护理文书书写质量检查表
医院护理文件书写督查反馈表
主持部门：护理部督查科室：儿科督查人员： A B 督查日期：2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题12408患者入院后未在2小时内评估。
12671、12776、12444、12789符合护理文件书写规范。
整改意见严格护理文件的书写规范的培训及管理原因分析整改措施追踪成效评价科室护士长签名：年月日护理部护理部签名：年月日内容项目督查人员： A B 督查日期：2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题12717 12768 12791 12802均符合护理文件书写规范。
12689体温单：体重空项。
整改意见继续加强护理文件的书写规范的培训及管理原因分析整改措施追踪成效评价科室护士长签名：年月日护理部护理部签名：年月日内容项目督查人员： A B 督查日期： 2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题11503高热患者降温后未标识、12050体温单出入量空项12819 12286 12349 符合护理文件书写规范。
整改意见 严格护理文件的书写规范的培训及管理 原因分析整改措施追踪成效 评价科室护士长签名： 年 月 日护 理 部护理部签名： 年 月 日填表说明：1、督查项目、存在问题由检查组填写 2、原因分析、整改措施、追踪成效评价科室处由科室填写内 容项目督查人员： A B 督查日期： 2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题12514体温单血压空项、12535体温单身高空项 12811体温单出入量空项12733 12822均符合护理文件书写规范。
整改意见严格护理文件的书写规范的培训及管理 原因分析整改措施追踪成效 评价科室护士长签名： 年 月 日护 理 部护理部签名： 年 月 日填表说明：1、督查项目、存在问题由检查组填写 2、原因分析、整改措施、追踪成效评价科室处由科室填写内 容项目县人民医院护理质量管理督查反馈表主持部门：护理部督查科室：內一科督查人员： A B 督查日期：2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题12773高热患者降温后标识，12047用药后未动态评估12537 12823 12694均符合护理文件书写规范。
护理文书质量检查评分表
上级护理人员修改未注明姓名、时间
0.5/次
字迹草、语句不通顺，标点符号错误
0.5/次
错别字、涂改，漏添项目、格式有误
0.5/次
检查日期：年月日 总评：分 检查者：
7. 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、回室时间及麻醉清醒状态，生命体征，伤口情况，术后体位，引流情况，术后医嘱执行情况等
8. 病情稳定患者每周记录1-2次，病情变化或加重随时记录，危重患者班班记录，特殊检查、用药、治疗、护理随时记录。手术当天要有术后护理情况的记录，以后根据病情记录。入院即为一级护理的病人，至少连续记录三个班次，直到病情稳定，有特殊情况随时记录
1/处
页面不整洁，签名潦草漏签名，涂改
0.5/处
护理
记录单
60分
1. 入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致
2. 楣栏填写完整
3. 首次护理记录入院后8小时内完成
4. 病程护理记录具有连续性
5. 危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录出入量，生命体征及病情等
6. 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化
10分
1. 护理记录应真实、客观、准确、及时、完整
2. 各记录单项目填写完整、格式正确
3. 字迹清楚，无错别字；护理记录正楷签名，用黑色笔按规定修改；护长或上级护理人员用红色笔修改，签全名及修改时间，每页修改不超过三处
4.. 语句通顺、标点符号应用正确
缺整页护理记录单造成病历不完整
5/次
未按要求修改或修改超过三处
记录内容重点不突出，重点病情漏记
2/项
重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用药，护理等）
护理文书书写检查表
护理文书书写检查表责任护士优质护理服务工作护理文书书写质量督导记录单科室：督导人：督导时间：年月日项目评价标准及督导方法床号及扣分存在问题跟踪记录无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5 分1. 楣栏、底栏项目填写齐全、准确（ 5 分）体2. 页面清洁，修改方法正确（2分）3. 点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线温绘制方法正确，加测次数符合要求（5 分）单 4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应25分用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分）5. 检温单内容齐全，保留一个月（ 3 分）医无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1. 医嘱医生签名后护士方可执行（ 5 分）嘱2. 执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执单业证一致（5分）15分 3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5 分无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1.楣栏项目填写齐全（3分）2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）3.日期时间表述正确，采用24小时制，精护确到分钟（3分）理 4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重录点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分单5. 各项监护指标、特殊处置(10分）20分6. 各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6 分）7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，其它20 规范。
分2健康教育单（ 5 分）记录内容齐全，规范.3. 正确使用压疮评估单（5分）、4. 跌倒评估单（ 5 分）（一项不符合要求扣 1分）得分平均分：责任人。
护理文书书写质量检查表
中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果%Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。
Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。
如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100%检查总项目数如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
护理文书书写检查表
5.检温单内容齐全，保留一个月（3分）
医
嘱
单
15分
无特殊说明者，一处不符合要求扣1分
1.医嘱医生签名后护士方可执行（5分）
2.执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执业证一致（5分）
3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5分
5.各项监护指标、特殊处置(10分）
6.各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6分）
7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）
其它20分
无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分
1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，规范。
2.健康教育单（5分）记录内容齐全，规范
责任护士优质护理服务工作
护理文书书写质量督导记录单
科室：督导人：督导时间：年 月 日
项目
评价标准及督导方法
床号及扣分
存在问题
跟踪记录
体
温
单Hale Waihona Puke 25分无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分
1.楣栏、底栏项目填写齐全、准确（5分）
2.页面清洁，修改方法正确（2分）
3.点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求（5分）
护
理
记
录
单
20分
无特殊说明者，一处不符合要求扣1分
1.楣栏项目填写齐全（3分）
2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）
3.日期时间表述正确，采用24小时制，精确到分钟（3分）
4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分
护理文书质量检查评价表2016.8.2
护理文书质量检查评价表
时间：科室：检查人：修订时间：2016.08
项目
检查内容
体温单
新入院、出院、手术、死亡、转入时间记录在40~42℃。
新入院、手术后、体温＞37.5℃或＜35℃病人每日测量四次温，连测三天，并准确记录在体温单上；物理降温标示与医嘱相符。
血压：记录在相应栏内，新入院、转入、手术前后均应有血压记录。
2.如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
体温单入院满一周及时打印。体温单楣栏、一般项目栏、特殊项目栏打印规范无漏项。
医嘱单
护士执行注明时间，以24小时制表示，并具体到分钟，签全名。
过敏试验由二人判定结果并签全名，标识位置准确。
交班本
交班本字迹工整，交接病人数目准确。
交班本书写顺序符合要求。
使用医学术语，突出中医特色。
记录内容客观、真实、及时、准确、完整。
眉栏项目填写准确无漏项。
一级护理病人每班记录，病情变化随时记录。
二级护理病人病情变化、特殊检查、特殊处置，及时记录。
护理
记录单
病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施。
使用医学术语，根据专科特点记录护理措施落实情况、饮食、活动、康复指导等效果评价。
治疗用药记录与医嘱相符，出入量计算准确，满页打印。
输血护理记录及时、准确、规范、完整。
评估
告知单
及时评估，内容真实，准确，无漏项。
入院评估单按要求在当班内及时完成、打印。
护士长及时检查并签字。
出院
病历
病历按顺序排列整齐。
出院病历无漏项。
护士长及时检查并签字。
备注：1.凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
护理文书书写护理质量检查记录表
2
3.记录由巡回护士在手术结束后及时完成，并由巡回护士和器械护士签全名
1
4.按要求黏贴灭菌指示卡；物品清点按要求执行；签名符合要求
1
风险评估单
各种风险评估表评估及时，准确、真实、完整，频次符合要求，与病情相符，做到及时与患者告知并签名，及时指导患者及家属并采取相应护理措施，挂警示标示，患者出院评估单归于病历。
2
9.查看医嘱查对本（每周护士长组织医嘱大查对一次，有两人以上签字；夜班护士对当日医嘱进行查对并签字）
1
10.实地查看输液卡、治疗卡片打勾签字签时间情况
2
护
理
交
班
报
告
30
分
1.总体要求：记录真实、及时，字迹清晰，无涂改，应用医学术语，各项书写完整，签名清楚，眉栏、页码填写齐。
4
抽查病历一项不符要求扣1分
5
4、死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间
2
5、抢救记录应记录抢救时间、抢救经过、抢救结果
2
6、记录频数依据病情变化和护理过程随时记录：记录基础和专科护理、治疗、操作的实施时间、过程和结果、记录特殊检查前的准备、检查后的观察、记录特殊用药的时间、剂量、用法、用药后反应（不超过1小时，有变化随时记录）
10
重
症
记
录
单
30
分
1.总体要求：眉栏、页码填写齐全,字迹清晰，无错别字，用医学术语，签名及时。按要求记录及时准确。
3
抽查病历一项不符要求扣1分
2、记录反映病人各项生命体征，液体出入量、治疗、护理内容属实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重点突出、简明扼要
护理文书书写质量检查表
中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果 %Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。
Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。
如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=──────── 100%检查总项目数。
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护理文书书写质量检查
表
文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
中国人民解放军总医院
护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果%
Ａ、体温单12 3 4 5
1.眉栏齐全
2.格式正确
3.标记准确
4.入院、手术、分娩、
出院时间记录正确
5.按规定测量、记录
6.血压记录正确
7.呼吸记录正确
8.出入量记录准确
9.每日有大便记录
10.每周有体重记录
11.入院有身高记录
12.术后日期记录正确
Ｂ、医嘱记录单12345
1.打印清晰
2.皮试结果有记录且
正确
3.及时整理
4.执行时间合理
Ｃ、医嘱本
1.护士长按时签名
2.打勾正确
3.临时医嘱执行及时
4.作废医嘱处理正确
5.皮试结果有记录且
正确
6.执行时间合理
7.按时查对并有签名
8.签名正确字迹清楚
Ｄ、交班报告
1.栏目填写齐全
2.无涂改墨迹
3.无错别字
4.书写规范
5.运用医学术语
6.病情观察记录详
细、连续
7.交接内容全面
8.护理措施交班
9.护士长签名及时Ｅ、护理记录
1.格式正确
2.无错别字
3.观察细致
4.措施落实
5.及时记录
6.记录准确、真实
7.记录连续
8.按时出入量总结
9.护理评估全面
10.评估与记录内容
一致
11.危重病人护理记录能反映护理计划
12.内容全面
13.运用医学术语
14.签名正确字迹清楚
15.书写规范
请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。
Ａ.12 3 4 5
Ｂ.12 3 4 5
Ｃ.12 3 4 5
Ｄ.12 3 4 5
Ｅ.12 3 4 5
备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。
如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
检查合格项目数
3．计算方法：护理文书书写合格率=────────?100%
检查总项目数。