2018年跌倒坠床不良事件讨论
2018年跌倒坠床不良事件讨论
下改进措施。
改进措施
环节一：入院加强健康教育，提高家属危险预判和防范意识。
入院后均要向家属及陪人反复强调相关危险因素，做好安全宣教，要求家长视线不能离开患儿。同时，床头信息牌显示“跌倒/坠床”字样，提示家属注意。
环节二：巡视时看到有危险因素时，及时给予指导。
陕西省妇幼保健院西北妇间
2018-1-31
地点
儿内二示教室
主持人
寇向利
记录人
袁展望
主题
儿内科二病区第一季度不例不良事件分析
参会人员
内容
2018年1月14日11：00左右患儿于家长（患儿父亲）陪护过程中不慎从陪护椅摔落，当时家长未予告知医护人员和重视患儿情况。于当日13:15分左右家属诉患儿出现右侧上肢活动后明显哭闹，立即查看患儿，评估病情，查体考虑骨折可能，向患儿父亲告知相关风险，请儿外科会诊，建议：1.考虑右上肢骨折可能；2.需完善X线片，协助诊断；3.儿外科随诊。于西安市红会医院诊治，再次完善右肘关节正侧位片，诊断：右肘损伤；右肱骨外髁骨折；已予以肘关节支具固定，并建议于我院继续治疗肺炎。
医护人员在交接班、查房、巡视过程中如发现危险因素，应及时告知家属，避免类似事件的发生。
环节三：将3岁及以下小孩禁止在陪人椅上玩耍纳入入院宣教范围。
告知家属，3岁及以下小孩禁止在陪人椅上玩耍，使其配合。
环节四：告知家属如果发生跌倒/坠床，必须第一时间告知医护人员，争取救治时间。
如果不慎发生类似事件，应及时告知家属应及时报告医护人员，以及协助其进行处理。
环节五：全体护理人员培训跌倒/坠床的应急演练
1.科室对全体护理人员进行跌倒/坠床的培训、急救演练和考核，熟悉评估重点和急救流程。
2018年跌倒坠床总结分析
2018年跌倒/坠床管理总结分析重症医学科2018年已经结束，现将我科患者压疮监控管理相关工作总结分析如下：一、2018年下半年及全年跌倒/坠床统计表（一）下半年及全年患者跌倒坠床管理数据统计时间入科患者数患者床日数评估患者数风险评估率高危患者数高危占比发生跌倒/坠床数跌倒/坠床发生率7月15 101 15 100% 10 66.7%0 0.00% 8月20 117 20 100% 14 70.0%0 0.00% 9月35 222 35 100% 23 65.7%0 0.00% 10月47 264 47 100% 34 72.3%0 0.00% 11月54 274 54 100% 37 68.5%0 0.00% 12月52 250 52 100% 36 69.2%0 0.00%半年合计223 1228 223 100.0% 154 69.1%0 0.00%全年合计373 2185 373 100.0% 243 65.1%0 0.00%（二）下半年评估患者及高危患者月度数据对比（二）下半年月度跌倒坠床高危患者占比数据对比（三）年度跌倒坠床评估及高危患者数据对比234373210243501001502002503003504002017年2018年评估患者数高危患者数（四）年度跌高危患者占比数据对比85.70%65.10%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%2017年2018年高危患者占比2018年我科室评估入院患者373人，患者总床日数2185人，评估跌倒/坠床患者373人，上报高危患者243人，患者入院8小时内风险评估率100%，患者高危占比65.1%，发生意外跌倒0例,评估率100%，患者跌倒/坠床发生比率为0‰。
患者跌倒坠床管理成效显著。
二、护理部及科室专项质控检查存在问题：1、评分与病情不相符2、低年资护士对跌倒流程不熟3、新入员工对跌倒、坠床上报流程不熟4、用利尿剂后未动态评估三、下一步改进措施：1、不断加强对科室尤其是新进护理人员进行预防跌倒、坠床知识培训，确保护士掌握预防跌倒、坠床的宣教内容与方法、应急预案等。
坠床、跌倒不良事件分析
坠床、跌倒不良事件分析原因分析1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。
2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg ；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。
3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；②性格固执，不听从宣教。
4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划（Plan ）1、改进方案①科内针对该起不良事件进行讨论，分析②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
③针对该不良事件进行科内有关高危/ 跌倒病人的管理方面知识培训学习④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。
（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。
2 、时间：2012 年3 月27 日至2012 年3 月27 日实施（Do ）：1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。
2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。
3 、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。
4、制定跌倒/ 坠床标识，制定环境保护措施宣教牌5 、加强对患者及家属进行告知及宣教。
护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。
处理（Action ）：1、标准化：制定ICU 安全管理质控小组2、持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。
3、目前ICU 无跌到、坠床不良事件发生，但存在一定的风险，仍需持续质量改.检查（Check ）：1、有形成果：1 年内跌到发生率为0%2、无形成果：PDCA 方法的运用；科室的团队精神和质量管理能力提高。
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
坠床、跌倒不良事件分析-坠床不良事件讨论
坠床、跌倒不良事件分析欧阳学文原因分析1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。
2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。
3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；②性格固执，不听从宣教。
4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划（Plan）1、改进方案①科内针对该起不良事件进行讨论，分析②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。
（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。
2、时间：3月27日至3月27日实施（Do）：1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。
2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。
3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。
4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌5、加强对患者及家属进行告知及宣教。
护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。
处理（Action）：安全管理质控小组0%方法的运用；科室的团队。
2018年跌倒坠床总结分析
2018年跌倒/坠床管理总结分析重症医学科2018年已经结束，现将我科患者压疮监控管理相关工作总结分析如下：一、2018年下半年及全年跌倒/坠床统计表（一）下半年及全年患者跌倒坠床管理数据统计时间入科患者数患者床日数评估患者数风险评估率高危患者数高危占比发生跌倒/坠床数跌倒/坠床发生率7月15 101 15 100% 10 66.7%0 0.00% 8月20 117 20 100% 14 70.0%0 0.00% 9月35 222 35 100% 23 65.7%0 0.00% 10月47 264 47 100% 34 72.3%0 0.00% 11月54 274 54 100% 37 68.5%0 0.00% 12月52 250 52 100% 36 69.2%0 0.00%半年合计223 1228 223 100.0% 154 69.1%0 0.00%全年合计373 2185 373 100.0% 243 65.1%0 0.00%（二）下半年评估患者及高危患者月度数据对比（二）下半年月度跌倒坠床高危患者占比数据对比（三）年度跌倒坠床评估及高危患者数据对比234373210243501001502002503003504002017年2018年评估患者数高危患者数（四）年度跌高危患者占比数据对比2018年我科室评估入院患者373人，患者总床日数2185人，评估跌倒/坠床患者373人，上报高危患者243人，患者入院8小时内风险评估率100%，患者高危占比65.1%，发生意外跌倒0例,评估率100%，患者跌倒/坠床发生比率为0‰。
患者跌倒坠床管理成效显著。
二、护理部及科室专项质控检查存在问题：1、评分与病情不相符2、低年资护士对跌倒流程不熟3、新入员工对跌倒、坠床上报流程不熟4、用利尿剂后未动态评估三、下一步改进措施：1、不断加强对科室尤其是新进护理人员进行预防跌倒、坠床知识培训，确保护士掌握预防跌倒、坠床的宣教内容与方法、应急预案等。
不良事件安全警示教育
2 耳鼻喉口腔科 48
鼻窦炎
11:13
病区 走廊
行走
6-10年
一级
腹部不适，突然意识丧 失跌倒
3 心血管内科二病区 80
冠心病
4 呼吸内科二病区 76 肺部感染
5 神经内科一病区 78 后循环缺血
6
急诊病区
77 后循环缺血
04:30 16:30 02:20 21:30
走廊 行走 4-5年 无伤害
插排连线绊倒
患者，女，66岁，诊断：1.腹痛原因待查 2.慢性胃炎 3.冠状动脉粥样硬化心 脏痛 4.高血压。遵医嘱给予二级护理、留陪人、流质饮食、明确目前病情、择期 行胃肠镜检查。2018.10.19患者行胃肠镜检查，内镜诊断为：1.胃多发息肉，2. 结肠息肉。病理结果未回。患者行检查后腹痛症状较前好转，出现腹胀不适、饮 食减少，考虑与肠镜检查有关，给予对症处理后好转。10月24日17：08护士交 接班巡视病房，患者在病房，交流良好，情绪正常。17：36患者未通知医生、护 士自行离开病房。18：40夜班护士巡视病房时发现患者不在，询问同病房患者， 家属告知，患者自诉回家吃饭。19：45护士再次巡视病房，患者未返回病房，未 再与患者联系。10月25日08：09交班时接到保卫科电话，患者院外死亡，上报 主任、护士长及相关部门。
卫生 间
起身
4-5年
家中 床旁
下床
4-5年
二级
如厕完毕，自行起身， 取拐杖时站立不稳
一级
起床下地滑倒
院外
上台 阶
6-10年
三级
上台阶滑倒
重点事件分析—跌倒/坠床
2018年4季度跌倒事件伤害程度分析
Ⅲ级伤害, 1, 17%
Ⅱ级伤害, 1, 17%
不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2. 用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识—手表带。
宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。
交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。
护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。
宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。
对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。
坠床、跌倒不良事件分析
坠床、跌倒不良事件分析
原因分析
1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。
2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;
④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。
3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；
②性格固执，不听从宣教。
4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深
计划（Plan）
1、改进方案
①科内针对该起不良事件进行讨论，分析
②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方
面知识培训学习
④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估
及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。
（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。
2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日
实施（Do）：
1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。
2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。
3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。
4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌
5、加强对患者及家属进行告知及宣教。
护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。
处理（Action）：
0%
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环节三：将3岁及以下小孩禁止在陪人椅上玩耍纳入入院宣教范围。
告知家属，3岁及以下小孩禁止在陪人椅上玩耍，使其配合。
环节四：告知家属如果发生跌倒/坠床，必须第一时间告知医护人员，争取救治时间。
如果不慎发生类似事件，应及时告知家属应及时报告医护人员，以及协助其进行处理。
陕西省妇幼保健院西北妇女儿童院儿内科二病区科科会记录单时间2018131地点儿内二示教室主持人记录人袁展望主题儿内科二病区第一季度不例不良事件分析参会人员内容2018年1月14日11
陕西省妇幼保健院西北妇女儿童院
儿内科二病区（科）科会记录单
时间
2018-1-31
地点
儿内二示教室
主持人
寇向利
记录人
袁展望
大家集思广益，踊跃发言，采用鱼骨图从人、物、环三个方面进行分析，并提出以
下改进措施。
改进措施
环节一：入院加强健康教育，提高家属危险预判和防范意识。
入院后均要向家属及陪人反复强调相关危险因素，做好安全宣教，要求家长视线不能离开患儿。同时，床头信息牌显示“跌倒/坠床”字样，提示家属注意。
环节二：巡视时看到有危险因素时，及时给予指导。
主题
儿内科二病区第一季度不例不良事件分析
参会人员
内容
2018年1月14日11：00左右患儿于家长（患儿父亲）陪护过程中不慎从陪护椅摔落，当时家长未予告知医护人员和重视患儿情况。于当日13:15分左右家属诉患儿出现右侧上肢活动后明显哭闹，立即查看患儿，评估病情，查体考虑骨折可能，向患儿父亲告知相关风险，请儿外科会诊，建议红会医院诊治，再次完善右肘关节正侧位片，诊断：右肘损伤；右肱骨外髁骨折；已予以肘关节支具固定，并建议于我院继续治疗肺炎。
环节五：全体护理人员培训跌倒/坠床的应急演练
1.科室对全体护理人员进行跌倒/坠床的培训、急救演练和考核，熟悉评估重点和急救流程。
措施实施效果
1.床头显示“跌倒/坠床”标识；
2.入院宣教覆盖率达100%；
3.家属知晓发生此类事件后的处理方法；
4.全部护理人员参加急救演练培训和考核。
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