减
•【C】香砂六君子汤加减
•【D】通窍活血汤加减
•【E】附子理中丸合人参益气汤加减。