颅底骨折教案_2003版

颅底骨折理论课教案

第二十三章颅脑疾病病人的护理

第二节重型颅脑损伤病人的护理

一、颅底骨折（basilar fractures）

情景引入：

一个工地上出了事故，医院急诊科走廊里满是人，护士小张，发现有一个工人坐在地上，一手托着脑袋一手在拿餐巾纸塞鼻子，看到有淡红色的液体渗透餐纸往下滴，他一般情况还好，没见有明显的外伤。

护士：你好，你感觉怎么样？有哪里受伤吗？

工人：没什么大问题，就是头有点疼，流鼻血，塞一下就好，我可以回家了吧？

护士：......

如果你是这名护士，你该如何做呢？能让他直接回家吗？如果不行又该帮助他呢？现在同学们可能还不太明白是怎么回事，没关系，我们先学习今天的内容，然后再来帮助这位工人。今天我们来学习第二十三章第二节重型颅脑损伤病人的护理，第一部分内容：颅底骨折（basilar fractures）。

（一）解剖概要

首先我们来复习一下颅底的解剖。请看这张图。

颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有两侧对称的、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经、血管由此出入颅腔。颅底被蝶骨和岩骨嵴分为颅前窝、颅中窝、颅后窝。颅骨的气窦（如额窦、筛窦、蝶窦及乳突气房等）均贴近颅底，气窦内壁与硬脑膜紧贴。

同学们可能会纳闷，颅底算是比较隐蔽部位，就是头顶裂了也不见得会伤那里呀，什么样的力会使它发生骨折呢？我们来看看。

（二）病因、病理

当暴力直接打击在颅底平面上或暴力由脊柱上传时常间接暴力作用于颅底引起颅底骨折（例子：腾空跳，脚伸直着地的感觉）。颅底部的硬脑膜与颅骨紧贴，当颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折，因此可引起颅内感染。（通过解剖我们知道这里有神经血管出入，颅底骨折还可能累及脑神经，下面我们就来看看颅底不同部位骨折到底有哪些临床表现）。

（三）临床表现

三大临床表现：1.迟发的淤血瘢

2.脑脊液漏

3.颅N损伤

骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累计的脑神经

颅前窝鼻漏眶周（熊猫眼征）、嗅神经、视神经

球结膜下（兔眼征）

颅中窝鼻漏、耳漏乳突区（Battle征）听神经、面神经

颅后窝无乳突区、咽后壁少见

（四）诊断要点

X-ray:多为线性骨折，难发现，意义不大。

CT与MRI：可发现脑组织损伤。

底骨折常因出现脑脊液漏而确诊。

(五)治疗原则

1、非手术治疗：

单纯性颅底骨折无须特殊治疗，主要观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。当合并有脑脊液漏时，需防止颅内感染，禁忌填塞或冲洗，禁忌腰椎穿刺。取头高体位休息，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕。静脉或肌肉注射抗生素和TAT。多数漏口在伤后1～2周内自行愈合。超过一个月仍未停止漏液者，可考虑手术。

2、手术治疗合并症：

(1)脑脊液漏不愈达一个月以上者，在抗感染前提下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口。

(2)对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应在12小时内行视神经管减压术。

（六）护理评估

1.健康史：了解受伤过程；了解有无合并症。

2.身体状况：症状、体征（脑脊液漏）和辅助检查结果确定骨折部位和性状。

3.心理社会状况：心理反应；家属的认知及心理。

（七）护理诊断/问题

1.有感染的危险与脑脊液外漏有关。

2.知识缺乏缺乏受伤后的有关保健知识。

3.潜在并发症颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。

附：还可能的护理诊断：

4.疼痛与脑损伤有关。

5.感知改变与脑神经损伤有关。

6.恐惧、焦虑与脑损伤的诊断和担心疾病的预后有关。

存在什么样的问题，我们就想方设法设法去解决它，欲达到的效果就是我们的护理目标，每个目标和护理诊断/问题都是相对应的。

（八）护理目标

1.病人生命征平稳，无颅内感染发生。

2。病人能叙述脑脊液漏的体位要求及预防感染的注意事项，并能主动配合治疗和护理，避免不恰当行为。

3.病人病情变化能够及时被发现和处理。

（九）护理措施

为了达到预期的目标，我们就付出行动，就是护理措施。

1.防止颅内感染，促进内外漏道闭合。

（1）“一抗二要三不四禁”

一抗：抗生素+TAT

二要：要正确体位；要头下垫无菌巾。

三不：不擤鼻涕；不打喷嚏、剧烈咳嗽；不用力排便。

四禁：禁止填塞；禁冲洗；禁滴药；禁腰穿。

（2）注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等。

（3）日常耳鼻口腔护理。

（4）记录脑脊液漏出量。

（5）体位对促进内外漏道闭合至关重要。维持特定体位3~5天，借重力作用。颅前窝抬高床头15~30°，头偏向患侧，颅中窝和颅后窝患侧卧位。

2.病情观察有无潜在并发症发生。及时发现脑水肿、颅高压或颅低压（记漏出量可及补液）。

3.必要时，遵嘱按神经外科常规作术前准备。

（十）护理评价

1.病人是否有颅内感染发生，脑脊液外漏是否如其愈合。

2。病人是否能叙述脑脊液漏的体位要求及预防感染的注意事项，并能主动配合治疗和护理，避免不恰当行为。

3.病人病情变化是否能够及时被发现和处理。

（十一）健康教育

（1）颅骨的愈合多属纤维性愈合，线形骨折后，小儿约需1年，成人则需25年才可望达到骨性愈合。

（2）请勿挖耳、抠鼻，也勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻或打喷嚏

（3）请多食豆制品、香蕉等粗纤维食物，以保持大便通畅并养成定时排便的习惯。

小结：回到最初的实例，这位工人最可能是什么医疗诊断？做何检查呢？作为他的护士，你该如何处理他的“流鼻血”？

思考题：1、颅前窝和颅中窝骨折的临床表现分别如何？

2、脑脊液耳漏病人的护理要点？

板书设计

第二节重型颅脑损伤病人的护理

一、颅底骨折（basilar fractures）

1.病因、病理 5. 护理评估：健康史、身体状况、 9.护理评价:(1）（2）（3）

心理社会状况。 10健康教育

2. 临床表现 6. 护理诊断：（1）有感染的危险

3. 诊断要点： (2)知识缺乏

（1）临床表现 (3)潜在并发症

（2）辅助检查 7. 护理目标：（1）（2）（3）

4. 治疗原则： 8. 护理要点:（1）防颅内感染

（1）手术（2）病情观察

（2）非手术 (3）促进颅内外漏通

道尽早闭合