手术室不良事件汇报制度
手术室不良事件汇报制度
手术室不良事件汇报制度
1. 在护理工作中,一旦发生护理差错及事故,其当事人应立即向护士长汇报,护士长即刻调查核实事故的原因、经过、结果及措施、教训;
2. 发生护理差错或事故的当事人应在24h 内以书面形式将事故发生原因、经过、结果递交给护士长;发生严重护理差错、事故后,经科护士长核实后于24h 内上报于护理部,护理部核实后及时报院部;
3. 发生护理差错或事故后,应积极采取有效措施,将差错或事故对病人造成的人身损害降至最低限度;
4. 根据部门规章制度和诊疗护理规范、常规将事故或差错定性;
5. 发生护理差错或事故后,有关该事件的相关物品如输液瓶、血袋、药品、化验标本、手术器械护理记录等应妥善保管,不得销毁、涂改、伪造;
6. 根据护理差错、事故性质调查结果及本人的认识,结合差错、事故处理“五不放过”原因、经过、结果、措施、教训原则,做出相应处理;
7. 建立护理差错、事故登记本,根据“五不放过”原则,及时记录差错或事故内容,由护士长负责安排组织讨论,当事人做出口头及书面检讨,并备案归档;
8. 强化护理安全教育,加强护理差错、事故防范措施的学习与考核;
9. 实习护生发生差错、事故时,根据事件的性质、发生原因、经过及造成的后果等,由带教老师和护生酌情分别承担一定责任
10. 手术中发现恶性感染、特殊重大问题时,应立即采取有效措施;并立即报告医务科、护理部及有关领导;
11. 工作中发现疑难、意外,或手术器械、仪器设备被损坏时应立即向护士长汇报并寻找正确的处理方法;。
医疗安全不良事件报告
医疗安全不良事件报告一、前言医疗安全是医院工作的核心，任何医疗安全不良事件的发生都会对患者的健康和生命安全造成威胁，同时也会对医院的社会形象和声誉造成负面影响。
因此，建立一套完善的医疗安全不良事件报告制度，对提高医疗质量，保障患者安全具有重要意义。
二、事件背景2021年5月10日，我院发生了一起医疗安全不良事件。
患者张某，男，45岁，因急性阑尾炎入住我院普外科。
在手术过程中，由于医生操作失误，导致患者发生输尿管损伤。
经过及时治疗，患者目前已无生命危险，但输尿管损伤可能会对患者的日常生活造成一定影响。
三、事件经过1. 事件发生时间：2021年5月10日10时30分。
2. 事件发生地点：我院普外科手术室。
3. 事件经过：患者张某因急性阑尾炎入院，经检查后决定进行手术治疗。
在手术过程中，主刀医生在分离阑尾与周围组织时，误将输尿管当作阑尾系膜进行切断。
术后，患者出现腹痛、血尿等症状，经影像学检查确诊为输尿管损伤。
四、事件原因分析1. 医生经验不足：主刀医生为年轻医生，在处理阑尾与周围组织的关系时，对输尿管的识别和处理不够熟练。
2. 术前准备不充分：手术前，对患者的影像学资料和病史了解不够充分，未能预见可能出现的并发症。
3. 手术过程中，助手的协助不够到位，未能及时发现医生的操作失误。
4. 手术室护士在器械传递过程中出现失误，导致手术时间延长，增加了医生操作失误的风险。
五、事件处理措施1. 立即对患者进行治疗，确保患者生命安全。
2. 成立事件调查组，对事件原因进行全面调查，制定整改措施。
3. 对相关医护人员进行培训，提高他们的业务水平和应急处理能力。
4. 加强术前准备工作，确保对患者的病情和影像学资料有充分的了解。
5. 加强手术室管理，规范手术室护士的器械传递工作，确保手术顺利进行。
六、事件反思1. 提高医护人员的安全意识，加强医疗安全教育，使医护人员充分认识到医疗安全的重要性。
2. 建立健全医疗安全管理制度，严格执行各项医疗操作规程，确保医疗安全。
手术室护理不良事件报告及处理制度
手术室护理不良事件报告及处理制度一、背景手术室是医院中最重要的部门之一，手术护理质量直接关系到患者的生命安全和生活质量。
然而，在手术室护理工作中，由于多种原因，难免会出现不良事件。
为了提高手术室护理质量，保障患者安全，制定手术室护理不良事件报告及处理制度至关重要。
二、目的1. 提高手术室护理质量，保障患者安全。
2. 促进护理人员对不良事件的认知和防范意识。
3. 加强护理人员之间的沟通与协作，提高团队应对不良事件的能力。
4. 为医院改进护理工作提供依据。
三、不良事件报告及处理流程1. 不良事件发现：手术室护理人员在日常工作中发现不良事件，应立即停止相关操作，确保患者安全。
2. 不良事件评估：护理人员应根据患者病情、手术过程及护理操作等方面，对不良事件进行评估，判断事件的严重程度。
3. 不良事件报告：护理人员应立即向护士长及科室负责人报告不良事件，并提供详细信息。
报告应采用书面形式，内容包括：不良事件发生时间、地点、涉及人员、简要经过、患者病情及处理措施等。
4. 不良事件调查：护士长应组织相关人员对不良事件进行调查，了解事件发生的原因、过程和后果。
调查过程中，应充分听取涉及人员的意见和建议。
5. 不良事件分析：根据调查结果，分析不良事件发生的原因，包括主观原因和客观原因。
主观原因如护理人员操作不当、缺乏责任心等；客观原因如设备故障、药品质量问题等。
6. 不良事件处理：根据不良事件的原因和后果，制定针对性的处理措施。
措施包括对涉及人员的处罚、对设备的维修或更换、对药品的停用等。
同时，应加强对护理人员的培训和教育，提高其业务水平和责任心。
7. 不良事件总结：对不良事件进行总结，找出存在的问题，制定改进措施。
并将总结报告提交给医院护理部，以便于全院范围内改进护理工作。
四、不良事件报告及处理制度保障1. 建立不良事件报告及处理制度，明确各级人员的职责和权限。
2. 制定不良事件报告标准格式，便于报告和统计分析。
医疗安全不良事件上报制度范文(五篇)
医疗安全不良事件上报制度范文为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下：一、医疗（安全）不良事件的定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗（安全）不良事件类别根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为____类：1、病房诊治问题。
包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2、不良治疗。
包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件。
包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题。
包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一1手术的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通。
包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
三、接收报告部门1、医疗不良事件尚未发生纠纷的或者有发生纠纷苗头的上报医务处。
2、护理不良事件上报护理部。
3、感染相关不良事件上报院感科。
4、药品不良事件上报药剂科。
5、器械不良事件上报设备科。
6、设施不良事件上报总务后勤科。
7、服务及行风不良事件上者上报院办。
8、安全不良事件上报保卫科。
四、报告形式（一）书面报告。
护理不良事件报告按护理部规定执行。
（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、处理流程1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24-48h内报告，重大事件、情况紧急者应2在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。
手术室不良事件管理
手术室不良事件管理手术室护理不良事件管理是保障患者安全的重要措施。
手术室的特殊性质要求护理人员高效、高质、高水平地进行工作。
本文总结了手术室护理不良事件，并提出了相应的防范措施，以确保手术的顺利进行。
手术室不良事件包括接错病人、术式错误、用药输血输液错误、体位不当引起的并发症、消毒不当引起感染、器械敷料的遗失、仪器设备使用不当、病人意外伤、标本遗失、术中病人体温过低和术中植入物安全等方面。
为了防止接错病人，需要严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
具体来说，需要做好核对病人和查对手术部位工作，包括术前访视病人、三方核对手术部位和手术名称、四方核对手术部位，并有记录。
核对时间包括病人离开病房前、进入手术等候区前、送入手术间前和手术开始前。
核查根据包括病人手腕识别带、影响资料、部位标示和病人自述（或病人家属代述）手术通知单等。
为了防止术式错误，需要在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。
同时，建立手术部位识别标志制度，并制定手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
为了避免用药输血输液错误，需要严格执行三查七对制度，建立手术病人术前用药交接班本，对不同药液做到标志清晰，分类安置。
在执行口头医嘱前，护士应复诵一遍，双方确认无误方可执行。
做好“三查七对”，输血时要经两人查对后在交叉配血单上签字。
围手术期用药者，严格遵守医嘱执行制度，规范操作，加强各制度的执行和监管力度，使每一项制度执行到位，监管到位。
最后，为了避免体位不当引起的并发症，需要加强工作责任心，确保患者体位摆放正确，避免神经、肢体以及器官的损伤。
在手术过程中，需要确保病人的体位舒适，避免并发症的发生。
根据手术体位的标准和安置的目的，应该保证手术不会影响病人的呼吸和循环系统，避免压迫外周神经，减小皮肤压力。
同时，也要确保输液通畅，避免肢体捆绑过紧，悬吊时间过长，肢体过度伸展或旋转，以免引起神经损伤。
手术后也要及时检查手术受压部位，避免褥疮等并发症的发生。
护理不良事件报告及管理制度
护理不良事件报告及管理制度
是指医疗机构或护理部门在护理工作中发生不良事件时，建立相应的报告和管理制度，以及相应的处理流程和措施。
该制度的目的是及时发现、报告和处理护理不良事件，以保障患者的权益和安全，提高护理质量。
护理不良事件报告及管理制度的主要内容包括：
1. 报告要求：明确护理不良事件的界定、报告的范围和要求。
一般要求在发生不良事件后立即报告，确保及时性。
2. 报告流程：明确不同级别和职责人员的报告流程，包括事件发生后的现场处理、相关人员的调查和记录等。
3. 信息整合：建立不良事件报告数据库，对不良事件进行整理、归纳和统计，以便分析和评估。
4. 事件分析：对护理不良事件进行深入分析，找出原因和责任，以及相应的改进措施。
5. 培训和宣教：加强护理人员的培训和宣教，提高护理质量和安全意识。
6. 管理措施：根据不同类型的不良事件，制定相应的管理措施，包括追究责任、补救和赔偿等。
7. 监督与评估：建立监督和评估机制，通过定期的护理质量评估和检查，确保制度的有效运行和改进。
护理不良事件报告及管理制度的建立和执行，可以加强医疗机构或护理部门对护理不良事件的管理，促进护理质量的提高，
保护患者的安全和权益。
同时，该制度还可以促进医疗机构的学习和改进，减少类似事件的再次发生。
护理不良事件报告制度
部门：护理部生效时间：2009年10月类别：护理安全管理修订时间：2016年1月第六节护理不良事件报告、登记、处理讨论制度护理不良事件是指与常规的治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件.对所有发生在医院内的护理事件均应及时填写护理事件报告表并汇报.护理事件包括：给药差错、饮食差错、术前准备差错、辅助检查差错、针刺伤、护理投诉、护理事故、压疮、烫伤、坠床／跌倒、药物外渗、管道滑脱等.可分为一般护理事件、严重护理事件和护理事故. 1．发生护理不良事件后,当事人要立即向护士长和当班医生汇报,本着病人第一的原则,迅速采取补救措施,尽量避免和减轻对病人健康的损害,或将损害降低到最低限度.2．上报时间、途径及处理1发生一般护理不良事件,当事人必须立即报告护士长,护士长了解情况后填写护理不良事件报告表；于3天内上报到护理部,并在3天内召开病区护理不良事件讨论会,提出整改措施.2发生严重护理不良事件,当事人必须立即报告护士长,护士长了解情况后填写护理不良事件报告表,在24小时内口头及书面报告护理部,24小时召开科室护理不良事件分析会,提出整改措施.3发生重大护理事故争议必须立即通过口头及书面报告护理部及医务科,并逐级上报至分管院长．医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门,12小时内召开院内护理不良事件分析会,提出整改措施.4执行非惩罚性护理不良事件报告制度,并鼓励积极上报.逾期未按上述程序处置,作隐匿不报处理,经查实,将追究护士长和当事人的责任. 3．各护理单元建立护理不良事件登记本,对护理工作中发生的护理不良事件作如实登记,护士长按规定时间进行分析、讨论和提出整改措施. 4．护理部建立全院护理不良事件登记档案.根据护理不良事件发生的情节、性质与后果的严重程度,全面分析,既要注意责任因素,又要考虑技术因素和难以预料的意外情况,实事求是提出定性和处理意见.对重大护理事件,根据情况酌情处理.发生护理事故的由医院安全管理委员会讨论处理.5．护理部建立护理安全教育与护理事件分析讨论制度,每季分析讲评一次,及时提出整改措施.每年对年度护理安全情况进行全面汇总分析,找出薄弱环节,进一步加强教育,完善管理.6．对有严重安全隐患的科室,发出护理不良事件预警告知书,起到警示告知作用.7．对发生护理不良事件的护士以手机短信的方式发送温馨提示信息,起到警示提醒作用.附1:护理不良事件认定标准护理不良事件是指与常规的治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件.对所有发生在医院内的护理事件均应及时填写护理事件报告表并汇报.护理事件包括：给药差错、饮食差错、术前准备差错、辅助检查差错、针刺伤、护理投诉、护理事故、压疮、烫伤、坠床／跌倒、药物外渗、管道滑脱等.可分为一般护理事件、严重护理事件和护理事故.一、一般护理不良事件：L．因交接班不清楚,使一般治疗中断或遗漏.2．打错针、发错药、做错治疗,未造成不良后果.3．医嘱处理错误,造成一般治疗错误.4．错、漏发治疗饮食或误给禁食病人饮食并对病情造成不良影响,或者延误病人当日检查、治疗.5．因医疗护理原因,造成I度压疮,浅II度以下烫烧伤、婴儿臀部糜烂,面积占病人体表面积%以下.6．采取胸水、腹水、血液、体液标本时,因各种原因需重新采取,但未影响诊断治疗.7．术前备皮划破皮肤,影响手术按时进行.8．由于产程观察不仔细,造成未消毒分娩.9．已灭菌器械包内主要器械不全,清洗不净,或者灭菌器械过期,已发给使用单位但未使用.10．静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大的药液,未按规范要求操作,漏于皮下,经处理没有造成不良后果.11．病人在院内坠床／跌倒没有造成不良后果.12.非计划性管道滑脱没有造成不良后果.13.针刺伤没有造成不良后果感染等.14.护理投诉没有酿成纠纷.二、严重护理不良事件1．注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程,造成损伤、断针或者发生局部感染化脓.2．手术时体位不当,造成病人体表面积%以下皮肤压伤或者功能障碍短期内能恢复：在皮肤消毒后手术开始前查对发现接错病人、摆错体位、定错手术部位.3．手术野内遗留敷料、器械等异物,缝合后尚未离开手术室即发现取出. 4．助产时违反操作规程,会阴保护不当造成III度撕裂的：产后误将纱布或者异物遗留阴道内,数小时以内发现取出.5．产妇出院抱错婴儿,及时发现换回.6．不遵守值班、交接班等制度,病人病情发生重要变化时,未及时发现处置.7．因医疗护理原因,造成II度压疮、浅II度以下烫烧伤、婴儿臀部糜烂,面积占病人体表面各%以上.8．危重、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人,因护理不当发生坠床,增加病人痛苦.9．错用、漏用或者擅自超剂量使用毒、麻、精神药品或者特殊治疗药物. 10．使用过敏性药物,未按照药典规定作过敏试验即给药；或者为原有药物过敏史者给药脱敏疗法除外.11．静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大药液时,未按规范要求操作,漏于皮下,引起局部组织坏死,但未构成护理事故成人<2%,儿童<5%.12．输入霉变、过期液体,被及时发现,未造成严重后果.13．交叉配血错误、输错血或者因加入药物发生溶血、凝血被及时发现纠正.14．误将该灭菌而未灭菌的器械、敷料发出.15．错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活检组织等送检标本,影响诊断、治疗.16．术后伤口内或者体腔内留置纱条、引流管,未按规定时间取出,或者因处理不当,导致病人引流管、气管插管等各种导管脱出,经紧急处理后,无不良后果的.17．因管理不善,致使抢救工作中发生抢救器材失灵,延误救治.18．病人在院内坠床／跌倒造成不良后果.19．非计划性管道滑脱造成不良后果.20．针刺伤造成不良后果感染等.21．护理投诉酿成纠纷.三、医疗事故护理事故：根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故护理事故分为四年级:一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四年级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的.医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故.分级标准参照中华人民共和国护士管理办法及医疗事故处理条例中医疗事故处理条例第一章第四条执行.。
主动报告医疗安全(不良)事件制度
主动报告医疗安全（不良）事件制度
［定义］医疗安全（不良）事件是指获准上市、合格的医疗器械或药品在正常使用的情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械或药物预期使用效果无关的有害事件，或正常诊疗过程中发生的危害事件。
（一）医疗安全（不良）事件报告制度
报告的形式包括：网络报告、电话报告、书面报告、口头报告等。
报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。
自愿报告系统采取匿名的形式，对报告人严格保密。
医疗安全事件通报系统包括药物不良事件报告；医疗器械（含设备）不良事件报告；针刺伤报告；跌倒/坠床、坠楼/触电等意外事件报告；管道滑脱报告；病人外出报告；压疮报告；输血、输液反应报告；化疗药物外渗报告；护理过失报告；非计划性二次手术；一类切口感染；麻醉相关不良事件等。
各科室可根据临床需求，增加报告项目。
（二）医疗安全（不良）事件处理流程
（三）医疗安全（不良）事件报告的对应部门：
1.药物不良事件：报告给药学部、护理部、医务处
2 .医疗器械（设备）不良事件：报告给设备科（维修部）、医务处
3 .针刺伤事件：报告给护理部、防保科
4,跌倒/坠床事件：报告给护理部、医务处
5 .管道滑脱事件：报告给护理部、医务处
6 .病人外出和坠楼/触电等事件：报告给护理部、医患沟通办公室、保卫科
7 .压疮事件：报告给护理部
8,输血不良事件：报告给护理部、医务处、输血科
9 .输液不良事件：报告给护理部、医务处、药学部
10 .化疗药物外渗不良事件：报告给护理部
IL其他护理不良事件：报告给护理部。
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手术室不良事件汇报制度 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
手术室不良事件汇报制度
1. 在护理工作中，一旦发生护理差错及事故，其当事人应立即向护士长汇报，护士长即刻调查核实事故的原因、经过、结果及措施、教训。
2. 发生护理差错或事故的当事人应在24h 内以书面形式将事故发生原因、经过、结果递交给护士长。
发生严重护理差错、事故后，经科护士长核实后于24h 内上报于护理部，护理部核实后及时报院部。
3. 发生护理差错或事故后，应积极采取有效措施，将差错或事故对病人造成的人身损害降至最低限度。
4. 根据部门规章制度和诊疗护理规范、常规将事故或差错定性。
5. 发生护理差错或事故后，有关该事件的相关物品如输液瓶、血袋、药品、化验标本、手术器械护理记录等应妥善保管，不得销毁、涂改、伪造。
6. 根据护理差错、事故性质调查结果及本人的认识，结合差错、事故处理“五不放过”（原因、经过、结果、措施、教训）原则，做出相应处理。
7. 建立护理差错、事故登记本，根据“五不放过”原则，及时记录差错或事故内容，由护士长负责安排组织讨论，当事人做出口头及书面检讨，并备案归档。
8. 强化护理安全教育，加强护理差错、事故防范措施的学习与考核。
9. 实习护生发生差错、事故时，根据事件的性质、发生原因、经过及造成的后果等，由带教老师和护生酌情分别承担一定责任
10. 手术中发现恶性感染、特殊重大问题时，应立即采取有效措施。
并立即报告医务科、护理部及有关领导。
11. 工作中发现疑难、意外，或手术器械、仪器设备被损坏时应立即向护士长汇报并寻找正确的处理方法。