贫困家庭情况入户调查表
入户调查表
动态调整入户调查表
（乡）镇村时间：年月日
户主姓名：家庭人口数：
户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）
脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）
贫困户联系电话：
1、家里有亩地，主要种植作物？。
地年纯收入元。
土地是否流转，如果流转，一年收入元。
2、家庭住房是否安全？，住房平。
吃水方便吗？有无水管？。
3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。
年低保或五保收入元。
4、家里在外打工人，（谁）。
在（哪）打工？从事工作？年收入元。
5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？
6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？
补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？
7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。
（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。
8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？
9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。
10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。
11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。
12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合？谁？。
入户排查内容(贫困户)
入户排查内容（贫困户）一、入户先看1.贫困户家庭，卧室是□否□净，厨房是□否□净，院内是□否□净，厕所是□否□净，个人卫生是□否□净，院内物品摆放是□否□规范，是□否□净达到“五净一规范”2.是□否□有一牌（家中有张贴帮扶责任牌，如多张，是□否□为同一户，是□否□有内容空白）3.是□否□有一包（一户一包）4.是□否□有一册（扶贫手册）5.是□否□有一证（2016年以来已脱贫户有脱贫光荣证）二、家庭基本情况（打印最新年度国办系统信息表与户包内及上墙资料和贫困户家庭实际信息进行核查）1.联系电话，建档立卡年度，脱贫年度，致贫原因（要具体到人到事），贫困户属性，地亩数，房屋面积。
2.共同居住、共享开支家庭成员基本信息（整户识别问题）（1）成员1姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。
扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。
（2）成员2姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状- 1 -况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。
扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。
（3）成员3姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。
扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。
（4）成员4姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。
扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。
（5）成员5姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
困难职工入户调查登记表
困难职工入户调查登记表困难职工入户调查登记表为了解和掌握困难职工的生活状况，以便为他们提供及时、有效的帮助，我们进行了此次入户调查。
本文将详细介绍调查表的各个项目，以及在填写时需要注意的要点。
调查表类型及主题本次调查表分为三个部分：家庭基本情况、家庭成员情况和个人情况。
主题为困难职工的生活状况，包括经济、住房、医疗、教育等方面。
家庭基本情况1、家庭住址：填写家庭所在的详细地址，包括省、市、区/县、街道和门牌号码。
2、家庭成员人数：包括家庭中实际在籍的人数。
3、家庭收入来源：填写家庭成员的主要收入来源，如工资、退休金、投资收益等。
4、家庭人均月收入：根据家庭总收入和家庭成员人数计算得出。
家庭成员情况1、家庭成员年龄：填写每个家庭成员的出生年份，以便计算年龄。
2、家庭成员健康状况：根据家庭成员的健康状况填写，如有慢性病、残疾等情况，请注明。
3、家庭成员教育程度：填写家庭成员的最高学历，包括小学、初中、高中、大专、本科、研究生等。
个人情况1、工作情况：填写目前从事的工作岗位和工作时间，包括是否签订劳动合同、是否缴纳社保等。
2、生活困难情况：根据个人实际情况，填写在生活方面遇到的困难和问题，如住房困难、医疗费用高、子女教育费用高等。
3、需求和期望：根据个人实际情况，填写需要的帮助和期望解决的问题，如申请低保、申请公租房等。
在填写调查表时，需要注意以下几点：1、真实准确：填写的内容必须真实准确，不能虚报或夸大。
2、详细全面：尽可能详细地填写各项内容，以便我们能全面了解困难职工的生活状况。
3、具体明确：对于需要具体说明的项目，如生活困难情况、需求和期望等，必须具体明确，以便我们能更好地提供帮助。
总结通过本次入户调查，我们能够更好地了解和掌握困难职工的生活状况，为他们提供及时、有效的帮助。
在填写调查表时，需要注意真实准确、详细全面、具体明确等方面，以便我们能更好地为困难职工提供帮助。
贫困户入户家庭情况入户调查表
户主
乡（镇） 姓名 性别
村
年龄
与户主 关系
户籍 性质
婚姻 状况
健康或 者一般
年月日 家庭成员基本情况
身体状况
人员类别
残疾 等级
重病
常见病
成年人
或慢性 老年人 是否
病
在职
未成年人
是否 在校
就学 阶段
其 他 成 员
家庭贫困主要原因 残疾
重病
缺乏劳 动能力
因灾或 意外事
其它
承包耕地（亩） 水地
旱地
其它
种植业收入
家庭 经济 收入
养殖业类别 牛
羊
猪
其它
Байду номын сангаас
养殖业 收入
务工收入
元 经商收入
元 其它收入
元 年养老金收入
元 合计
元
家庭 情况
住房
住房结构
间数
住房面积
m²
（1）有无配偶、子女在机关、事业单位、国有企业有固定工作且收入稳定的（
）；（2）是否个体工商户或经营公司的
（ ）；（3）是否在城镇购买商品房的（ ）；(4)是否拥有机动车辆（残疾人代步车、农用手扶车、农用三轮车除外）、
工程机械或大型农机具的（ ）；（5）有无自费出国留学的（ ）；（6）是否长期（两年以上）不在本村居住且务工经营有
稳定收入和居住条件的，或与本村意外子女、亲属共同生活有保障的（ ）；（7）是否从事农业生产规模经营的能人、大户
（ ）；（8）有无稳定财产性收入的（ ）。
工作组人员签字（2人）：
困难群众临时救助入户调查记录范文
困难群众临时救助入户调查记录范文
困难群众临时救助入户调查记录范文如下：
临时救助入户调查记录
调查日期：2023年9月10日
调查员：张三、李四
家庭成员及经济状况：
1.家庭成员：父母（已退休），1个成年儿子（无业），1个儿童
2.经济状况：家庭收入主要依靠父母的退休金，但金额有限，生活较为困难。
申请救助原因：
1.母亲生病需要长期治疗，家庭医疗费用负担加重。
2.父亲退休金不足以支撑家庭日常开销和医疗费用。
调查情况：
1.家庭所居住的房屋较为老旧，环境较差，存在一定的居住安全隐患。
2.母亲长期生病需要治疗，家庭医疗费用较高，且无有效的医疗保障。
3.父亲和儿子没有稳定的工作和收入来源，生活困难。
4.邻居和社区干部证实家庭确实存在上述困难。
救助措施及建议：
1.为家庭提供紧急救助金，用于缓解目前的生活和医疗费用压力。
2.为家庭提供必要的生活物资（如食品、日用品等）。
3.为家庭提供相关的社会资源链接，如医疗援助、就业援助等。
4.建议家庭积极寻求其他社会力量的帮助，如慈善组织、亲友等。
备注：
该家庭情况较为困难，需要尽快采取救助措施。
我们将尽快将此情况汇报给相关部门，为这个家庭提供及时的救助和支持。
调查员签名：张三、李四。
贫困户入户调查表(样表)
元，保险内容
；
1、除农业收入外无其他收入来源□，2、家庭成员患重病或残疾□，3、子女上学负担 导致您家 庭贫困的 重□，4、居住地自然条件差□，5、赡养老人负担重□，6、多子女抚养负担重□， 主要原因 7、劳动力缺乏□，8、因灾害或其他突发事件□，事件原因 ；
本 人 在 本 村 发 展 思 路
1、 2、 3、 4、
； ； ； ；
填表人：
负责人：
贫困户入户调查表
县 户主姓名 贫困户 类型 乡镇 村 性别 1、低保对象□，年低保收入 2、低收入家庭□ 1、上学 2、耕地 基本情况 3、住房面积 4、其他情况 其中：农业经营 元 土地流转收入 元；其他收入 元；退耕还林 元 平方米，是否危房 ； 5、在家人口 元；打工收入 元；惠农补贴 ； 元； 人，高中以上文化 亩，流转面积 元； 家庭人口 是否在家居住 人， 人，外出打工时长 元，种植品种 ； ； 填表日期：
人；外出打工 亩，流转价格
家庭 年纯收入
家庭 年支出
支出内容：吃饭 元 穿衣 1、合作医疗
元；看病
元；上学 元；其他支出 元；
元；
ห้องสมุดไป่ตู้
元；农业生产 人，每年缴纳
元；2、养老保险
人，每年缴纳
元；
参加保险 3、参加农业保险：是□否□，年缴纳 情况 元； 4、其他商业保险 人，每年缴纳
元，获得赔付：是□否□，获赔金额
建档立卡贫困户调查登记表格模板
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
<本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写,需单独签字认定
农户编号：〔 - - - 户主__
户主签字〔按手印
若户主不在：则其他成员签字〔按手印
若农户全家不在县域内：则实地走访后,通过形式访谈农户,由第三方证明人签字〔按手印
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户,不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况,隐瞒家庭真实生产生活条件,故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的〔嫁出、上门女婿〔出、其他识别不精准的非本户家庭成员
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
〔简述
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名
调查登记人签字
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劳动模范人数
与困难职工建立帮困制度户数
其中
党政领导结对帮扶户数
其他人员结对帮困户数
送温暖活动中的形式和突出事迹
填表说明：1.特困户指人均月收入在700元以下的家庭。
2.月收入包括工资及其它一切收入。
苏州工业园区教育工会元旦、春节期间
送温暖活动统计表
园区教育工会
单位名称（盖章） 填报日期 年 月 日
慰问救济总金额（含区教育工会下拨款）
其中
行政拨款（元）
工会拨款（元）
其他（元）
被慰问救济的
总人数
其中
在职教职工人数
贫困家庭情况入户调查表
姓名
性别
身份证号
工作单位
联系电话
单位
家庭
家庭详细
地 址
街道 社区 居委会
家
庭
人
员
姓名
与户主
关系
出生年月
工作（学习）
单 位
在岗、下岗、退休
月收入
家庭月人均收入（元）
造成生活困难的主要原因（务请详细填写）
与家庭开展结对帮扶的单位
结对时间
社区居委会意见：
调查人： 盖章异。