脑性瘫痪痉挛型四肢瘫的运动治疗

程海波 南昌大学三附院
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轻、中度痉挛型四肢瘫的主要问题和治疗原则 1．运动量小 全身运动量小，上、下肢运动范围小，特 别是四肢向躯干中央部牵拉运动很少，即使有也表现为定 型的运动。而且，患儿难以适应运动与维持姿势时身体体 位所发生的变化。 治疗原则： （1）抑制全身性屈曲模式，如颈部和躯干部的前屈模式， 促通躯干的抗重力伸展活动，增加患儿本身自发运动的量。 （2）改善运动的内容与质量，从而提高患儿对姿势 与运动变化的适应性。 （3）牵拉四肢使之离开躯干，在促通脊柱伸展活动 的同时扩大肩胛带内收和肩关节外展、外旋的可动范围， 抑制肩胛带向前方突出和向上方牵拉的异常模式。
治疗原则：抑制髋关节等关节的内收、内旋和踝
关节跖屈模式。促通躯干部可动性、髋关节正常屈曲和
外展与外旋运动、体轴内回旋、两下肢伸展位上负荷体
重、两足底负荷体重等能力的发育。
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6．日常生活动作能力低下 日常生活动作自立度低下，而且随着年龄的增
长，在社会生活中的自立问题会越来越明显。
治疗原则：需要PT、OT、ST、教师、保姆等共同努 力，应用各种方法诱导和指导患儿进行各种日常生活 动作的操作，使其最大限度地获得日常生活动作能力。
儿的两下肢之间，将患儿两下肢外展至他可承受的程度， 并用治疗师身体保持这外展位。然后将治疗师的两手放于 患儿背部，尽可能的向患儿头侧牵拉其身体，使其脊柱与 髋关通全身伸展和四肢外展、外旋活动：如果通过上述 仰卧位操作，达到了破坏患儿整体性屈曲模式的目的，使 躯干腹侧面上所分布的屈肌痉挛有某种程度减轻时，就让 患儿沿滚筒横轴俯卧其上，将操作关键点移至两足。使滚 筒沿患儿头足方向转动，同时尽可能地伸展他的脊柱和髋 关节。治疗师两手握住患儿两足内侧，使踝关节背屈，同 时抑制髋关节屈曲，给予滚筒转动的刺激，促通全身的抗 重力伸展活动。
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7．挛缩与变形 此型患儿多发生变形和挛缩，变形和挛缩在脊柱主要表 现为侧弯、拱背，在上肢表现为肘关节屈曲和前臂旋前， 在下肢会出现髋、膝关节屈曲挛缩、髋关节脱位和尖足变 形，随着年龄增长，有时易发生骨折。 治疗原则： （1）加强日常生活中的管理，如指导患儿和家长要 避免引起挛缩和变形的坐姿和卧姿，如尽量避免W坐位 、仰卧位的ATNR体位等。 （2）在手法操作时注意多给予用上、下肢负荷体重 的机会，同时要确保患儿进行各种姿势转换动作以及相应 的运动量。 （3）对已经发生的挛缩和变形，要积极与外科医生 配合，在适当的时期进行相应的手术治疗。
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2．呼吸睡眠障碍 因胸廓运动受限而形成特有的桶状胸廓，导致
发声和呼吸能力低下，以及睡眠节律和排泄等生活
节律的障碍。
治疗原则 ：
促通肩胛带周围和胸廓的运动功能，改善呼吸
能力，调节生活节律。
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3．联合反应
患儿身体中肌肉痉挛的分布常有左右差异，因此
常见有非对称体征。因此，临床表现可见障碍轻的一 侧活动多于障碍重的一侧，并可因此而引起联合反应，从 而使全身性的异常肌肉紧张性更加增强。 治疗原则： 治疗师在进行手法操作时以及诱导患儿进行自发运动时， 不要使患儿过分的努力，操作与诱导自发运动都要阶段性 地进行，尽可能应用不能引起肌紧张亢进的抑制性手法，
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2．增强上半身的活动性，促通抗重力伸展活动 继1之后，要强化已经促通的要素，促通患儿学习自发运 动。治疗师口头指示患儿做如下动作：将两上肢外展，即 沿滚筒长轴向两侧方伸展。这样可促通体轴内回旋运动， 通过体轴内回旋运动的改善，可以逐渐将肌肉收缩波及到 骨盆带、两下肢、两膝、两足部，进而改善各关节可动范 围。或者是令患儿在前方拍手，这样可增强上半身活动性， 促通抗重力伸展活动。治疗师要通过操作两足来控制由于 患儿自发运动而产生的肌肉痉挛再度增强和代偿模式，渐 渐使两下肢呈外旋位并保持之。
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（5）促通体重左右移动：在（4）操作体位上，向一 侧牵拉患儿一侧上肢，将其体重移向牵向侧坐骨结节之上， 然后恢复由两侧坐骨结节负荷体重，之后再牵拉另一侧上 肢进行上述同样的操作，两侧反复进行，促通体重在左右 坐骨结节上移动。当体重移动到一侧时，该侧躯干侧方产 生了最大伸长活动，同时也诱导头部进行向对侧的矫正活 动。要注意结合体重向左右两侧移动，增强患儿下肢伸展、 外展、外旋模式。在体重向左、右侧移动之际，负荷体重 侧躯干与负荷体重同时，产生抗重力伸展活动，这种伸展 活动是坐位平衡的基础，一定要反复、认真地两侧交替操 作这一手法，直至患儿抗重力伸展活动得以明显改善。
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（3）抑制躯干腹侧面整体肌肉痉挛：前一操作中，当 治疗师感觉到患儿躯干部可动性有所增加和上肢屈曲内收 抵抗减少时，可以让患儿渐渐地抬起上半身，使体重负荷 于坐骨结节之上，形成脊柱充分伸展的坐位姿势，并使患 儿坐于长条凳的一端。这时治疗师将保持患儿腰椎部的两 手移至其胸椎部，进一步使患儿练习脊柱伸展和躯干前倾 姿势。与躯干活动相配合，彻底抑制患儿两上肢屈曲、内 收模式，形成两上肢上举、两肘关节伸展模式。使躯干部 与两侧胸大肌充分伸展拉长，抑制躯干腹侧面整体肌肉痉 挛，使两肩胛带易于向后，两上肢伸展与外旋变得容易， 此手法要反复地进行操作。
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（6）促通脊柱伸展和两上肢支持能力1：治疗师将患 儿保持伸展位的两上肢拿到其身后，并使前臂呈旋后位双 手支撑于长条凳上（即支撑时两手指尖朝向后方）。这时 治疗师可将控制关键点移至患儿两肩部，施以压迫手法， 防止再次出现屈肌痉挛模式。
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（7）促通脊柱伸展和两上肢支持能力2：在（6）操 作的基础上，治疗师将控制关键点移至患儿两肘部，握 持两肘部并用力向下方加压，确 保患儿用两手掌支持体 重，防止肘关节再度屈曲。
并要在促通姿势紧张正常化的同时进行操作。
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4．上肢功能障碍 肩与肘关节的可动范围受限以及脊柱肌肉缺乏向伸展方 向的活动，导致上肢许多运动范围受限，如伸向前方、上 举和外展、外旋以及前臂旋后等活动困难。因此使患儿在 空间中应用手的动作发生困难。另外，由于联合反应的出 现，当患儿主动或被动地做某一动作时会与全身的肌紧张 亢进结合在一起，更使两手的操作动作发生困难。同时， 也缺乏保持身体姿势的能力。
1．诱导躯干小分节运动的操作方法：让患儿沿大
滚筒长轴仰卧于其上，治疗师跪坐在患儿脚处，用两手分 别地、确实地扶持住患儿两骨盆部位，并用自己的下肢和
前臂固定患儿下肢。首先要对患儿予以语言安慰和诱导， 在确认其心理上处松弛状态后操作。
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治疗师慎重地将滚筒向一侧滚动，使患儿身体体重移 动向一侧。然后将负荷体重侧骨盆向下肢方向牵拉，将非 负荷体重侧骨盆向头部的方向推动，进行将骨盆向侧方倾 斜的运动。操作后再将园滚向另一侧滚动，在患儿身体的 两侧方向上分别进行上述操作，如此两侧交替地、反复地 进行此手法的操作。
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2．诱导髋关节内收肌群和屈肌群进行伸长运动 操作方法：当通过诱导躯干小分节运动手法出现了正常的 伸长运动反应之后，要进行诱导过度紧张的髋关节内收肌 群和屈肌群向伸长方向活动的操作手法。方法是缓慢地将 滚筒向一侧转动，使患儿体重向侧方移动，通过躯干侧方 对体重的负荷来缓解上述部位肌肉的痉挛。操作时要同时 仔细地观察患儿远离骨盆部位的两上肢肌群和胸大肌群的 活动情况，要在确认这两部位肌肉紧张得以缓解后再进行 操作。另外还要注意不要使滚筒滚动幅度过大，以避免给 予过度刺激。同时，向侧方移动体重的操作手法要与患儿 呼吸节律相结合，患儿每进行一次呼吸或两次呼吸进行一 次滚筒的滚动。
一侧上肢的运动，用一侧上肢和胸部支持体重，将另一 侧上肢尽可能地高举，两侧交替进行，促通体轴内回旋。
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4．增加髋关节活动性：为立位准备训练 ，在俯卧位 手法操作1的基础上，让患儿用肘关节支撑在滚筒上，用 上肢和胸部支持自己的上半身。治疗师跪坐于其脚的部位， 两手分别握持患儿两足部，将患儿两下肢分开呈外展、外 旋位，踝关节背屈位放于自己膝上。这一体位上患儿髋关 节、脊柱、四肢均伸展，踝关节背屈，是为立位的整体伸 展做准备的动作。同时，可以进行使患儿臀部上抬和落下 的运动，增加髋关节的活动性。
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（8）促通脊柱伸展和两上肢支持能力3：治疗师移动 到患儿侧方，将控制关键点移向一侧肘关节。图中治疗师 移动至患儿左侧，将自己右侧上肢从患儿左侧腋下穿过， 从患儿背后去扶持其右侧肘关节。当患儿骨盆保持垂直位 时，髋关节可自然地屈曲、外展，使内收肌痉挛得以缓解。 这时治疗师要一只手扶持患儿一侧肘关节，另一只手使其 两下肢外展，两足底部着地支持下半身的体重。这一操作 中注意要确保患儿脊柱伸展和两上肢的支持性。
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4．缓解下肢肌肉痉挛的操作方法 （1）患儿仰卧于三角垫上，治疗师使其一侧下肢外展、 外旋，并固定之。然后，用一只手扶持患儿的另一侧大腿 或膝部，另一只手扶持患儿的足底部，使踝关节呈背屈位。 使这侧下肢被动地进行外展、外旋活动和屈曲、伸展活动， 反复地进行两侧交替的操作可缓解下肢肌痉挛和抑制踝关 节跖屈，为将来立位姿势做准备，同时进行屈曲、伸展活 动。
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8．视知觉和听知觉功能障碍 视觉和听觉对刺激的反应性低下，尤其是 听觉障碍较多。 治疗原则：首先详细评定患儿对感觉刺激
的反应状态，然后根据其具体情况阶段性的给
予多样、多量的刺激，提高患儿对刺激的反应 性。
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运动治疗基本手法
（一）仰卧位操作方法 痉挛型四肢瘫患儿全身都处于屈曲、内收的痉挛状态， 临床上可见患儿躯干被固定于病态的、似硬直的状态。对 于此类患儿，为了抑制其痉挛，可以按如下操作方法顺序 地进行训练操作。
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缓慢地将滚筒向一侧转动，使患儿体重向侧方移动， 通过躯干侧方对体重的负荷来缓解髋关节内收肌群和屈肌 群的痉挛。
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3．缓解骨盆周围肌肉痉挛的操作方法：使患儿从 滚筒上移行于床上仰卧于体位，双膝呈屈曲位，治疗师 坐于患儿脚的下方。用双手握持其骨盆处，诱导患儿进行 骨盆的前倾和后倾的运动，即抬起臀部和放下臀部的运动 （桥式运动）。患儿自己进行有困难时也由治疗师被动地 操作这一运动，这样操作方法可以起到缓解骨盆周围肌肉 的痉挛的作用。