小脑出血诊疗规范
小脑出血诊疗规范
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整理课件
手术方法
开颅血肿清除术 小脑减压术 钻孔微创颅内血肿清除术 钻孔扩大骨窗颅内血肿清除术 脑室出血侧脑室穿刺引流术
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微创清除术与传统手术方法治疗 小脑出血的比较
1、传统开颅血肿清除手术步骤： ①麻醉和体位：气管插管全麻；体位一般采用侧卧位，
血肿侧在上。 ②头皮切口：血肿较小和病人一般情况尚好，无脑干受
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微创清除术与传统手术方法治整疗理课件 小脑出血的比较
⑤小脑切开清除血肿：在血肿临近的小脑表面做 长1厘米的横或竖切口。切开前，以双极电凝止 血。分开小脑切口2～3厘米深，即可进入血肿腔， 用吸引器在直视下或显微镜下清除血凝块。
⑥关颅：小脑血肿清除后，小脑半球多呈肿胀， 需充分颅骨减压，硬脑膜不予缝合或筋膜扩大修 补，肌肉彻底止血后，分层严密缝合。
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小脑出血临床表现
1.小脑出血量不大时，小脑症状较为典型。主要 为躯干及四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语、 构音障碍。可能存在颈部抵抗。 2.当出血量增大时，可相继出现脑桥受压体征如 外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝视、 分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍纳 综合征，同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意识 水平开始下降。由于第四脑室与导水管受压，可 出现意识模糊、智能改变。
㈡禁忌症：血肿量＜10ml，临床症状轻微者。 ㈢定位： 1、体位：采用病灶侧在上的侧卧位（由于昏迷患者
多伴有呼吸困难，难以保持屈颈）。
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2、手术步骤：
⑴侧脑室引流术：首先要解除脑脊液循环梗阻，缓解颅内压力， 防止脑疝，可经侧脑室额角做脑室外引流，一般首选非优势半球 的侧脑室额角。待颅内力基本正常，生命体征平稳后实施小脑血 肿微创术。
2024脑出血诊疗指导规范
2024脑出血诊疗指导规范脑出血(intracerebral hemorrhage, C H)是是一种常见而又难治的疾病，脑卒中患者中脑出血患者的致残、致死率高千脑梗死患者，脑出血患者1个月死亡率高达35%~52% I 6个月末仍有80％左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
诊断与评估脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，及时评估病情和决速诊断至关重要。
对突然发病疑似脑卒中的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理尽快送往有条件的医院，在尽可能短的时间内完成脑CT/C TA或MRI等检查。
一旦确诊应根据病渭紧急采取相应的治疗措施。
1.病史与查体1.病史采集：临床症状常表现为突发起病，且多在动态状况下发病，常伴有恶心、呕吐、头痛、血压升高、不同程度的意识障碍及神经系统阳性体征。
应重点询问患者或目击者下述清况：脑卒中发生时间、症状、起病时的活动清况、年龄、是否有外伤史、原发性高血压病史、缺血性或出血性脑卒中史、糖尿病史、吸烟及饮酒史、药物史（是否服用阿司匹林、氯毗格雷、华法林或其他抗凝药物，包括药物服用的时间以及剂量等）、是否存在凝血功能障碍及其他诱发出血的内科疾病（如血液病、肝病等），是否存在使用成瘾药物（如可卡因）等。
2.体格检查和病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统专科检查，可借助脑卒中量表评估神经功能缺损的严重程度、判断预后和选择各种治疗措施。
常用的量表有：＠格拉斯哥昏迷量表；＠美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)；＠脑出血评分量表。
2.影像学检查影像学检查是诊断脑出血的重要方法，主要包括头部CT、MRI和脑血管造影等。
CT及MRI能够反映出血部位、出血量、波及范围和血肿周围脑组织情况。
脑血管造影能够帮助明确脑出血的潜在病因。
1头部CT检查1)头部CT普通扫描使用广泛，脑出血在CT上表现为高密度影，是诊断脑出血首选的影像学检查方法。
脑出血诊疗制度及流程范本
脑出血诊疗制度及流程范本一、脑出血诊疗制度脑出血是一种严重的神经系统疾病，其病情进展迅速，病死率和致残率较高。
为了提高脑出血的诊疗水平，降低病死率和致残率，制定脑出血诊疗制度至关重要。
脑出血诊疗制度应包括以下几个方面：1. 早期诊断：疑似脑出血患者应尽快进行头部CT、MRI等影像学检查，以明确诊断。
对于具备条件的医院，应优先采用急诊CT检查，以便迅速确定出血部位和程度。
2. 病情评估：确诊脑出血后，应根据患者的意识状态、神经功能缺损程度、出血量、出血部位等因素进行病情评估。
常用的评估工具包括格拉斯哥昏迷量表（GCS）和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。
3. 治疗方案制定：根据患者的病情评估结果，制定个体化的治疗方案。
治疗方案包括内科治疗和外科治疗两大类。
内科治疗主要包括控制血压、降低颅内压、抗凝治疗等；外科治疗主要包括手术清除血肿、去骨瓣减压等。
4. 并发症预防与处理：脑出血患者易发生各种并发症，如肺炎、尿路感染、压疮等。
应在诊疗过程中加强并发症的预防和处理，降低并发症发生率。
5. 康复治疗：脑出血患者在度过急性期后，应尽早开展康复治疗，包括物理治疗、康复训练、心理干预等。
康复治疗有助于提高患者的生活质量和康复程度。
6. 随访与评估：脑出血患者在出院后应定期进行随访，了解患者的康复情况，及时调整治疗方案。
随访内容包括神经功能缺损程度、生活能力、并发症等。
二、脑出血诊疗流程1. 接诊：疑似脑出血患者到达医院后，急诊科医护人员应立即进行初步评估，了解患者病情，迅速做好相关检查准备。
2. 影像学检查：疑似脑出血患者应尽快进行头部CT检查，必要时进行MRI检查。
影像学检查有助于明确出血部位、出血量及是否合并脑梗死等。
3. 病情评估：根据影像学检查结果，结合患者的临床表现，进行病情评估。
评估内容包括意识状态、神经功能缺损程度、生命体征等。
4. 治疗方案制定：根据病情评估结果，制定个体化的治疗方案。
中国脑出血诊疗指导规范
中国脑出血诊疗指导规范一、概述脑出血(Intracerebral Hemorrhage，ICH)是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的1 0%-15%。
ICH1个月死亡率髙达35%-52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规范ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性(Cerebral Amyloid Ang iopathy，CAA)、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血;美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占ICH的15%-20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。
在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。
而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80%-85%。
本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。
三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断ICH的重要方法，主要包括：脑CT、MRI和脑血管造影等。
CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
1.1CT扫描：使用广泛，ICH在CT上表现为高密度影，是诊断脑卒中首选的影像学检査方法。
可根据多田公式粗略计算血肿体积：血肿体积T(ml)=π/6*L*S*Slice，式中L为血肿的长轴，S为短轴，Slice为所含血肿层面的厚度(cm)，目前有相关软件可根据CT图像精确计算血肿体积。
最新 脑出血诊疗规范
饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情及血肿 变化。
定时复査头部 CT，尤其是发病 3 小时内行首次头部 CT 患 ICH 治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出
者，应于发病后 8 小时、最迟 24 小时内再次复査头部 CT。 血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电
目前国际上尚无公认的分类
欧洲将 ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；
美国有学者将 ICH 命名为非动脉瘤性、非 AVM 性、非肿瘤性自发性
脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较
多认可
中国脑出血诊疗指导规范
继发性脑出血指有明确病因的脑出血，多由脑动在 CT 上表现为高密度影，是诊
◆可根据多田公式粗略计算血肿体积：血肿体积 T（ml） =π/6*L*S*Slice，式中 L 为血肿的长轴，S 为短轴，Slice 为 所含血肿层面的厚度（cm）。
多模式 CT 扫描：包括 CT 脑灌注成像（CTP）和增强 CT。
中国脑出血诊疗指导规范
中国脑出血诊疗指导规范
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概述 脑出血分类 辅助检查 诊断
治疗
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中国脑出血诊疗指导规范
一、概述
脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治
性疾病之一。 者的 10%-15%
亚洲国家 ICH 占脑卒中患者的 25%-55%，欧美国家 ICH 仅占脑卒中患 ICH后1 个月死亡率高达 35%-52%， 6 个月末仍有 80% 左右的存活患
包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检査、心电图及 胸部 X 线等检査，部分患者还可选择毒理学筛査、动脉血气分析等检 査。
中国脑出血诊疗指导规范
规律运动
适量运动可以增强心肺功能，提 高血管弹性，有助于预防高血压
和糖尿病。
控制体重
肥胖会增加心脑血管疾病的风险 ，保持适当的体重有助于预防脑
出血。
高危人群筛查与监测
高血压筛查
定期检查血压，控制血压在正常范围内，以预防 高血压引起的脑出血。
糖尿病筛查
定期检查血糖，控制血糖在正常范围内，以预防 糖尿病引起的脑出血。
公众教育
开展脑出血防治知识讲座、健康咨询 等活动，为公众提供专业的健康指导 和服务，提高公众的健康素养和自我 保健能力。
THANKS
感谢观看
诊断流程
根据病史及神经系统检查，结合头颅CT或MRI等影像学检查，可明确诊断。
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诊疗技术
影像学检查
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03CBiblioteka 扫描显示脑出血的部位、范围 和程度，帮助判断病因和 制定治疗方案。
MRI检查
提供更细致的脑组织图像 ，有助于判断脑出血的原 因和预后。
DSA检查
显示脑血管结构和病变， 帮助诊断脑血管疾病。
按出血部位分类：基底节区出 血、脑叶出血、脑干出血、小 脑出血等。
流行病学与危险因素
流行病学
脑出血发病率高，每年新发病例 约180万，其中50%以上死亡， 存活者中约30%遗留严重残疾。
危险因素
高血压、糖尿病、高血脂、吸烟 、饮酒、肥胖等。
诊断标准与流程
诊断标准
中老年患者，突发意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐等症状，应考虑脑出血 可能。
血管疾病筛查
检查血管健康状况，预防血管疾病引起的脑出血 。
急性期救治与转运规范
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我国脑出血诊疗指导规范方案
我国脑出血诊疗指导规范方案脑出血是指发生在脑内的出血性疾病，通常由于脑血管疾病或其他原因引起。
脑出血常常导致严重的神经功能障碍和并发症。
为了提高脑出血的诊断和治疗水平，我国制定了一系列脑出血诊疗指导规范方案。
一、脑出血的分类及诊断2.诊断：脑出血的诊断主要依靠病史、体格检查和影像学检查。
病史中包括患者的疾病史、用药史和家族史等；体格检查中主要观察患者的神经系统表现和生命体征；影像学检查包括头颅CT、MRI等，可以确定脑出血的部位、范围和原因。
二、脑出血的急性期处理1.入院治疗：对于脑出血患者，应及时入院，并在24小时内进行综合治疗。
入院后应进行中枢静脉压测定、行颅内压监测等操作，监测病情变化。
2.保证生命体征稳定：脑出血患者常常伴有高血压、高血糖、高血脂等，应积极控制这些危险因素，保证患者的生命体征稳定。
3.防治脑水肿：脑出血会引起脑组织水肿，严重时可以导致颅内压增高，应及早进行脱水治疗、应用渗透剂等，以减轻脑水肿。
4.防治颅内感染：脑出血后，患者容易发生颅内感染，应密切观察患者的病情变化，并进行相应的抗感染治疗。
5.营养支持：脑出血患者常常伴有食欲不振、吞咽困难等问题，应通过饮食调理和适当的胃肠道营养支持，维持患者的营养状态。
三、脑出血的康复治疗1.神经功能恢复：康复治疗对于脑出血患者的神经功能恢复至关重要，包括康复理疗、康复训练等。
通过针对性的训练，帮助患者恢复肢体运动、言语能力等。
2.心理支持：脑出血患者常常伴有心理问题，如抑郁、焦虑等。
提供心理支持和心理治疗，帮助患者积极面对疾病和康复过程。
3.预防复发：脑出血患者在康复期间应积极预防复发，遵循医生的建议进行药物治疗、控制危险因素等。
4.定期复查：康复期间应定期复查脑血管状态，观察病情变化，并及时调整治疗方案。
综上所述，我国脑出血诊疗指导规范方案包括了脑出血的分类及诊断、急性期处理和康复治疗等内容。
这些指导方案可以为临床医生提供参考，提高脑出血患者的诊疗水平，为患者的康复提供重要支持。
中国脑出血诊疗指导规范标准[详]
![中国脑出血诊疗指导规范标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/cc05c4587375a417866f8fad.png)
中国脑出血诊疗指导规范2015-05-08 22:06来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规范编审委员会字体大小-|+一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH 占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH 仅占脑卒中患者的10%-15%。
ICH1 个月死亡率髙达35%-52%， 6 个月末仍有 80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规范ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将 ICH 命名为非动脉瘤性、非 AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。
在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。
而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85%。
本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。
三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。
CT 及MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
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界
? 椎基底动脉系：
大脑后部＋部分间脑＋脑干＋小脑
? 供应小脑的动脉：①小脑上 动脉（分为外侧小脑上动脉 和内侧小脑上动脉，前者供 应小脑上外侧、小脑上中脚 和齿状核；后者供应齿状核 、上蚓部和小脑半球的表面 ）；
? ②小脑前下动脉（供应被盖 外侧份、脑干中段、小脑中 脚下份、小脑下脚、绒球和 邻近的小脑半球）；
内科治疗
（2）控制血管源性脑水肿：脑出血后48 小时水肿达到高峰，维持3－5日或更长 时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压（ ICP）增高和导致脑疝，是脑出血主要死 因。常用皮质类固醇减轻脑出血后水肿 和降低ICP，但有效证据不充分；脱水药 只有短暂作用，常用20％甘露醇、10％ 复方甘油和利尿药如速尿等；或用10％ 血浆白蛋白。
小脑出血临床表现
3.当出现大量小脑出血，尤其蚓部出血时 ，患者表现类似脑桥出血，如昏迷、针 尖样瞳孔、共济失调样呼吸和去大脑强 直。
小脑出血分期
根据临床表现，可将小脑出血分为早期、 中期与晚期。 早期仅出现小脑症状与体征 中期出现局灶性脑干症状、脑神经征与意 识水平下降 晚期则出现四肢瘫与昏迷。根据血肿体积 变化情况及血肿对脑室系统的影响，患 者症状可稳定不变或快速进展。症状恶 化者常在数小时至两天内出现终末期表 现。
小脑出血预后
直径3cm以下的小血肿通常不须手术处理且预后 良好。 3.5cm以下的血肿约 1/3伴脑积水，而大 血肿伴脑积水者可达 90%以上。 CT显示四叠体 池消失为出现脑积水的强烈指征。无四叠体池受 压者，42%存在脑积水，部分受压者75%有脑积 水，而全部受压消失者，均有脑积水。以上情况 下，患者恢复的可能性分别为 88%、69%、0% 。
小脑出血发病率和病因
? 1、发病率： 小脑出血多 发生于50-70岁高血压动 脉硬化的病人， 小脑出 血约占脑出血的 10%,近 年来患者有增多和年轻 化趋势。
? 2、病因：高血压病为最 常见原因，其他如血液 病或出、凝血障碍、肿 瘤、血管畸形亦可引起 小脑出血。
小脑出血临床表现
小脑出血起病过程亦较突然，但症状恶化过程 大多持续数小时。由于天幕下压力缓冲空间大大 小于幕上，因而高颅压征象突出，且出现较早。 起病时头痛、呕吐较常见。眩晕、共济失调较为 突出。头痛常位于枕部，但亦可出现或放射至其 他部位，有时疼痛较剧烈，类似蛛网膜下腔出血 。小脑出血患者中约有 1/5病情呈迅速进行性加重 ，并可在 48小时内陷入昏迷而死亡；大多数患者 病情较急，呈进行性加重；少数患者为慢性进行 性，类似小脑占位病变。
? ③小脑后下动脉（供应绳状 体、疑核、脊髓丘脑束、橄 榄小脑束、迷走神经运动核 、三叉神经脊髓束、小脑下 脚部、下降交感神经纤维及 前庭核）。
最常见的出血动脉为小脑上动脉的分支，其次 为小脑后下动脉破裂引起。血肿常位于小脑齿 状核附近及小脑白质内，也可通过小脑脚延伸 至脑干，有时破入第四脑室。小脑蚓部出血很 少见。
小脑出血诊疗规范
邯郸市第一医院东区脑外科 马洪欣 2016-1-18
小脑解剖和血供
外形和分部
小脑外形
上面：平坦，盖 以小脑幕； 下面：中间部凹 陷，容纳延脑。 中间缩窄的部分 称小脑蚓；两侧 膨隆为小脑半球。
脑动脉两大体系
顶枕沟 ? 颈内动脉系： 大脑前部＋部分间脑
小脑 幕为
为界 （3/2)
内科治疗
（3）高血压性脑出血部位发生再出血不常 见，通常无须用抗纤维蛋白溶解药，如 需给药可早期（6ml，血肿破入第四脑室 或脑池受压消失，出现脑干受压症状或 急性阻塞性脑积水征象者；重症脑室出 血导致梗阻性脑积水；脑叶出血，特别 是AVM所致和占位效应明显者。
手术治疗
（1）手术适应症： 出血量＞ 10ml或血肿直 径＞3cm，病情逐渐加重者；或出血量虽＜ 10毫升，但破入第四脑室，形成铸型，出 现急性颅内压增高、脑干体征明显者。 （2）手术禁忌症：脑干出血、大脑深部出 血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术 治疗。多数脑深部出血病例可破入脑室而 自发性减压，且手术会造成正常脑组织破 坏。
? ③骨窗开颅 ：枕鳞钻孔，用咬骨钳扩大作一侧或两侧枕 下部骨窗，枕大孔后缘及环椎后弓咬除 1.5～2.0厘米宽 。
小脑出血临床表现
1.小脑出血量不大时，小脑症状较为典型。主要 为躯干及四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语 、构音障碍。可能存在颈部抵抗。
2.当出血量增大时，可相继出现脑桥受压体征如 外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝视 、分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍 纳综合征，同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意 识水平开始下降。由于第四脑室与导水管受乳突 ：在乳突后部的内面 为乙状窦沟延续至枕骨大孔 的后外侧，容纳乙状窦。
? ②枕外隆凸 ：是位于枕骨外 面中部的一个隆起，其内面 为窦汇（由上矢状窦与直窦 汇合而成）。 ③上项线 ：为 乳突根部与枕外隆凸的连线 ，内面适平横窦，宽约 1cm 。右侧宽而深，左侧窄而浅 ，为颅内最大的硬脑膜静脉 窦。颅内的静脉血绝大部分 都集中到横窦，而右侧横窦 向下经颈内静脉回心途径较 短，因此，血流量多于左侧 。
手术方法
开颅血肿清除术 小脑减压术
钻孔微创颅内血肿清除术 钻孔扩大骨窗颅内血肿清除术
脑室出血侧脑室穿刺引流术
微创清除术与传统手术方法治疗 小脑出血的比较
? 1、传统开颅血肿清除手术步骤 ： ? ①麻醉和体位 ：气管插管全麻；体位一般采用侧卧位，
血肿侧在上。
? ②头皮切口 ：血肿较小和病人一般情况尚好，无脑干受 压表现时，可在血肿侧做一枕下旁正中垂直切口，切开 头皮及枕后肌群，置椎板牵开器牵开切口；血肿较大， 临床症状严重时多采用枕下部垂直切口。
小脑出血的治疗
内科治疗
（1）血压紧急处理。急性脑出血时血压升 高是颅内压增高情况下保持正常脑血流 的脑血管自动调节机制，应用降压药仍 有争议，降压可影响脑血流量，导致低 灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水 肿恶化。舒张压降至约 100mmHg水平 是合理的，但须非常小心，分支个体对 降压药异常敏感。急性期后可常规用药 控制血压。