ECMO应用时机的选择
临床体外膜肺氧合技术使用原因、监测、使用时长、风险、撤离时机及后果
临床体外膜肺氧合技术使用原因、监测、使用时长、风险、撤离时机及后果体外膜肺氧合（ECMO）是一种生命支持手段。
危重疾病和严重创伤导致心脏骤停、呼吸衰竭是ECMO的适应症。
例如：ECMO被用来治疗危及生命的重症肺炎和心源性休克。
ECMO机器替代了心脏和肺的功能。
需要者(过与心脏具有相同动力的泵运送回病人体内，取代了心脏的功能。
ECMO 机器可由体外灌注师操控，或者由接受过高级培训的护士或呼吸治疗师管理。
灌注师或ECMO专家将调整机器上的设置，以便给患者提供充足的心肺支持。
ECMO病人监测ICU中ECMO机器辅助的病人都会连接特定的监测仪。
这些监测仪监测心率、血压和氧饱和度。
ECMO患者需要常规定期监测血中氧气和二氧化碳的水平。
这些测试称为血气分析。
使用ECMO的患者需要一种药物来进行血液抗凝，使血液不会凝固。
因此,定时测试凝血实验以防止产生血栓，健康护理团队使用所有这些结果来评估ECMO辅助如何使病人获益，并在需要时做出调整。
ECMO机器使用时间ECMO机器可以帮助挽救病人的生命，但它不治疗病人自身的疾病或些药物也会导致患者嗜睡。
一部分清醒状态的患者，可以与人交谈和互动。
在某些情况下，患者可以在使用ECMO机器时进行锻炼，以增强身体力量。
然而，有些动作会导致ECMO管路发生扭结，患者在移动时需要得到协助和细致的管路管理。
使用ECMO风险ECMO患者的治疗目标是避免因使用ECMO而出现的并发症。
当病人接受ECMO时，可能出现的一些更严重的问题包括：出血:由于患者在ECMO 时需要使用血液抗凝药物，患者可在身体的不同部位出现出血。
如果出血发生在他们的大脑、肺、胃部或插管处，这会引起非常严重的问题。
医疗团队应定时进行体格检查和监测化验指标以确保没有出血。
如果有出血，可考虑使用一些止血药。
而有时则需要外科干预止血处理。
血细胞计数过低时则给予输血或成分血（如血小板）治疗。
肾衰竭:使用ECMO的患者，有时也不能得到足够的肾脏灌注。
新冠肺炎ECMO(干货分享)
等；
2.存在抗凝禁忌； 3.在较高机械通气设置条件下（FiO2＞0.9， 平台压＞30 cmH2O），机械通气超过7天； 4.伴有严重多器官功能衰竭； 5.存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等， 无法建立ECMO血管通路等。
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（三） ECMO模式选择。
体
外
膜
氧 合
危重型新冠病毒肺炎患者仅需呼吸支持时选用 静脉-静脉方式ECMO（VV-ECMO），是最为 常用的方式；需呼吸和循环同时支持则选用静
动压（>15cmH2O），建议加用肌松剂。
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（二）有创机械通气的实施
有
创
机
6.有创机械通气撤离。
械
通
经治疗后若氧合改善（PaO2/FiO2持续大于
气
200mmHg），且神志清醒、循环稳定，可考
虑启动评估撤机程序。
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（三）气道管理。
有
创
机
加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有
械
条件的使用环路加热导丝保证湿化效果。
4.胸部影像学显示肺部病变明显进展。
5
（一）鼻导管或面罩吸氧。
PaO2/FiO2低于300 mmHg的重型患者均应立
氧
即给予氧疗。
疗
1.应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸
与 无
窘迫和（或）低氧血症是否缓解。 2.接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1-2小 时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症
符合ECMO指征，且无禁忌证的危重型患者， 18 应尽早启动ECMO治疗。延误治疗时机，导致
（二） ECMO禁忌症。
体
ECMO没有绝对的禁忌证，根据既往经验和研
外
究结果，合并以下情况时，ECMO治疗效果不
ECMO时机
江倩华
• • • • •
现状 适应症 禁忌症 时机选择 ECMO在CPR病人中的应用
现 状
适应证
急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 急性呼吸衰竭 暴发性心肌炎 冠心病 心脏手术后循环支持
心肺移植术后或移植前过渡
Hale Waihona Puke 禁忌症呼吸衰竭和机械支持>7天
PaO2/FiO2<100达5天以上
时机
• 原发损伤的可修复性是ECMO的成功关键 • ECMO建立时机是决定ECMO成败的关键 因素
JAMA Surgery
• Conclusion
• The success and survival of a patient on ECMO will depend on the preexisting comorbidities, the reversibility of the disease process, and the ability to repair the injuries while on ECMO. It is necessary to balance the inherent risks associated with ECMO when deciding to place a patient on ECMO, who might do well on non-ECMO treatment. Delaying the initiation of ECMO may guarantee an irreversible organ system failure from prolonged tissue hypoxia and make full recovery on ECMO impossible.
ECMO基础知识介绍 含指征、时机、器材设备等[急救治疗]
![ECMO基础知识介绍 含指征、时机、器材设备等[急救治疗]](https://img.taocdn.com/s3/m/3997e0faf5335a8103d22050.png)
行业内部
6
行业内部
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Economical
Technology
行业内部
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Situation of ECMO in China
250
200
150 Total
100
Hospital
50
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
行业内部
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ECMO的0 原理
行业内部
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Avalon Elite™ Bi-Caval Dual Lumen
行业内部
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ECMO相关病理生理
行业内部
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VV-ECMO
行业内部
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VV-ECMO
行业内部
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VV-ECMO
70% tissues
85 %
RA RV
100%
ECMO
LA LV
85-95%
Ao
行业内部
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VV-ECMO的治疗作用
• 世界卫生组织调查，医院里每死亡 4个人，就有1个是死于医药本身。
• 在中国因医治导致死亡人数是传染 病死亡人数的10倍。
首都医药 20行1业0内,部17:18
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时机
行业内部
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时机的判断
瞳孔 意识 乳酸 尿量 活性药
行业内部
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He is live or death ?
what is next step ?
行业内部
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体外循环技术的改善
肝素涂抹技术 经皮插管技术 泵膜肺的优化
行业内部
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肝素涂抹技术
行业内部
ECMO时机
Crit Care Med. 2008 Sep;36(9):2529-35. doi: 10.1097/CCM.0b013e318183f491.
ECMO时机的选择
江倩华
• 现状 • 适应症 • 禁忌症 • 时机选择 • ECMO在CPR病人中的应用
现状
适应证
急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 急性呼吸衰竭 暴发性心肌炎 冠心病 心脏手术后循环支持 心肺移植术后或移植前过渡
禁忌症
呼吸衰竭和机械支持>7天 PaO2/FiO2<100达5天以上 MODS，其中两个以上器官功能衰竭 终末期疾病 出血性病变，应用肝素后可能无法控制出血 确诊为HIV携带者 无法控制的的代谢性酸中毒 未治疗的先天性心脏缺陷 中枢神经系统损害
期患者(预计生存时间<6个月，如恶性肿瘤晚期)；(6)严重慢性肺疾病(如COPD、支气管哮喘及间质
性肺疾病等)。
• 结论：VV—ECMO是重症急性呼吸衰竭的潜在有效治疗手段，ECMO治疗前患者氧合指数、血白 细胞计数可能与预后相关。
结论：ECMO是目前救治成人cs的较有效 手段，选择恰当的病例并尽早行ECMO是 提高总体救治率的决定性因素，而患者的 心功能及其心肌的可逆性是影响脱机的可 能危险因素，尽早识别影响脱机的危险因 素有助于提高脱机成功率。
• 终末期疾病 • 糖尿病 • 周围血管疾病 • 近期脑血管意外
• Extracorporeal membrane oxygenation support can extend the duration of cardiopulmonary resuscitation.
ecmo介绍及应用 周三科会
操作流程
【术后处理】 1．ECMO工作小组负责ECMO的系统调试、运行管理及紧急情况处
理。 2．ECMO刚开始的15min应尽量提高灌注流量，机体缺氧改善后，
调整最适流量，直至脱离ECMO。 灌注流量以全身流量的50％为佳，机体所欠氧债多时可适当增加流
量。流量过大可增加血液破坏。 ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。ECMO辅助过程中平
右颈内静脉双腔管（V--V double lumen
ECMO）
V-V ECMO
支持：肺，气体交换：氧和二氧化碳 休息：压力↓ FiO2 ↓高氧和机械损伤↓
恢复
常见 V-V ECMO呼吸支持的疾病
ARDS 肺炎—吸入性肺炎、病毒性、细菌性 在肺移植中的应用:肺移植后100%灌注肺，
操作流程
12．撤除指征 （1）ECMO灌注流量减少至机体正常血流量的10％~25％，血流动
力学仍维持稳定。 （2）血管活性药物用量不大，且依赖性小。 （3）心电图无心律失常或心肌缺血的表现。 （4）X线胸片正常，肺顺应性改善，气道峰压下降。 （5）膜式氧合器的吸入氧浓度已降至21％，机械通气的FiO2＜50％，
禁忌症 4.无法控制的代谢性酸中毒
V-V ECMO的脱机和撤离
当自身肺功能恢复到能够满足氧合的50-80% 的时候，可以考虑试停机。
呼吸机支持：FIO2 100% 压力 30/10CmH2O ，如氧合满意，FIO2 50%，可 停机。
撤除：经皮插管者直接撤出，局部压迫1小时。 外科切开者，需要外科修补。
1972年，Hill首先报道第一例成 年患者用ECMO的成功经验。
1975年，Bartlett报道第一例 ECMO成功患儿。
ECMO体外膜肺氧合 含适应症及禁忌症、选择时机[专业相关]
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动力泵
作用：形成动力驱使血液向管道的一方流 动，类似心脏的功能。
临床上主要有两种类型的动力泵：滚轴泵 、离心泵。
在急救专业首选离心泵作为动力泵。其优 势是安装移动方便，管理方便，血液破坏 小；在合理的负压范围内有抽吸作用，可 解决某些原因造成的低流量问题。
行业内部
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肝素涂抹表面技术
在管路内壁结合肝素，肝素保留抗凝活性，这就 是肝素涂抹表面(HCS)技术。
HCS技术的成功对ECMO技术有强大的促进作用 。使用HCS技术可以使血液在低ACT水平不在管 路产生血栓；HCS技术可减少肝素用量、减少炎 症反应、保护血小板及凝血因子。
HCS可减少ECMO并发症，延长支持时间。
肝素涂抹表面（HCS）技术 在管路内壁 结合肝素，肝素保留抗凝活性，这就是肝 素涂抹表面（HCS）技术。
行业内部
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膜式氧合器
膜式氧合器：不同于鼓泡式氧合器,血液和氧气不直接接 触，通过高分子渗透膜进行气体交换，更接近于肺的气体 交换。
硅胶膜型：优点：相容性好，少有血浆渗漏，血液成分破 坏小，适合长时间辅助。缺点：排气困难，价格昂贵。
原则：在除ECMO外，所有的救治手段均已 经实施，但是无效时，可考虑ECMO
行业内部
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应用前景
儿童或成人的呼吸衰竭 心脏手术后的支持
行业内部
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国内现状
只有少数医院使用。
阜外心血管病医院自2004年12月至2009年12月 对121 例心心肺功能衰竭患者行ECMO 支持治疗 ，其中108例心脏术后，13例内科病例。
ECMO使用适应症 (台湾健保局之规范)
ECMO使用適應症(台灣健保局之規範)2002年12月1日開始給付2008年再修正一、心因性休克：1.心臟手術重建後，暫時性心臟功能障礙(Stunned heart)2.Bridge：為準備心臟手術或心室輔助器或心臟移植，而暫時取代心臟功能3.可回復性的心肌病變：如心肌炎 (Myocarditis )、冠狀動脈暫時性痙攣4.肺栓塞 (Pulmonary embolism)5.急性心肌梗塞併心因性休克6.其他心因性休克二、呼吸衰竭：1.FiO2：1.0, PaO2＜60 mmHg，已排除可逆轉之原因2.CO2 retention, 造成血行動力學不穩，已排除可逆轉之原因3.過渡至肺臟移植三、小兒及新生兒1.吸入性胎便肺炎症候群( MAS；Meconium aspiration syndrome)2.呼吸窘迫症候群( Hyaline membrane disease)3.先天性橫膈膜疝氣(CDH；Congenital diaphragm hernia)4.新生兒頑固性肺高壓(PPHN；Persistent pulmonary hypertension of neonate)5.並合乎下列呼吸衰竭指數Oxygenation Index ≧ 40 OI＝21002 PaO xMAPxFiOMAP (Mean Airway Pressure)AaDO2＝(Patm–47) x FiO2–PaO2–PaCO2＞610 for 8Hrs or ＞600 for 12HrsPaO2＜ 40 mmHg for 2hrs四、其他1.神經外科手術需體外循環者，例如基底動脈瘤手術2.肺臟移植手術須體外循環時3.氣道手術 (Airway surgery)，氣道外傷4.心血管手術取代傳統體外心肺循環機5.極低體溫(核心體溫≤30℃)五、禁忌症：1.> 80歲 (專案申請)2.嚴重腦傷3.惡性腫瘤末期病人4.慢性阻塞性肺疾病者併成人呼吸窘迫症候群5.病患在放置ECMO前已有明顯不可逆轉之病況6.持續進展之退化性全身性疾病7.多重器官衰竭8.不可控制之感染9.不可控制之出血。
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ECMO安装时机的选择ECMO的技术革新带来了过去四十年来重症医学的重大进步。
用体外循环技术替代急性功能衰竭的心脏和肺脏，直到通过目的明确的重症监护治疗使脏器恢复支持能力。
对于所选择的不采用生命支持将100%死亡的患者，这项技术被证实可以增加患者的生存率。
ECMO是目前最为复杂的生命支持技术，因此会产生严重的风险，所以设备的安装需要风险评估。
推迟ECMO的安装将会导致不可逆转的心肺损伤以及其他器官的损伤。
因此，选择最佳的ECMO安装时机，是抢救重症患者的关键。
伴随着上世纪80年代以来ECMO的发展，我们目睹了许多无法用其他方法救治的患者的痊愈。
正如我们重症医学知识的革新一样，我们对于ECMO的应用和管理也需要变革。
对于倾向于救治那些很有挑战性的病人的医生，无效医疗的标准是非常需要变革的。
我们也应该使具备提供低风险ECMO支持的能力。
成人呼吸衰竭的ECMO应用（缺氧的程度，和允许常规治疗的时间）根据截至2008年在ESLO注册的131家国际机构的报道，每年至少有150名成人ARDS患者采用ECMO支持的，小儿患者约300人。
自Zapol以来,已经有一些刊物对于ECMO治疗严重的、常规治疗无效的呼吸困难的积极成果进行报道。
1.U niversity of Michigan by Hemmila在安装ECMO前，应首先用尽所有常规肺保护策略，并采用容许性高碳酸血症通气维持氧合。
这种方法，首先改善肺的功能，恢复功能残气量，减少肺损伤。
（1） ECMO安装的指征以“常规治疗不能改善的衰竭”为决策，参考值为：动脉血氧分压与吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2<100, FiO of 100, 肺泡动脉血氧梯度>600mmHg,分流分数>30% transpulmonary shunt fraction >30%，对于不符合此标准的病例的死亡率（80%）没有明显改善。
（2）禁忌症：年龄大于50岁，机械通气时间大于5天，严重的全身性败血症。
但是，目前，禁忌已经扩展到大于70岁，机械通气时间大于，败血症也不再是是ECMO安装的限制条件。
在回顾性分析中，认为机械通气大于十天，PH<7.0被认为与高死亡率有关联。
2.Lewandowski等人，适应症和禁忌与Hemmila的经验相似不同在于，他们对于常规治疗有一个临时的限制。
（1）fast-entry组：从常规治疗开始，两小时(PaO2/FiO2持续小于50mmHg（2）slow-entry组：在（1）除外的患者中，维持两小时常规治疗，(PaO2/FiO2小于150mmHg 3.Lewandowski等报道，常规治疗组抢救成功率89%，而ECMO治疗组抢救成功率55%。
他们的限制条件很特殊：全身慢性疾病例如慢性阻塞性肺疾病，免疫缺陷，严重的不可逆的中枢神经系统系统损伤等。
这些并发症将影响ECMO的成功撤机，并增加脑出血意外。
结论：此规则从某些意义上来说是有效的，因为不同国家的多个机构都得到了相似的积极的研究这些不是严谨的随机抽取样本的研究，因为，那样有违医学伦理。
ECMO应用于心脏手术后心衰Postcardiotomy cardiogenic shock 心脏手术后心源性休克严重的心衰病人，当用尽常规疗法死亡可能性扔很大时，就应准备安装ECMO.对于这些病人ECMO安装首先应考虑的问题是疾病进展的可逆性。
可逆性急性心衰导致的心源性休克往往需要临时的ECMO支持，并被寄希望于短时间内恢复。
急性或慢性不可逆的损伤所致的心衰，不能在有限时间内恢复心功能，ECMO可以在没有并发症的前提下持续使用。
可逆性成人心衰心因性休克时经常发生可逆性心肌损伤的结果是一个心律失常、心肌缺血、长时间的心脏手术,显著肺水肿、或急性肺高压。
有时labeleds的心肌损伤心肌“震惊”,他指的是低的reversibilty 心输出量的状态。
随着IABP,大约5%到85%的这些患者能够使心脏,实现从sustainble心输出量后,他们被放置在IABP。
生存到出院已被证明是增加了55%。
尽管inotrope和最大的支持,某些病人IABP是无法断CPB或断CPB但有持续不可持续的心肺功能障碍。
几个机构发表了他们的经验与ECMO 支持这个病人种群与潜在的可逆性心肺功能障碍可能ECMO支持提高临时。
洋娃娃孙俐出版,都是最大的系列ECMO支持有限的时间,最清楚的客观标准,什么时候开始ECMO。
1997至2002之间,他们积累了219例患者,来自150名成人心血管手术为冠状动脉旁路移植术,阀门更换,一个线性组合,和“他者”,其中包括肺完成,主要的主动脉瘤修复、pericardectomy和心脏移植。
ECMO被认为如果心脏指数低于2.0 L /分钟坚持使用,尽管inotrope IABP最佳。
ECMO在开始处理的89%的时间及其余的空心在加护病房。
1.D oll 报道了最大样本的经验：ECMO支持的时间限制，客观标准，以及什么时候开始ECMO。
1997至2002之间,他们积累了219例患者,其中150名成人心血管手术为冠状动脉旁路移植术,瓣膜更换,一个联合手术,和“其他手术”,其中包括肺栓子摘除术,主动脉瘤修复、心包剥脱术和心脏移植。
如果应用最佳的（inotrope）增加心肌收缩力和IABP辅助下心脏指数扔持续低于2.0 L /分钟，则考虑应用ECMO。
全部的插管过程以及89%的ECMO安装启用在ICU完成。
最终61%的患者成功撤出ECMO，但是只有39%的患者顺利出院。
死亡的主要原因是持续的低心排量，意味着71%的心肌损伤是不可逆的。
我们并不清楚在启用ECMO前，这中低心排量持续多长时间，也不清楚如果所有心脏指数低于2.0 L /分钟的患者应用ECMO，成功率是否会更高。
其他机构所采取方式以及获得的研究结果，与Doll等人的研究存在着差异。
尽管如此，Doll 等的研究提供了一个应用ECMO参考的客观参数，此后，并发症等排除标准也可以被考虑进去。
可逆性儿童心力衰竭虽然有多个机构的报道，但是儿童心力衰竭ECMO的应用缺乏一个一致的结果，大部分机构ECMO的应用都是由于心脏手术后心肺功能不全，常规治疗无效。
不可逆性成人心力衰竭ECMO同样使用于不可逆性心力衰竭的成人患者，作为安装心室辅助装置或心脏移植前的过渡。
当年心室辅助装置只提供循环支持，而病人需要有良好的肺功能。
尽管V AD提供了循环支持，但合并肺水肿的心脏手术后或心肌病患者扔面临着通气和换气障碍。
如果肺功能的损伤是可逆的，在实施利尿和肺功能保护方案时，ecmo可以提供心肺支持。
值得注意的是,有报道的扩张性心肌病患者放置在你们谁已得益于卸载的心室然后过了一些时间已经收复了足够的心肌功能断你们。
不可逆儿童心力衰竭患者儿童不可逆心力衰竭的机械循环支持不再局限与ECMO。
尤其Berlin Heart EXOR适用于体重小于3kg的儿童。
有研究显示，心室辅助装置的长期预后优于以ecmo为过渡的心脏移植。
如果肺功能不全或者心衰性质不明确的患者，ECMO可以作为VAD应用前的过渡。
ECMO用于心脏骤停与术后ECMO应用于缺血性损伤不同，心脏骤停且心肺复苏(CPR)失败的患者造成更大的挑战，而且启用ECMO的时间紧迫。
这些病人多为术中没有应用ECMO的术后患者。
有越来越多的积极证据支持为非心脏手术患者的CPR失败后及时安装ECMO。
Tajik and Cardarelli等发表了对37篇文献，基于288名儿童患者的数据进行的META分析。
Thiagarajan等发了对ESLO注册的儿童病例的分析研究。
ELSO注册成立于1982年,收集体外技术支持的儿童和成人患者的数据。
在Thiagarajan 等的2007年的报告,ELSO从110家注册机构,包括14个国际中心获取数据。
注册的ECMO-CPR患者包括放置ECMO作为初始复苏的一部分,不包括患者血流动力学不稳定，在没有心脏骤停情况下紧急安装ECMO抢救。
这项研究包括682例患者,横跨14年(1992-2005),中位年龄为三个月,而疾病过程包括心脏疾病(n = 499),先天性心脏疾病(n = 398),心肌炎和心肌病(n = 101),败血症(54例),儿童呼吸衰竭(n = 43)、复杂病变(n = 35),新生儿呼吸衰竭(n = 34),意外伤害(n = 17)。
存活并出院病人占38%。
有趣的是,ECMO-CPR使用的使用在14年研究中不断增加,但存活率并没有增加。
Tajik和Cardarelli进行研究的荟萃分析37篇(288名患者),报道了儿童患者心脏骤停，CPR失败后放置ECMO的病例。
天性心脏病是最常见的underling disease-- 35%,其次是非先天性疾病中的心肌病变（57），最严重的是复杂病变（12.5%）。
他们的研究未能发现ECMO安装的最佳时机。
但是这些数据显示ECMO安装前PH<6.9与安装ECMO72小时内死亡有一定关联。
有些研究认为，延长ECMO前CPR的时间会导致预后较差，尤其是院外心脏骤停的病人。
虽然经过长时间的CPR，可能实现有效的复苏，但延长至15分钟，传统的CPR也到了极限。
越短时间内启用ECMO，重要器官的损伤越小。
Duncan等人研究了，可以快速安装的便携式ECMO，可在15分钟内完成安装，成功抢救了11名儿童患者中的10，而之前的设备成功率仅为28%。
虽然，没有便携设备抢救生存率较低，但并非不能获得好的结果。
结论尚无客观指标，但有证据长时间持续的低心排量，低灌注和氧化，将会导致较差的预后。
尽管ECMO有相应的风险，但尽早启用ECMO可以减少并发症和改善预后。