三级医院医疗服务能力标准(综合医院)
三级综合医院基本标准
三级综合医院基本标准三级综合医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、教学科研和医疗卫生管理等职责。
为了提高三级综合医院的服务质量和管理水平，制定并执行三级综合医院基本标准显得尤为重要。
首先，三级综合医院应具备完善的医疗设备和技术力量。
医院应当配备先进的医疗设备，包括CT、核磁共振、PET-CT等高端设备，以及全面的临床检验设备和医学影像设备。
此外，医院还应有一支高水平的医疗团队，包括具有丰富临床经验和专业技能的医生、护士和技术人员。
其次，三级综合医院应具备完善的医疗服务体系。
医院应当建立健全的医疗服务流程和规范化的医疗服务标准，包括门诊就诊、住院治疗、手术安排、病案管理等各个环节。
同时，医院还应当建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗事故报告和处理制度、医疗纠纷处理机制等。
此外，三级综合医院应具备完善的医疗卫生管理体系。
医院应当建立健全的医院管理制度和规章制度，包括医院组织架构、管理职责、管理流程等。
同时，医院还应当加强对医务人员的培训和考核，提高医务人员的素质和业务水平。
最后，三级综合医院应具备良好的医疗卫生环境。
医院应当建立健全的医疗卫生环境管理制度，包括医院清洁卫生、医疗废物处理、医院安全等各个方面。
同时，医院还应当加强对患者和家属的健康教育，提高患者的健康意识和自我保健能力。
综上所述，三级综合医院基本标准是保障医疗质量、提高医疗服务水平的重要保障。
只有建立健全的医疗设备和技术力量、医疗服务体系、医疗卫生管理体系和医疗卫生环境，才能为患者提供更加安全、便捷、高效的医疗服务。
希望各级医疗卫生管理部门和医疗机构能够认真执行三级综合医院基本标准，不断提升医疗卫生服务水平，为人民群众的健康保驾护航。
上海市三级综合医院评审标准
2022年8月
制定依据
第四类指标技术水平制定依据 • 《上海市三级综合医院评审标准（2022年4月）》 • 上海市相关专业质控中心
考核目的及内容
目的反映医院医疗技术服务能力 体现上海标准特色 列为差异化指标
内容一般专科 重点专科
重点专科
“重点专科”基本条件 • 能开展“技术标准”中所列的重点专科考核
重点专科计分举例
• 以心血管内科为例，该专科表中含5个一般专科 项目和11个重点专科项目，则该专科的换算系数 为15/（5+11）即15/16
• 如某医院在所有16个单项项目中有10个开展，5 个部分开展，1个未开展，则得分 （10×1+5×0.5+1×0）×（15/16）＝11.72分
• 如质量系数为0.9，则最终得分 11.72 ×0.9＝10.55分
★急危重症患者就诊管理
• 首诊负责制 • 有效分流非急危重症患者 • 有重大突发公共事件救治预案并定期评价 • 建立急诊重点病种紧急救治流程与规范
—重点病种救治流程上墙
• 有紧急抢救和会诊制度，急诊会诊及时到位 建立首诊负责制，强化科室间紧密协作 保障紧急救治病人获得连贯医疗服务
（四）改善住院转院转科服务流程
医保服务管理
• 能及时公示相关医疗保险政策法规 • 医保信息与自负费用的诊疗项目告知患者 • 医保患者门急诊复诊率不超医保下达指标
（五）医疗保险服务和价格管理
价格公示和收费管理
• 服务价格公示 • 提供费用明细清单，有费用查询和“一日清”账单 • 出院结算全年无休，有“先诊疗后结算”的举措 • 聘请社会员对医药价格管理进行
框架结构
• 评审模块 7个 • 评审项目 19个（其中核心项目4个） • 评审要点 67个 • 该部分80分，占评价标准分值8%
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准1、规模：医院的规模是指病床数量、服务科室数量、设备设施数量等，根据实际情况，医院应当有足够的病床数量及服务科室，具有良好的医疗设备和先进的技术水平。
2、医疗机构许可条件：三级综合医院必须获得许可，才能正式开展临床、诊断及护理等相关业务。
这项许可必须符合公安机关、卫生监督机构和行政机构等相关法规的要求。
3、医院管理：三级综合医院的管理应当健全，具备良好的机构化和制度化管理，拥有完善的科室设置、职能部门组织、职能分工、信息资源管理、科学研究、技术改造、社区服务、医院管理等功能。
二、基本服务能力1、临床服务能力：三级综合医院应具备较强的临床医疗能力，应包括：临床治疗、精神治疗、抢救、康复、保健、其他医疗服务等。
2、诊断服务能力：医院应具备先进的诊断检测技术能力，具有较强的临床检测、咨询、报告等服务能力，以满足不同住院、门诊患者的需求。
3、护理服务能力：医院应具备专业的护理服务能力，包括：护理技术操作、护理技术评价、健康管理、社会支持服务等等。
4、医疗器械服务能力：医院应当具备一定的医疗器械服务能力，包括：应急处理、仪器仪表维护、仪器仪表操作、器械配置、药品采购等等，应当具备足够的设备设施，以满足临床医疗的需求。
三、标准实施1、三级综合医院存在的问题：三级综合医院存在着医疗费用高、设备设施老旧、服务水平低劣等问题，为了保证三级综合医院的服务质量，应当建立相应的医院评审标准，以指导医院的日常运作。
2、评审标准的设立：为此，应当设置包括背景、基本服务能力、医疗服务质量、医疗效率、科研能力、技术改造、社会服务等方面的标准，以确保三级综合医院的服务质量。
3、标准的执行：医院的评审应当定期进行，采用现行的评审标准，对医院的服务质量、临床效果、医疗效率、设备设施水平、科研能力和社会服务等都要进行全面评估，以持续改进，提高服务水平。
四、总结三级综合医院是一类临床、护理、诊断、诊疗等多学科配套服务的医疗机构。
三级医院评审标准
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分)(一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务.承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊.2、有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定,参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下,能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救.4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务.（二)教学科研（15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省 (自治区，直辖市)科研课题。
(三）业务技术指导 (10分）履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才.完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四）预防保健 (5分)1、开展健康教育。
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健,主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应.职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设,部分一级科室实行二级分科，突出专科优势.（一）临床科室(20分）1、一级专业科室，应符合《医疗机构基本标准》及当地<〈/font>医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科：应至少设7个科室，下列科室为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室.妇产科:应设妇科、产科、计划生育等专业科室。
三级综合医院医疗服务能力标准
《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》（征求意见稿）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会医政医管局2014年07月04日编写说明为落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）和《国务院关于印发卫生事业发展“十二五”规划的通知》（国发〔2012〕57号）文件精神，进一步明确三级医院的功能定位，完善医疗服务体系,推进分级诊疗，适应人民群众不断增长的健康需求和经济社会发展对卫生事业发展的新要求，我们起草了《三级医院医疗服务能力标准（综合性医院）》。
医疗服务能力是指以病人和一定社会人群为主要服务对象, 以医学技术、设备、诊疗环境为基础服务手段, 能够提供实际医疗产出的、非物质形态的服务的最大程度。
医疗服务能力包含的主要要素，即医院资源配置、技术人员、工作效率与效果、医疗诊治能力与医疗技术水平等。
本标准由六章组成，涵盖了三级综合医院基本设置、运行绩效、疾病/手术覆盖、临床专科服务能力、医技科室服务能力，用客观数据来衡量三级综合医院各方面的真实水平。
客观数据来源于《二、三级医院医疗服务能力基线调查》。
本标准适用于三级综合医院。
三级医院（综合医院）目次1基本设置 (3)1.1床位规模 (3)1.2诊疗科目 (3)1.3医疗设备 (4)1.4人力资源 (5)2运行绩效 (5)2.1工作负荷 (5)2.2工作效率 (5)2.3服务质量 (6)3 临床专科医疗服务能力 (6)3.1内科 (7)3.1.1心血管内科 (7)3.1.2呼吸内科 (8)3.1.3消化内科 (10)3.1.4神经内科 (12)3.1.5内分泌科 (15)3.1.6肾病学 (17)3.1.7血液内科 (18)3.1.8免疫学 (20)3.2外科 (22)3.2.1普通外科 (22)3.2.2骨科 (25)3.2.3神经外科 (28)3.2.4泌尿外科 (30)3.2.5胸外 (31)3.2.6心脏大血管外科 (33)3.3妇产科 (35)3.3.1妇科 (35)3.3.2产科 (37)3.5儿科 (38)3.5.1新生儿 (38)3.5.2儿科其他 (40)3.6眼科 (46)3.7耳鼻咽喉科 (49)3.8口腔科 (55)1三级医院（综合医院）3.9皮肤科 (57)3.10感染科 (59)3.11肿瘤科 (62)3.12急诊医学科 (63)3.13康复医学科 (65)3.14麻醉科 (66)3.15重症医学科 (67)3.16中医学科 (69)4医技科室医疗服务能力 (69)4.1药剂科 (69)4.2检验科 (70)4.3病理科 (77)4.4医学影像科 (78)5临床路径单病种平均住院日列表 (81)6 疾病病种/手术及操作覆盖 (85)2三级医院（综合医院）1基本设置三级综合医院是跨县（区）、市、省提供医疗卫生服务，具有全面医疗、教学、科研、公共卫生服务等功能的医疗机构。
三级医院评审标准(2020年版)：医疗服务能力与医院质量安全指标
（三）手术患者手术后败血症发生例数和发生率ICD-10 编码：A40.0 至 A40.9，A41.0 至 A41.9，T81.411的手术出院患者
（四）手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率ICD-10 编码：T81.0 的手术出院患者 （五）手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率ICD-10 编码：T81.3 的手术出院患者 （六）手术患者手术后猝死发生例数和发生率ICD-10 编码：R96.0，R96.1，I46.1 的手术出院患者
43
J21
急性细支气管炎
44
J32
慢性鼻窦炎
45
J33
鼻息肉
46
J34
鼻和鼻窦的其他疾患
47
J35
扁桃体和腺样体慢性疾病
48
J38
声带和喉疾病，不可归类在他处者
49
J40
支气管炎，未特指为急性或慢性
50
J45
哮喘
51
K11
涎腺疾病
52
K12
口炎和有关损害
53
K21
胃-食管反流性疾病
54
K22
食管的其他疾病
110
T14
身体未特指部位的损伤
111
T18
消化道内异物
112
Z34பைடு நூலகம்
正常妊娠监督
113
Z47
其他矫形外科的随诊医疗
114
Z48
其他手术的随诊医疗
115
Z51
其他医疗照顾
《三级医院评审标准（2020年版）》 第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据：
第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标
资源配置 （一）收治病种数量（ICD-10 四位亚目数量） （二）住院术种数量（ICD-9-CM-3 四位亚目数量）
三级甲等综合医疗机构评审标准(最新版)实施细则
三级甲等综合医疗机构评审标准(最新版)实施细则一、综述本实施细则旨在规范三级甲等综合医疗机构评审标准的实施，确保医疗机构提供高质量的医疗服务。
依据国家相关法律法规和政策文件，结合医疗行业发展的最新趋势，对三级甲等综合医疗机构评审的各项指标和要求进行明确和详细的规定。
二、评审标准1. 医疗机构管理- 人员配备：医院应有合适的专业医疗人员配备，并按规定进行分类管理和培训。
- 设施设备：医院应具备先进、全面的医疗设施和设备，保证医疗服务质量和安全。
2. 医疗服务能力- 临床科室设置：医院应按照需要设置不同的临床科室，并提供全面的医疗服务。
- 医疗技术水平：医院应具备先进的医疗技术设备和专业人员，能够提供高水平的医疗技术支持。
3. 人员素质- 医务人员教育背景和职称：医院应注重医务人员的教育背景和职称要求，提供优质的医疗人才。
- 人文关怀：医务人员应具备良好的沟通能力和人文关怀，为患者提供全面的医疗服务。
4. 质量控制- 医疗质量管理：医院应有完善的医疗质量管理体系，确保医疗服务质量和安全。
- 医疗风险防控：医院应建立有效的医疗风险防控机制，减少医疗事故和医疗纠纷。
5. 环境设施- 医疗环境：医院应提供干净、安全、舒适的医疗环境，满足患者的基本需求。
- 环保措施：医院应积极采取环境保护措施，减少对环境的负面影响。
三、评审流程1. 申报材料准备：医疗机构应按照评审要求准备相关申报材料。
2. 现场评审：评审机构将对医疗机构进行现场评审，包括设施、设备、人员素质等方面的检查。
3. 评审结果公示：评审机构将根据评审结果进行公示，并将评审报告提交相关部门备案。
4. 定期复评：医疗机构需按照要求定期接受复评，确保评审结果的有效性和可持续性。
四、评审结果根据评审结果，医疗机构将获得相应的评级和等级认定，作为外部评估和参考依据。
同时，评审机构将向医疗机构提供改进建议，促进医疗服务质量的提升和持续改进。
五、实施时间本实施细则自发布之日起生效。
最新三级医院评审标准
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分)(一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研 (15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导 (10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健 (5分)1、开展健康教育。
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)1、一级专业科室，应符合《医疗机构基本标准》及当地<</font>医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
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1基本设置
三级综合医院是跨县（区）、市、省提供医疗卫生服务，具有全面医疗、教学、科研、公共卫生服务等功能的医疗机构。
应具有与其相适应的基本设置，包括床位规模、诊疗科目、医疗设备以及结构合理的卫生技术人员，以满足三级医院服务功能、技术水平及管理要求。
1.1床位规模
1.1.1外科床位数占医院实际开放床位数比例≥30%。
1.1.2重症医学科（含所有专业ICU）的床位数占医院实际开放床位数比例2%~8%。
1.2诊疗科目
1.2.1一级诊疗科目
必设一级诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科。
可选一级诊疗科目：小儿外科。
1.2.2二级诊疗科目
1.2.2.1内科
必设二级诊疗科目：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾病学科、内分泌科。
可选二级诊疗科目：免疫学科、老年病科、变态反应科。
1.2.2.2外科
必设二级诊疗科目：普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外科。
可选二级诊疗科目：心脏大血管外科、整形外科、烧伤科。
1.2.2.3妇产科
必设二级诊疗科目：妇科、产科。
可选二级诊疗科目：计划生育科、生殖健康与不孕症科、优生学科。
1.2.2.4儿科
必设二级诊疗科目：新生儿科
可选二级诊疗科目：小儿传染病科、小儿消化科、小儿呼吸科、小儿心脏病科、小儿肾病科、小儿血液科、小儿神经病科、小儿内分泌科、小儿遗传科、小儿免疫科。
1.2.2.5医学检验科
必设二级科目：临床体液、血液专业，临床微生物学专业，临床化学检验专业，临床免疫、血清学专业，临床细胞分子遗传学专业。
1.2.2.6医学影像科
必设二级科目：X线诊断专业、计算机断层扫描（CT）诊断专业、磁共振（MRI）成像诊断专业、核医学专业、超声诊断专业、心电诊断专业、脑电及脑血流图诊断专业、神经肌肉电图专业、介入放射学专业、放射治疗专业。
1.3医疗设备
1.3.1必设医疗设备
全自动生化分析仪、全自动化学发光免疫分析仪、彩超（二维彩超、三维彩超）、CT（64排及以上）、数字X线（DR、CR）、MRI（1.5T及以上）、DSA、数字胃肠透视机、乳腺X光机、胃肠X光机、小C臂。
1.4人力资源
1.4.1卫生技术人员
(1) 卫生技术人员与实际开放床位之比≥ 1.2:1
(2) 医师与实际开放床位之比≥0.5:1
(3) 护理人员与实际开放床位数之比≥0.65:1
(4) 医护比≤1:1.56
(5) 临床药师配置：根据《医疗机构药事管理规定》，至少配备5名
临床药师。
2 运行绩效
运行绩效反映医疗机构的工作运行能力与管理水平，主要衡量指标包括工作负荷、工作效率、服务质量等方面。
2.1工作负荷
(1) 年手术及操作人次占出院人次比例≥35%
(2) 年外科手术人次占外科出院人次比例≥65%
2.2工作效率
(1) 平均住院日≤9天
(2) 床位使用率95%-100%
2.3服务质量
(1) 住院患者死亡率≤0.8%
(2) 住院手术死亡率≤ 1.4‰
(3) 重症医学（含所有专业ICU）病死率
(4) 入院诊断与出院诊断符合率
(5) 手术前诊断与术后病理诊断符合率
说明：(3)(4)(5)通过电子病历系统导出指标进行测算，要达到本区域同级别同类别医疗机构平均值。
入院诊断与出院诊断符合率以入院诊断和出院诊断ICD-10编码前4位比较计算，要求不低于本区域平均水平。
3临床专科医疗服务能力
三级综合医院的主要功能是向几个地区提供高水平的临床专科医疗服务，解决急危重症及疑难复杂疾病诊疗，接受二级医院转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上临床科研项目的任务等。
临床专科发展水平是衡量三级综合医院医疗服务能力的重要标志，直接反映医院的整体办院水平和学术地位。
其必设的临床专科服务能力必须符合本章节标准要求；其可选设的临床专科服务能力必须与本章节相应标准符合。
注：疑难重症和关键技术中涉及到的检验、影像、病理及药品配置等内容，应当由医院统一设置的医技科室统一提供。
本标准中代表性病种平均住院日均按第一诊断筛选。
若患者只有一个诊断，则需符合临床路径单病种平均住院日要求。
3.1内科
3.1.1心血管内科
3.1.1.1疑难重症诊治
(1)必须能够诊治的疑难重症：
急性心肌梗死心电图+化验+冠脉造影1-3天静脉溶栓+经皮冠状动脉介入治疗
心源性休克查体+CT+彩色多普勒超
声心动图
1-3天
药物+主动脉内球囊反
搏术置入术
扩张型心肌病查体+彩色多普勒超声
心动图
1-3天
药物+心脏再同步化治
疗
心房纤颤心电图+彩色多普勒超
声心动图
1-3天
药物+经皮导管射频消
融术
难治性心力衰
竭查体+化验+彩色多普勒
超声心动图
1-3天
药物+心脏再同步化治
疗
感染性心内膜
炎查体+彩色多普勒超声
心动图
1-3天药物+外科手术
室速室颤心电图+彩色多普勒超
声心动图
1-3天
药物+埋藏式体内自动
复律除颤器置入术+经
皮导管射频消融术
心脏瓣膜病查体+彩色多普勒超声
心动图
1-3天药物+介入+外科手术
限制性心肌病查体+彩色多普勒超声
心动图
1-5天药物
肥厚型心肌病查体+彩色多普勒超声
心动图
1-3天
药物+埋藏式体内自动
复律除颤器置入术+化
学消融
房室传导阻滞查体+心电图1-3天药物+起搏器植入阵发性室性、室
上性心动过速
查体+心电图1-3天药物+射频消融术
(2)还可以诊治以下疑难重症，如：
先天性心脏病查体+彩色多普勒
超声心动图
1-4天介入封堵+外科手术
3.1.1.2关键医疗技术。