一例干燥综合征患者护理查房

一例干燥综合症患者的护理查房

时间：2013年8月31日

地点：医生办公室

主查人：胡春华

主要内容：干燥综合症的的护理

参加人员：内五科全体护理人员

病例介绍：胡春华，女65岁，因口干1余年，手足麻木，乏力半年余，再发2天于2013年8月29日12时步行入院

现病史：患者自诉于1年余前无明显诱因出现口干、眼干，伴舌唇疼痛，呈阵发性刺痛，无尿急尿频，未见明显肉眼血尿，无畏寒发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰。未予在意，症状逐渐加重，半年前出现手足、舌头麻木，乏力，遂于2012年8月20至8月29日就诊于湘雅三医院，行唇腺活检后诊断为“原发性干燥综合症、肺结核、糖耐量异常、类风湿性关节炎”，予白芍总甙、沙利度胺等治疗，因考虑有肺结核，未予激素治疗，并建议转回当地医院行抗结核治疗。遂于2012年8月31日-2012年9月3日入住我院。出院后，患者仍未坚持治疗，2余天前再发口干、舌唇咽喉麻木疼痛，伴全身乏力、胸闷、气促，饮食差，无恶心无呕吐，无咳嗽咳痰，无腹胀腹痛，无尿频尿急尿痛，无蛋白尿，今为求系统诊治，遂来我院，门诊以“干燥综合征”收住我科，自起病来，患者精神抑郁，睡眠、食欲差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史: 既往有高血压病史8年，最高收缩压达180mmHg，口服左旋氨氯地平降压，血压控制欠佳，否认冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、伤寒等传染病病史，否认外伤及手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

辅助检查: 1.2012年8月湘雅三医院唇腺活检：支持干燥综合征；

2.（2013年7月9日北京协和医院）胸部高分辨CT：1）双肺多发纤维灶伴

右肺上叶、中叶、左肺舌叶支气管扩张；2）右肺中叶实变，考虑炎性病变；3）

肝囊肿。

入院诊断：1.原发性干燥综合征继发性间质性肺炎

2.高血压3级（极高危组）

3.抑郁状态（伴精神症状）

干燥综合症概念：是一种侵犯泪腺，唾液腺等外分泌腺体，具有淋巴细胞浸润和特异性自身抗体（抗ssA/SSB）为特征的弥漫性结缔组织病。临床上主要表现为干燥性角结

膜炎，口腔干燥症，还可累及其他多个器官如：皮肤呼吸道粘膜，胃肠道粘膜，

阴道粘膜以及肾小管胆小管胰腺管等具外分泌腺体结构的内脏器官而反复出

现复杂的临床表现。可分为原发性和继发性两类。

临床表现：1、口干燥症因唾液腺病变而引起下述症状1）口干：70%-80%患者诉口干，严重者讲话时需濒濒饮水，进食固体食物时需伴以流质送下2）猖獗性龋齿：牙

齿慢慢变黑继而小片脱落最终只留残根，是本病的特征之一。3）腮腺炎，约

50%患者有间歇性腮腺肿痛4）舌：表现为舌痛，舌面干、裂、舌乳头萎缩。

2、干燥性角结膜炎因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、少泪

等症状，甚至哭时无泪，部分患者有眼睑肿胀和前葡萄膜炎等，严重者可致角

膜溃烂，穿孔失眠者少见。

3、其他浅表部分如鼻、梗腭、气管及其分支，消化道粘膜、阴道粘膜的分

泌腺体均可受累，从而出现相应的症状。

针对以上的问题提出相应的护理问题，相关依据及护理措施

1焦虑有自杀自残的危险

护理措施：由于本病病程较长，病人往往情绪低落，因此在做好基础护理的同时做好病人的心理辅导，改善其忧虑情绪，消除悲观心理和精神负担，以积极态度对待疾病。此外对干燥综合征病人进行健康教育也十分重要，倡导健康的生活和学习自我护理是提高病人生活质量重要因素之一。

2，气体交换受损：口干、呼吸道粘膜干燥有关，

护理措施：将室内湿度控制在50%-60%，温度保持在18℃-21℃，可以缓解呼吸道粘膜干燥所致干咳等症状，并可预防感染。对痰粘稠难以咳出的病人可做雾化吸入。必要时可加入抗生素和糜蛋白酶，以控制感染和促进排痰

3疼痛

护理措施

1）创造安静舒适的休息环境，避免噪音刺激

2）指导患者使用放松技巧转移注意力

3）遵医嘱给予消炎止痛药

4血管意外的发生：血压高3级极高级

护理措施：

1、规律休息，劳役结合，对器官功能不全者需床休息，血压稳定者适当活动，如散步、太极拳、气功等。

2、饮食：控制总热量，避免进食胆固醇含量较高食物，食油易选不饱和脂肪酸类如玉米油、菜油、豆油、避免椰子油、花生油，适当控制钠盐摄入，禁忌吸烟，尽量少饮酒。

3、病情观察：

1）血压观察，一般病情稳定时每测量血压1~2次，根据病情及医生叮嘱可随机调整测量次数；2)测量前需休息30min，每次测量需固定条件下进行，不要时进行坐，卧右侧血压测量的比较。以及用药前、后的血压测量的比较。以及用药前、后的血压测量比较；3）并发症的观察：如发现血压急剧增高，伴有剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、气促、面色潮红、视力模糊、肺气肿等，立即通知医生，准备快速降压药物；4）观察用药的不良反应，及时与医生联系。

5活动无耐力

护理措施1）保证病人有充分的休息时间，在其耐受力承受的情况下，增加活动量，活动期间密切监测病人的心率，心律，血压，脉搏

2）提供舒适环境，保证病人充足休息、

6营养失调

护理措施1）监测营养指标

2）静脉营养支持

3）规律进食，少食多餐

4)避免过冷过热粗糙高糖辛辣刺激食物

5）足量蛋白质高维生素清淡易消化食物

7 睡眠障碍紊乱与焦虑抑郁有关

护理措施1）提供安静的环境，采用柔和的灯光

2）告诉病人情绪不稳定是影响睡眠的普遍原因

8皮肤完整性受损可能汗腺受累引起皮肤干燥、脱屑和瘙痒有关

护理措施：少用或不用碱性肥皂，选用中性肥皂。勤换衣裤、被褥，保持皮肤干燥。有皮损者应根据皮损情况予以清创换药，如遇感染可适当使用抗生素。有阴道干燥瘙痒、应注意阴部卫生。

9有感染的危险

护理措施：病人应禁烟酒，避免使用抑制唾液腺分泌的抗胆碱能作用的药物。唾液腺的残存功能可以用无糖胶母(口香糖)刺激提高其功能。注意口腔卫生和做好口腔护理，餐后一定要用牙签将食物残渣清除，并勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染

10舒适度的改变眼干涩，异物感，少泪

可眼膏外用，缓解眼睛干涩，减少感染

11知识缺乏