护理文书书写质量检查表
重症医学科护理文书检查标准
一项不符 合要求
1.0分/项
符。
4.正确录
2分
入脉博、 呼吸次数 及血压等
一项不符 合要求
1.0分/项
。
5.正确录
入大便次
数；三天
无大便者
结合临床
情况处
2分
理，处理 后大便次
数记录于
体温单
内，并于
护理记录
中作相应
记录。
6.按时测
2分
量并录入 血压、体
重。
检查日期：
重症医学科护理文书质量检查表
检查者：
得分：
项 目 分 值 质量标准
2.医嘱按 要求进行 核对，核 对后签名 。
一项不符 合要求
2.0分/项
其他20分
一项不符 合要求
1.0分/项
检查日期：
重症医学科护理文书质量检查表
检查者：
得分：
项 目 分 值 质量标准
扣分细则
检查记录
其他20分 5分
5分
3.转科交 接记录单 、输血过 程观察记 录单等眉 栏项目及 内容填写 齐全，签 字清晰易 辩。
扣分细则
检查记录
医嘱单15 分
7.出入量
记录按医
2分
嘱及病情 需要如实
填写24小
时总量。
1.医嘱审 核后及时 签全名、 字迹清晰 5分 易于辨认 、签名不 得涂改、 不得有漏 项。
2.护士分
清医嘱性
质，按要
求执行医
嘱并签全 一项不符
名，执行 时间与事
合要求
2.0分/项
6分 实相符。
护理文书书写质量考核表
抢救结束后6小时内无记录
静脉给药及特殊用药记录内容不全（名称、时间、剂量、途径、速度、方式、部位、用药后反应等）
各种排出物或引流液漏记（颜色、性质、量、气味）
出入量记录不准确
护理小结缺失或小节内容不全
护理
交班
报告
眉栏信息填写不全或错误。
每发现一处缺项或错误扣1分
嘱
单
医嘱执行者漏签名。
每发现一处漏项或错误扣1分
药物皮试结果未标明或皮试阳性表示错误。
重整医嘱后，护士漏签名。
临时医嘱取消后仍有执行护士签名。
危
重
护
理
记
录
单
眉栏漏填，页码不正确，笔色记录不正确。
每发现一处缺项、错误或不规范扣2分；每发现一处涂改现象扣1分
记录未体现专科特色或告知内容、护理措施记录不全（各种引流管无护理措施记录、基础护理操作无记录等）
皮试后，过敏药物未在体温单底栏标识。
入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，未用汉字在表格40-42℃之间用红笔填写或填写不符合要求。
漏填每周一次血压、体重。
大小便记录漏记一处或记录方式错误。
物理降温后体温没绘制或绘制不正确。
患者体温与上次差异较大或与病情不符时，无复测标记。
漏填24小时出入量或尿量
医
交班报告错误或顺序颠倒
手术
清点
记录
手术清点记录单内容不全
每发现一处缺项或漏签扣1分
手术清点记录单无手术护士和巡回护士双签名
表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示
无菌包包外灭菌指示ຫໍສະໝຸດ ，植入体内医疗器具的相关标识，条形码粘贴于手术清点记录单指定处。
护理文书质量考核评价表
11
页面整洁，无漏项
5
一项不符合要求扣1分
12
语句通顺、医学术语准确、无错别字
5
一项不符合要求扣0.5分
13
首次护理记录应在病人入院后本班内完成；按照需要给予特别指导和专科评估，体现专科特色
5
一项不符合要求扣0.5分
14
手术病人各种管路护理正确，并准确记录引流物的颜色、性状、引流量等
5
一项不符合要求扣0.5分
15
危重病人病情相对稳定时，至少每天记录一次；安置心电监护仪使用呼吸机的病人病情相对稳定时，
至少每班记录一次；病情变化随时记录
5
一项不符合要求扣0.5分
16
准确记录生命体征及出入量；记录体现专科特色；反映病人的心理状态
5
一项不符合要求扣0.5分
17
动态记录压疮及压疮易患病人的皮肤状况、卧位和翻身情况
5
一项不符合要求扣0.5分
18
因抢救原因未能及时书写危重病人护理记录的，应在抢救结束后6小时内(本班)据实补记，并加以注明
5
一项不符合要求扣0.5分
19
病历首页出院时间与护理评估单／体温单一致
5
一项不符合要求扣0.2分
20
遵循客观、真实、准确、及时、完整原则，总体书写质量好
5
一项不符合要求扣0.2分
医嘱单及执行单30分
6
页面整洁，无漏项
6
一项不符合要求扣0.5分
7
按要求执行医嘱，查对准确
6
一项不符合要求扣1分
8
特殊标记正确，如皮试标识等
6
一项不符合要求扣1分
9
打印后责任护士在医嘱单相应位置签全名；医嘱单留存规范
护理文书书写检查表
护理文书书写检查表责任护士优质护理服务工作护理文书书写质量督导记录单科室：督导人：督导时间：年月日项目评价标准及督导方法床号及扣分存在问题跟踪记录无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5 分1. 楣栏、底栏项目填写齐全、准确（ 5 分）体2. 页面清洁，修改方法正确（2分）3. 点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线温绘制方法正确，加测次数符合要求（5 分）单 4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应25分用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分）5. 检温单内容齐全，保留一个月（ 3 分）医无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1. 医嘱医生签名后护士方可执行（ 5 分）嘱2. 执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执单业证一致（5分）15分 3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5 分无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1.楣栏项目填写齐全（3分）2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）3.日期时间表述正确，采用24小时制，精护确到分钟（3分）理 4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重录点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分单5. 各项监护指标、特殊处置(10分）20分6. 各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6 分）7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，其它20 规范。
分2健康教育单（ 5 分）记录内容齐全，规范.3. 正确使用压疮评估单（5分）、4. 跌倒评估单（ 5 分）（一项不符合要求扣 1分）得分平均分：责任人。
监护室护理文书质量检查明细评分表
规则
分值
1、体温单无入院、死亡时间
0.5分
2、体温单满页未打印
0.5分
3、T、P、R、BP、疼痛评分错绘、漏绘
0.5分
4、降温后体温体温单未绘制
0.5分
5、入院当天无体重、血压
0.5分
6、灌肠、出入量、引流量、大便漏记录
0.5分
7、皮试.5分
36、DVT高风险未建单
1分
37、DVT未动态评估少一次
0.5分
38、腿围高风险未建单
1分
39、腿围未动态评估少一次
0.5分
40、跌倒/坠床高风险未建单
1分
41、跌倒/坠床未动态评估，少一次
0.5分
42、压力性损伤高风险未建单
1分
43、压力性损伤未动态评估少一次
0.5分
44、管道滑脱高风险未建单
0.5分
22、护理记录无转科记录
0.5分
23、护理记录单引流管无颜色、量、性质记录
0.5分
24、入院评估单项目填写不完整，不正确
0.5分
25、联系人及电话未填写或填写不准确
0.5分
26、风险评估一项未做到
0.5分
27、护理计划不合理内容不全，未体现专科特征
1分
28、护理措施落实未记录
0.5分
29、镇痛、镇静未及时评分记录
8、皮试阳性或者药物过敏史体温单翻页未转录
0.5分
9、皮试结果未记录
1分
10、输血、皮试后临时医嘱未及时双签名
1分
11、医嘱未及时执行或执行时间不合理
1分
12、抢救及特殊用药需在15分钟内执行，无执行时间及执行者签名
2023年护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)
X X X医院2023年医院护理质量提升检查表文件编制 编制日期 年月日文件接收部门 □总经理 □管 代 □行政部 □品质部 □物流部 □财务部 □业务部 □文件审核 审核日期 年月日文件批准 批准日期 年月日文件编号 受控状态 接收人员 发布日期 2023 年 01 月13日 ☑受控 □非受控 发放编号护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单) 年 月 日 科室 检查人项目 内容及要求 分值 检查方法 检查情况 扣分基本原则 1护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。
(4分)2护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理文书，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。
(4分)3病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
(4分)4眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。
(4分)5各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。
(4分)20分现场查阅眉栏 1用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。
(2分)2填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日(如:2010-2-21)，其余6天只填写日；如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日如(2011-1-1)或月、日（3-1）。
(3分)3填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。
(2分)4填写“手术(分娩)后日期”栏时，用红色钢笔填，以手术(分娩)次日为第一天，依次填写至第14天。
若在第14天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。
(3分) 10分现场查阅。
护理文书书写质量检查表
中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果%Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。
Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。
如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100%检查总项目数如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
护理文书质量检查记录
3.体温、脉搏、呼吸测量频次符合要求，绘制规范，降温复试标识以及短绌脉绘制正确。
5
4.大便次数填写正确，便秘及发烧病人按要求处理，标示清楚。
2
5.出入量填写正确、及时、工整。
2
6.住院日期、手术日期按要求填写准确无误。按要求测量病人体重、血压，记录及时、正确。
2
医
嘱
单
20
1.医嘱处理、执行及时，执行后签名及时、规范无代签字；药物过敏实验结果有记录。
8
2.临床死亡的时间与体温单、病历、护理记录单一致，病人出院或死亡后医嘱下划横线。
4
3.严格执行医嘱查对记录，每天查对医嘱右记录。
5
4.正确执行医嘱，执行口头医嘱符合流程，及时0
1.眉栏项目填写齐全，字迹清晰，无涂改、漏项。
4
2.根据病情及医嘱要求及时测量并记录BP R P SPO2，有病情变化时随时记录
10
3.各种护理记录客观、真实，记录及时，能体现病情的变化动态。
6
危重护理
记录单
20
1.危重患者按医嘱要求检测并详细记录生命体征。
5
2.根据专业特点书写危重患者记录，病情变化随时记录，病情稳定后每班有一次记录。病情描述确切，能动态反应病情变化。
10
3.准确、及时、详细记录出入量。每班总结出入量，每日（7:00）总结出入量，用双红线标识。出入量、引流量与体温单相符。
5
护理交接
1.眉栏项目填写齐全，字迹清晰，无涂改、漏项。
5
班报告15
2.按照出院、入科、危重、术前、当日手术记录于相应护理表单。
10
质控人员： 检查日期： 月 日
护理文书质量检查记录
科室： 检查分数： 得分
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中国人民解放军总医院
护理文书书写质量检查评价表
科室时间检查人检查结果 %
Ａ、体温单 1 2 3 4 5
1.眉栏齐全
2.格式正确
3.标记准确
4.入院、手术、分娩、
出院时间记录正确
5.按规定测量、记录
6.血压记录正确
7.呼吸记录正确
8.出入量记录准确
9.每日有大便记录
10.每周有体重记录
11.入院有身高记录
12.术后日期记录正确
Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 5
1.打印清晰
2.皮试结果有记录且
正确
3.及时整理
4.执行时间合理
Ｃ、医嘱本
1.护士长按时签名
2.打勾正确
3.临时医嘱执行及时
4.作废医嘱处理正确
5.皮试结果有记录且
正确
6.执行时间合理
7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚
Ｄ、交班报告
1.栏目填写齐全
2.无涂改墨迹
3.无错别字
4.书写规范
5.运用医学术语
6.病情观察记录详
细、连续
7.交接内容全面
8.护理措施交班
9.护士长签名及时
Ｅ、护理记录
1.格式正确
2.无错别字
3.观察细致
4.措施落实
5.及时记录
6.记录准确、真实
7.记录连续
8.按时出入量总结
9.护理评估全面
10.评估与记录内容
一致
11.危重病人护理记
录能反映护理计划
12.内容全面
13.运用医学术语
14.签名正确字迹清楚
15.书写规范
请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。
Ａ.1 2 3 4 5
Ｂ.1 2 3 4 5
Ｃ.1 2 3 4 5
Ｄ.1 2 3 4 5
Ｅ.1 2 3 4 5
备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。
如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
检查合格项目数
3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100%
检查总项目数。