样品委托单
检测委托单(最新版)
委托单位(公章)
账号
工程名称
使用部位
样品名称
样品编号
规格
代表数量
生产厂家
检测类（代号）
判定依据（设计要求）
样品状态描述
其它
声明
1、委托方及见证方须保证所提供的相关信息、资料真实准确，并对样品的真实性、代表性承担法定责任。本中心对除标准规定的产品参数外，对其它产品参数的商业名称无辨识和界定的责任。
备注
样品检测后
的处理方式
□由检测中心代为处理□领回自行处理
委托人
委托日期
收样人
2、当委托方及见证方对检测数据或结果提出投诉时，须在领取检测报告十五日内以书面形式向本中心（受理服务中心）提出，逾期视为对报告无异议。
3、本中心开展由客户送样的委托试验时，检测数据及结果仅对来样负责。
4、试验完成后三十天内为留样期，逾期本中心对样品不负有保管责任。
5、如检测费用未付清，本中心有权拒发报告；遇不可抗力时，本中心有权推迟或取消本次委托。
原材料检测委托单
原材料检测委托单
尊敬的公司
我方是一家专业的原材料检测机构，非常愿意为贵公司提供原材料检测服务。
请您尽快填写以下委托单，以便我们进行进一步的操作。
委托单位信息：
公司名称：
地址：
被委托检测原材料信息：
原材料名称：
采购日期：
采购数量：
供应商名称：
检测要求：
针对原材料的检测要求（例如：外观检测、成分分析、物理性质等）请具体说明：
检测标准（如果有特定的标准，请提供）：
检测时间要求：
是否需要检测报告：
报告使用语言：
其他要求：
请在此处提供任何其他细节或特殊要求：
费用及付款方式：
注意事项：
1.委托单位需提供真实有效的相关信息。
2.检测费用需在接受委托后的指定时间内支付。
3.委托单位需承诺所提供的样品是真实的，未经过任何人为处理。
本委托单位已阅读并同意遵守上述注意事项，并承诺所提供的原材料样品是真实有效的，并同意支付约定的检测费用。
请贵公司签字确认并将此委托单发送至以下地址：
地址：
谢谢！
此致
敬礼。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单之马矢奏春创作工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标记概况形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
否则，其陈述-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取陈述凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体资料见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
碎石检验委托单
5.见证检验时，本委托单无见证人签字无效。
6.本单如有变动，双方应及时沟通，凭此委托单领取报告。
7.客户可在报告发出之日起30日内取回样品，不合格样品一律不予返还。
委托（送样）人：承接（收样）人：
样品处置
1.取回2.不取回
见证人
见证单位月日
（）严格限定为：年月日
（）不要求
应缴检测（验）费
（元）
备注
说明：1.委托人（送样人）和见证人应对样品的代表性负责。
2.检测（验）单位对检测结果负技术责任。
3.本委托单一式三份，委托方一份，检测方两份，自送样人、收样人签字起生效。
样品历史及概况：
检测（验）目的与项目：
表观密度、堆积密度、空隙率、含泥量、泥块含量、吸水率、超逊径、针片状含量、筛分、
有机质含量、硫化物和硫酸盐含量、坚固性、压碎指标、碱活性（砂浆棒快速法）。
检测（验）依据：SL352-2006、DL/T5144-2001。
委托单位地址及电话（传真）：
报告发送
1.自取2.邮寄3.其它：
XXX建设工程质量检测有限公司
检测（验）委托单（代合同）
HBJT/JL-0405-01版/次：04/0统一编号：
委托单位：委托日期：
施工单位：建设单位：
工程名称：施工（使用）部位：
样品名称：碎石 规格/型号：5-20mm、20-40mm生产厂家或产地：
样品数量：代表批量：原检编号：检测（验）类别：委托
送检委托单填写范例
送检委托单
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
钢筋送检委托单
检测单位：样品接收人：
钢材焊接送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土外加剂送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土/砂浆试件送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土配合比送检委托单
检测单位：样品接收人：
砂浆配合比送检委托单
检测单位：样品接收人：
砖送检委托单
检测单位：样品接收人：
砌块送检委托单
检测单位：样品接收人：
防水卷材送检委托单
检测单位：样品接收人：
门／窗送检委托单
检测单位：样品接收人：。
实验室委托单填写模式
检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：热轧光圆钢筋（HPB300) 规格：XX 产地：XXXX样品数量：5根代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：□未经过调直处理□经过调直处理、无延伸□经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差检测依据：GB 1499.1-2008见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。
XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：蒸压加气混凝土砌块规格：XX（写原始尺寸）产地：XXXX 样品数量：18块代表批量：1万块原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目：抗压强度、干密度检测依据：GB 11968-2006见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，表面平整，无缺棱掉角检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：热轧带肋钢筋（HRB400) 规格：XX 产地：XXXX样品数量：5根代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：□未经过调直处理□经过调直处理、无延伸□经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差（钢筋牌号带E的增加最大力下总伸长率）检测依据：GB 1499.2-2007见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。
见证取样送检委托单
3.见证人签名处应另加盖见证单位印章。
检测单位（章）
年月日
试验委托单委托单位：
受托单位：
编号
建设单位
宏谊房地产开发有限公司
样品名称
工程名称
宏谊.铭苑1#综合楼
样品代
部位表
委托单位
要求
试验项目
样品数量
组共件
样品成
型日期
年月日
送样日期
年月日
样品说明：（产地、批量、设计要求，供货单位或生产厂）
见证取样送检委托单
NO：
委托单位：公章编号：号
建设单位
电话
监理单位
电话
施工单位
电话
试验Hale Waihona Puke 目工程名称样品名称
强度等级
样品编号
生产厂名
规格型号
供应商名
代表部位
出厂日期
年月日
送样日期
年月日
质量等级
样品重量
取样人签名
样品单件数
见证人签名
有无合格证
收样人签名
批量
取样说明：
说明：1.本单一式三份，建设（监理）.施工.检测各一份；
建设单位：
（公章）
工地代表：
送样单位：
（公章）
工程负责人：
受托单位：
（公章）
收样人：
21展馆展样品现场搬运服务委托单
附件4.2.1
展馆展样品现场搬运服务委托单
第_____届 第_____期 □筹展 □撤展
展位号： 参展企业： 企业地址： 展样品类别/品种：________/________ 展品件数/立方米：________/________ 联系人：_________________联系电话/手机：________________/________________ 车型：__________________车牌号码：______________________________________ 预计抵达广交会时间：___________月___________日___________时
备注：_____________________________________________________________
委托人（代表）签章：_____________________________________________________ 填表说明：
（1）展位号要求填写参展企业所属全部展位号码；
（2）展品件数与立方数可填约数；
（3）备注栏填须提醒承运商注意的事项，如展品是否有易碎、防压、防潮等物品。
（4）一期运抵的展样品中如有二期、三期的展样品请于备注中说明；二期运抵的展样品中如有三期的展样品亦请于备注中说明；
（5）企业地址指发货地址；
（6）为提高现场作业效率，请注明展品运输形式，属集货运输的需提供展样品清单；
（7）预计抵达广交会时间是指筹撤展期展品运输车辆抵达广交会的具体时间。
9。
市政样品送检及委托单填写细则
市政样品送检及委托单填写细则市政常见送检样品及委托单填写细则环刀（压实度）：1、环刀送样：土路基、路床部分按1000㎡每层一组（3个点），参照图纸或者标准《CJJ 1-2008》。
沟槽回填砂、土按《GB50268-2008》标准取样。
2、委托单上面要写些清楚部位（桩号或井号）、层次、最大干密度、最佳含水率及压实系数。
3、土环刀注意环刀是否为铁环刀，铁环刀拒收。
砂环刀应告诉施工单位取样时要用保鲜膜包紧。
4、土环刀送样不许送不带环刀的土样（就是施工单位自己把环刀脱下来了，只送的纯土），拒收。
5、写上检测标准。
（JTG E40-2007以及CJJ1-2008或GB50268-2008）土（砂）击实（求最大干密度和最佳含水率）：参照标准《JTG E40-2007》1、每份至少送样30kg（砂10kg），湿土，干土都可以。
2、掺灰土（白灰土或者水泥土），目前我们只检测施工单位给好比例（例如5%、8%白灰土、5%/、6%水泥土等）的掺灰土击实试验。
3、写清楚击实类型（重型还是轻型）。
（砂做轻型）4、如有需要，可以写清楚取样（使用）部位。
5、写上检测标准。
土样（液塑限）：参照标准《JTG E40-2007》1、每组样品至少送样5kg，湿土，干土都可以。
2、如有需要，可以写清楚取样（使用）部位。
3、写上检测标准。
土样（承载比CBR）：参照标准《JTG E40-2007》1、每组样品至少送样50kg，湿土，干土都可以。
2、写上该土样对应回填层次压实度及对应的CBR值要求。
3、如有需要，可以写清楚取样（使用）部位。
4、写上检测标准。
5、一般来说，CBR会跟土样击实一起送检；若CBR与击实不是一起送检，要让送检人员提供该土样的最大干密度及最佳含水率。
（不提供这两个数据，无法进行CBR试验）砂石（碎石）混合料击实（求最大干密度和最佳含水率）：参照标准《JTG E40-2007》1、若是混合好的，每份至少送样60kg。
2、若是未混合的，要提供砂与石的混合比例，每种送样不低于30kg。
委托单
取样(制件)日期 工程名称 施工部位 检验标准
2016/8/13 仙女湖国际汽车文化体育产业园-卡丁车赛道 卡丁车赛道 3%水泥掺和土施工 KTCK0+900-KTCK1+037.881
试验项目
压实度≥97%
试验验收意见
收样日期 取样人 委托人 住址及邮编 收样人
取样见证人 取样见证单位
联系电话 预计报告发出日期
委托单位： 样品名称 送样编号
产地或来源 试样数量 规格种类 代表数量 取样地点
试 验 任 务 委 托 单 表号：铁建试录189 批准文号：铁建设[2009]027号
上海城建市政工程（集团）有限公司 砼抗压强度检测
委托编 号：
现场检测 1组 C25
现场取样
样品描述
标养 150*150*150 2m³
取样(制件)日期 工程名称 施工部位 检验标准
2016/6/30 仙女湖国际汽车文化体育产业园-卡丁车赛道
28#、29#试验验收意见
收样日期 取样人 委托人 住址及邮编 收样人
取样见证人 取样见证单位
联系电话 预计报告发出日期
上海铁建工程试验检测有限公司
委托单位： 样品名称 送样编号
产地或来源 试样数量 规格种类 代表数量 取样地点
试 验 任 务 委 托 单 表号：铁建试录189 批准文号：铁建设[2009]027号
上海城建市政工程（集团）有限公司 土基回弹模量检测
委托编 号：
现场检测
现场取样
样品描述
取样(制件)日期 工程名称 施工部位 检验标准
上海铁建工程试验检测有限公司
委托单位： 样品名称 送样编号
产地或来源 试样数量 规格种类 代表数量 取样地点
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样品委托单
Q／IEM 3016.01 No：
国家民用爆破器材质量监督检验中心
年月日
附件：
RC1工艺测试资料明细表
1.物料详细信息
1.1反应方程式及反应机理
1.2 物料基本性质
1.3 关键物料是否需要前处理及方法要求
2.实验方案
2.1 总投料量
2.2 实际投料
由于反应釜容积为900ml,而传感器探头位于釜的中下部。
为确保测试开始
时探头已埋入反应液内，故初始投料量（底料）应不低于300ml，同时最终总体积最高不超过750ml，否则需分多步进行。
请按此折算投料量。
注：标红部分为示例，请各委托单位按照实际情况填写。
3 方案流程图及详细反应过程描述（含加料时间、反应温度等）
3.1反应对搅拌速度的要求（默认为锚式搅拌，速度为250 rpm）
3.2反应转化率
3.3反应可能存在的安全注意事项
3.4体系及设备压力极限
本反应是否为常压敞口反应
如果是带压反应，泄压阀的预设压力为
3.5 反应结束后釜体用如何溶剂清洗
备注：请委托单位认真填好后，盖骑缝章寄回。