入院记录高血压脑出血
脑出血大病历
脑出血是一种严重的疾病，下面将详细描述脑出血的病历：患者信息：姓名：匿名性别：男年龄：47岁职业：务农住址：宜兴婚姻状况：已婚供史者：患者家人主诉：患者于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。
急来我院急诊。
现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，并伴有头痛、恶心等症状。
患者在出现脑出血后半小时之内，即可出现单侧的面瘫、言语不清、肢体无力、偏侧的凝视等等，甚至意识水平状态会从嗜睡逐渐进展到昏睡，还有可能出现不同程度的昏迷情况。
既往史：患者有高血压病史，但未规律服药治疗。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。
无外伤、手术及输血史。
个人史：患者长期居住于宜兴，无外地久居史。
平素体健，无特殊嗜好。
否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者父母健在，否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神萎靡，言语欠清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。
余无异常发现。
辅助检查：头颅CT检查示右侧基底节区脑出血，量约30ml。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质等均未见明显异常。
诊断：脑出血（右侧基底节区）高血压病3级（极高危）治疗经过：患者入院后给予卧床休息、吸氧、心电监护等一般治疗。
同时给予甘露醇降颅压、尼莫地平改善脑循环、奥拉西坦促进神经功能恢复等药物治疗。
经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，左侧肢体肌力恢复至3级，头痛、恶心等症状消失。
住院期间未出现并发症及不良反应。
住院15天后，患者病情稳定出院。
出院时患者神志清楚，精神可，言语清晰，左侧鼻唇沟变浅消失，伸舌居中，左侧肢体肌力4级+，肌张力正常，腱反射正常，左侧巴氏征阴性。
余无异常发现。
医嘱继续口服降压药物控制血压并定期复查头颅CT等检查以观察病情变化。
同时加强康复锻炼促进神经功能恢复。
随访半年患者未再出现类似症状发作且生活自理能力良好。
高血压脑出血病历
高血压脑出血病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
脑出血的住院病历入院记录
入院记录【1】
主诉：左侧肢体活动受限一月。
现病史：患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市
人民医院查头颅CT（2017-05-13市人民医院）示：右侧基底节区脑出血，诊断
‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，
今到我院就诊，查随机血糖（2017-06-13本院）示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程
中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛
腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为
正规口服降压药，血压控制欠佳。
否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核病”等传染性疾病病史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史不详。
个人史：出生居住于原籍，否认疫区、疫水接触史及外地长期居住史。
无工业
毒物粉尘及放射性物质接触史，无吸烟及饮酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
家庭史：家人及子女均体健，否认有家族遗传病及传染病病史。
脑出血
高血压病3级极高危
2型糖尿病
2022年3月23日；第1页共1页。
手术治疗高血压脑出血患者再次出血的临床病例分析
手术治疗高血压脑出血患者再次出血的临床病例分析患者基本信息：患者姓名：李先生性别：男年龄：56岁主诉：头痛、呕吐入院时间：2021年3月15日病史回顾：1.2019年5月，患者出现头痛、恶心、呕吐等症状，入院检查确诊为高血压脑出血，接受了右侧大脑半球血肿清除术。
术后恢复顺利，症状明显缓解。
2.2021年3月，患者再次出现头痛、呕吐症状，入院检查发现出现了右侧大脑半球出血，病情较前次加重。
临床表现：入院时，患者神志清楚，存在头痛、呕吐等症状，生命体征平稳，血压稳定在150/91mmHg，生化检查正常。
辅助检查：1.CT检查：显示右侧大脑半球出血灶，出血量约30ml。
2.血管造影：示右侧大脑半球出血血管供血较为丰富，存在明显的动脉瘤。
3.头颅MRI：显示出血灶周围脑组织水肿，脑组织受到一定程度压迫。
诊断：1.高血压脑出血2.右侧大脑半球动脉瘤治疗方案：1.药物治疗：控制血压，脑保护等对症治疗，预防继发性损害。
2.手术治疗：立即介入手术治疗，清除出血灶，修补动脉瘤。
手术过程：患者在麻醉下进行右侧大脑半球血肿清除术和动脉瘤修补术，手术过程中，医生精准定位出血灶，成功清除出血灶，同时进行动脉瘤的修补。
手术过程顺利，出血量控制在可接受范围内。
术后情况：患者术后神志清楚，头痛、呕吐等症状缓解明显。
经过高密度监护观察，未见新的神经功能损害。
患者术后恢复顺利，未出现感染、出血等并发症。
随访情况：术后1周，患者头痛、呕吐等症状明显缓解，恢复良好。
复查头颅CT示出血灶吸收明显，脑组织压迹消失。
出院时，医生对患者进行了出院指导，并要求定期复查。
患者回家后，遵医嘱服药，保持良好的生活习惯，定期复查。
结论：对于高血压脑出血患者再次出血，及时进行手术干预是重要的，可以有效清除出血灶，修补血管畸形，预防再次出血的发生。
在手术治疗后，严密观察患者的病情变化，及时处理并发症，对患者的康复至关重要。
患者出院后，需定期复查，维持稳定的血压和生活方式，减少再次出血的风险，提高生活质量。
高血压病入院记录
反复头晕5年，再发加重7天。
现病史：患者于5年前无明显诱因下出现头晕不适，晨起时及活动后为甚，无视物旋转，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍及吐词不清等不适，在外院诊断为"高血压病"，住院好转出院，但易反复，于7天前因受凉后感头晕明显，伴视物旋转，无恶心，呕吐，无吐词不清，无肢体活动障碍，无大小便失禁，遂来我院就诊，门诊以"高血压病"收住我科，患者自发病以来，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠一般，体力正常，体重变化不大,大小便无异常。
既往史：既往有“冠心病”病史，具体治疗不祥，否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认外伤史，无手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,预防接种不详。
个人史：出生于湖南益阳市,无外地居住史，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认冶游史,否认放射物、毒物接触史。
月经史：13岁来潮，50岁绝经，绝经后无异常分泌物。
婚育史：适龄结婚，子女及配偶体健，夫妻关系和睦。
家族史：父母已故，直系亲属中否认类似患者,家族中否认遗传倾向的疾病。
1、患者邹桂英，老年女性，71岁,病程5年。
2、临床表现：反复头晕5年，再发加重7天。
3、既往有“冠心病”病史，具体治疗不祥。
4、查体：T：36.3℃；P：64次/分；R：20次/分；BP：190/90mmHg神志清楚,两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心界不大,心率64次/分，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部平软，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
5、辅查：心电图示：窦性心律，血糖，血常规均正常。
2.拟诊讨论：1、高血压病3级极高危：患者邹桂英，老年女性，71岁，因反复头晕5年，再发加重7天入院。
查体：BP：190/90mmHg神志清楚,两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心界不大,心率64次/分，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部平软，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
高血压 入院记录
入院记录姓名: 出生地:性别: 女职业: 农民年龄: 52岁入院时间：2015-03-04 10:29民族: 汉族记录时间：2015-03-04 14:21婚姻: 已婚病史陈述者:患者本人主诉: 头晕头胀1天。
现病史:患者于1天前无明显诱因出现头晕，呈非旋转性阵发性发作，无明显头痛，伴有头胀感，无流涎，无恶心呕吐，无倾倒发作，无肢体麻木，无咳嗽、咳痰，无咯血，无盗汗，无胸闷及憋喘，无耳鸣，无视物不清，无腹痛及腹泻。
在家口服降压药（具体药物不详），效果欠佳。
于今日来我院就诊，门诊测血压180/110mmHg，遂以“高血压病（3级，极高危）”收入院。
患者自发病以来，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:既往体质可，有高血压病史10年，最高达190/110mmHg，未规律口服降压药物，血压控制不详。
无冠心病、糖尿病等，否认肝炎、结核等传染病及密切接触史，无重大外伤手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫水疫区接触史，无吸烟饮酒史，无工业粉尘、毒物、射线接触史，无冶游史。
婚育史：22岁结婚，生2女，女儿与配偶均体健。
家族史：父母去世（死因不详），否认家族遗传病史，及精神障碍史。
体格检查T 36.5 ℃ P 76 次／分 R 20 次／分 BP 180/110mmHg 患者中年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及异常。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，直接间接对光反射存在。
耳鼻无异常发现。
口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。
胸廓正常对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率76次／分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门、外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，运动无障碍，双下肢无浮肿，肌力肌张力正常。
康复科病历脑出血偏瘫入院记录
康复科病历脑出血偏瘫入院记录入院时间：XXXX年XX月XX日上午XX时主诉：患者XXX，XX岁，因脑出血并导致偏瘫症状入院。
现病史：患者于X年X月X日上午突然发生剧烈头痛、恶心，并出现急性右侧肢体无力，言语不清。
期间还有不同程度的意识障碍，当时家属紧急送患者入院。
既往史：1.高血压病史：患者具有多年高血压史，长期无规律服药。
2.冠心病：患者有冠心病病史，曾于X年X月接受冠状动脉支架植入术。
3.糖尿病史：患者有糖尿病病史，长期控制不佳。
4.高血脂病史：患者有高血脂病史，长期未积极治疗。
个人史：患者长期从事脑力劳动，工作压力大，饮食不规律，作息时间不规律。
体格检查：患者入院时，神志清醒，表情淡漠。
面色稍发黄，口唇微绀。
颈软，两侧颈静脉未见怒张。
心率XXX次/分钟，心律齐，心音低钝，杂音未闻。
肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹平坦，无压痛，肝、脾未触及。
双下肢肌力1级，肌张力增高，腱反射减弱，右侧上肢肌力3级。
无明显外伤。
神经系统：患者右侧上肢、下肢肌力明显减弱，右侧病理征阳性。
生理反射存在，伴有右侧轻度痉挛。
辅助检查：1.头颅CT：显示大脑半球内血肿，部分压迫周围结构。
2.血常规：白细胞计数正常。
3.尿常规：尿蛋白增高。
4.肝功能、肾功能、电解质、凝血功能：正常。
5.心电图：既往心电图异常。
初步诊断：脑出血，并导致右侧偏瘫。
治疗经过：1.纠正高血压：立即给予降压药物进行降压治疗，持续监测血压，保持在合适的范围内。
2.神经功能恢复治疗：应用药物治疗，包括脑保护药、抗血小板药物、改善脑循环药物等，促进脑部神经功能恢复。
3.左侧肢体功能锻炼：重点对患者右侧肢体进行功能锻炼，包括主动运动和被动运动等，促进肌力恢复和运动功能的重新建立。
4.活动功能训练：针对患者躯干控制、平衡能力等进行相应的锻炼和训练，提高日常生活的自理能力。
5.康复护理：针对患者生活护理需求，进行康复性的护理操作，包括换位、翻身、皮肤护理等，保护皮肤、预防床均压疮的发生。
脑出血病例模板
脑出血病例模板患者基本信息：姓名，李华。
性别，男。
年龄，56岁。
职业，退休工人。
入院时间，2021年6月15日。
主诉，突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍。
现病史：患者于入院前一天晚上突发剧烈头痛，伴随恶心、呕吐，家属发现患者出现言语不清和肢体活动障碍，遂立即送至我院急诊科就诊。
入院后，患者神志不清，定时监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，发现患者血压升高，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力减弱，左侧下肢肌力丧失，脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高，CT示，脑出血。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无特殊过敏史。
体格检查：患者入院后神志不清，生命体征，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力0级。
辅助检查：1. 头颅CT示，左侧基底节区脑出血，出血量约20ml。
2. 脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高。
3. 血常规、生化、凝血功能等检查，无特殊异常。
诊断：1. 脑出血。
2. 高血压病。
治疗过程：1. 对症治疗，控制血压、神经营养、脑细胞保护。
2. 保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
3. 加强护理，卧床休息，避免剧烈运动。
病情变化：患者经过积极治疗，病情逐渐好转，头痛、恶心、呕吐症状明显减轻，神志逐渐清醒，左侧肢体肌力有所恢复。
出院指导：1. 定期复查血压，保持心情舒畅，避免情绪激动。
2. 饮食清淡，戒烟限酒，避免高脂高糖食物。
3. 定期复查头颅CT，密切关注病情变化。
备注，该病例仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整，切勿盲目模仿。
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入 院 记 录
科别：外二
床号： 住院号： 籍贯：四川荣县 入院日期：2012年 月 日 : 姓名： 性别：男女 年龄：岁
职业：居农民 民族：汉 婚姻：未已婚 病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠 记录日期：2012年 月 日 :
现住址或工作单位： 突发呼之不应伴呕吐、小便失禁、左右侧肢体无力 小时 入院前 小时，患者无明显诱因突然出现呼之不应，不伴呕吐胃内容物 次，非为喷射性呕吐，无咖啡样物质及血液，不伴二便失禁，无左右侧肢体活动障碍，伴无抽搐、呼吸困难、面色口唇紫绀等，院外未经治疗急呼我院120出诊接来我院，行CT 检查后门诊以“脑出血脑血管意外”收住
我科。
患者自患病来，一直呼之不应，未进食及解二便二便失禁 患者既往体质一般，否认肝炎、结核及其他传染病病史，预防接种史不详。
否认外伤、手术以及输血史，否认药物以及食物过敏史。
各系统回顾患高血压病 年，未规律服药，未检测血压水平，否认高血压以及糖尿病史，有长期头昏头痛史，未做正规检查及治疗，余否认其他重大疾病史。
出生于本地，无外地久居史，未曾到过疫区。
无烟酒嗜好吸烟50年，约20支/日。
饮白酒50年，约200g/日。
月经史：1430
~285~32012.2.1，量中，无痛经。
已婚未婚丧偶配偶以及后代均体健，家族史无特殊。
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP/mmHg 抬背平车推入病房，发育正常，营养好中等差，自主被动体位，呼之不应，急性病容，查体不能能合作。
全身皮肤弹性可，未见黄染、皮疹及出血点。
表浅淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双眼睑无凹陷，巩膜无黄染，结膜无充血、苍白，瞳孔情况见专科记录。
双耳廓无畸形，外耳道无分泌物。
鼻部无畸形，鼻前庭无异常分泌物。
口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大。
颈部对称，颈静脉无怒张，颈阻（-）（+）可疑阳性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，呼吸平稳不规则急促呈鼾声，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度以及语音震颤对等，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，可未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm ，无抬举性搏动及震颤，心界叩诊不大，心率次/分，心音有力，律不齐，时有早搏，次/分 A 2>P 2，各瓣膜区
姓名：荣县人民医院病历续页住院号数：
未闻及杂音，心尖区闻及3/6级粗糙的吹风样全收缩期杂音，传到广泛。
腹平坦饱满凹陷，无腹壁静脉曲张，无胃肠型以及蠕动波，触软，有无压痛无法检查，未触及肿块，肝脾肋下未触及，肝肾区叩痛无法检查，移动性浊音阴性。
肠鸣音次/分。
直肠肛门及外生殖器未见异常。
脊柱及四肢详见专科记录，神经系统查体见专科记录。
专科记录：意识呈嗜睡昏睡深昏迷状，GCS评分分，头颅五官无畸形，头面未发现外伤痕迹，未扪及头皮肿胀。
嗅觉未查，视力视野眼底未查，结膜反射（+）（—）瞳孔左侧直径cm，形圆椭圆不规则，直接对光反射灵敏迟钝消失，间接对光反射灵敏迟钝消失，右侧直径cm，形圆椭圆不规则，直接对光反射灵敏迟钝消失，间接对光反射灵敏迟钝消失，皱额、眼裂、露齿、听力、咽反射、吞咽、悬雍垂、伸舌及耸肩因不合作未查，鼻唇沟正常，口角无左侧右侧偏斜，Weber实验未查，Rinne实验未查。
被动体位，肌张力左侧上肢下肢高减弱正常，右侧左侧上肢下肢高减弱正常。
肌力左侧上肢级下肢级，右侧上肢级下肢级。
肱二头肌反射左侧正常减弱消失，右侧正常减弱消失，肱三头肌反射左侧正常减弱消失，右侧正常减弱消失，桡反射左侧正常减弱消失，右侧正常减弱消失，膝反射左侧正常减弱消失，右侧正常减弱消失，跟腱反射左侧正常减弱消失，右侧正常减弱消失，髌阵挛（—）（+），踝阵挛（—）（+）腹壁反射左侧上（-）（+）中（-）（+）下（-）（+），右侧上（-）（+）中（-）（+）下（-）（+），提睾反射左侧（-）（+）右侧（-）（+）Hoffmann征左侧（-）（+）Gordon征左侧（-）（+）Chaddock征左侧（-）（+）Babinski征左侧（-）（+）Oppenheim 左侧（-）（+）。
躯干四肢痛、温及触觉、两点辨别觉、图形觉、位置觉及音叉震动觉不合作未查辅助检查：
初步诊断：
书写医生签字：
姓名：荣县人民医院病历续页住院号数：。