医院住院药房药品差错防范措施论文
浅谈用药差错的因素与防范（最终五篇）
浅谈用药差错的因素与防范（最终五篇）第一篇：浅谈用药差错的因素与防范亳州职业技术学院专科毕业论文（设计）浅谈用药差错的因素与防范姓名：王亚玲学号：010707226 专业：药学指导老师：周光姣实习单位：皖广德县人民医院亳州职业技术学院药学系2010年4月目录目录………………………………………………………….1 中文摘要………………………………………………………….2 1 前言…………………………………………………………….3 2分类……………………………………………………………..3 3用药差错产生的主要原因……………………………………..3 3.1缺乏沟通……………………………………………………..3 3.2产品设计缺陷………………………………………………..4 3.3用药系统及流程缺陷………………………………………..4 3.4 剂量计算错误……………………………………………….4 3.5给错药物……………………………………………………..4 3.6患者受教育程度……………………………………………..4 4.典型案例……………………………………………………….4 5.用药差错的防范措施………………………………………….5 5.1建立用药差错报告制度……………………………………..5 5.2定期发布用药安全信息……………………………………..5 5.3促进铲平的改进……………………………………………..5 5.4规范处方行为………………………………………………..5 5.5加强医/药/护人员的有效沟通……………………………..5 5.6提倡药师用药指导…………………………………………..6 5.7鼓励患者配合药物治疗……………………………………..6 6 结语......................................................................6 参考文献...................................................................7 谢辞. (8)中文摘要目的：探讨用药差错发生的原因及对策。
药房药品调剂差错及防范措施探讨
药房药品调剂差错及防范措施探讨药房药品调剂过程中，可能会出现各种差错，包括配错药品、误读患者处方、药品标签不清晰等问题。
这些差错可能会给患者带来严重的健康危害，甚至可能会导致患者死亡。
因此，药房药品调剂时必须谨慎，采取防范措施，避免发生差错。
一、药品存储药品存储是防范药品调剂差错的重要环节。
要确保药品保存在适宜的温度和湿度条件下，避免药品变质、过期等问题。
需要药品存储的药品，在存储时应细心地留意药品的批号、生产日期和保质期等信息，遵循“先进先出”的原则，确保患者得到的药为新鲜、有效的药品。
此外，药品应储放在专门的药房中，不能与其他物品混杂存放，并应制定清晰的药品储存标准和药品储存流程。
二、系统管理采用智能化药品管理系统，可有效降低药品调剂差错率。
这类系统将每个患者的基本信息、医嘱信息、药品采购信息、药品进出库信息、药品配药信息等都集中在一个系统中，大大提高了数据的准确性和可靠性，避免了由人为操作产生的差错。
如果要实现药品智能化管理，可以选用自研或第三方方案，选择时要注意转换成API。
三、专业人员培训系统化药品管理系统可以规范化药品调剂流程，但是最重要的，还是依靠药师和药房调剂人员的专业水平。
药店应确保工作人员都参加过有关药品调剂和管理的培训，熟悉和掌握药品的性质和特点以及调剂操作流程，确保操作规范，安全有保障。
四、常规核对在药品调剂过程中，常规核对是防止差错的有效措施之一。
药师或药房调剂人员在配药前，应逐一核对药品种类、药品名称、药品规格、含量和用法用量等信息，以确保准确无误。
在对药品进行核对时，照片和文字在设备屏幕中需高清清晰，不错位，以避免核对不准的现象。
如果需要药师或调剂人员核对样品，应在配药前对样品进行检查确认。
五、档案保存调剂时配药记录和患者用药记录是防范药品调剂差错的有效手段之一。
药店应该妥善的保存这些档案，以便及时查阅。
药房药品调剂是一项非常重要的工作，需要我们工作人员十分谨慎、仔细，采取一系列有效的防范措施。
药房药品调剂差错及防范措施探讨
药房药品调剂差错及防范措施探讨药房是人们日常生活中必不可少的地方，我们常常会在药房购买药品来治疗疾病或是保健。
药房作为医疗机构的一部分，其管理和服务质量关乎人们的身体健康和生命安全。
药房药品的调剂是药房工作中重要的一环，但是在这个过程中也存在着一定的差错风险，这对患者的健康安全造成了一定的威胁。
本文将就药房药品调剂的差错及防范措施进行探讨。
让我们来了解一下药房药品调剂差错的原因。
一方面，人工操作的药品调剂过程容易受到人为因素影响，例如操作人员的工作疲劳、粗心大意或者匆忙等，这些因素都会增加调剂出错的几率。
药品本身的相似性、包装相似或名称相似等也增加了患者在购药过程中拿错药的风险。
在一些医疗机构中，药房工作人员数量不足、工作压力大、管理不规范等也是导致药品调剂差错的原因之一。
调剂差错对患者的身体健康和生命安全造成了严重的威胁，药房药品调剂差错的防范措施显得尤为重要。
药房管理部门应该加强对调剂人员的培训和考核，确保他们具备良好的专业技能和操作经验。
采用现代化的调剂设备和技术，比如采用电子配药系统、使用自动化设备等，可以减少人为因素对药品调剂的影响，降低调剂差错的概率。
在药品标签、药品包装上加入二维码或者RFID等技术，提高药品的辨识度，减少因为药品本身的相似性而导致的错误配药情况。
建立健全的内部监督和严格的质量管理制度，包括验方、复核、巡视等环节，对医嘱、患者信息、药品名称、配药数量等进行多重核对，避免因疏忽大意而引发配药错误。
患者本身也可以通过一些措施来降低药品调剂差错的风险。
患者应该尽量选择正规的医院或药房购药，确保药品的质量和安全性。
购买药品时，患者应该认真核对医嘱，并仔细检查药品的包装、标签和药品本身，确保其与医嘱一致，并避免因为药品的相似性而引发的购药错误。
患者在购药时应主动与药房工作人员沟通，了解药品的用法用量，不轻信药品广告或不正规渠道销售的药品，避免购买假冒伪劣药品。
药房药品调剂差错是一个需要引起高度重视的问题。
浅谈药房药品差错原因及防止措施
浅谈药房药品差错原因及防止措施第一篇：浅谈药房药品差错原因及防止措施浅谈药房药品差错原因及防止措施摘要：药品的安全关系到患者的健康，做好医院药房药品的监管工作对于维护医院声誉，保障患者各项权利有着重要的意义。
笔者将从药房药品的差错分类出发，分析出药品差错的原因，从而探索出相关的防治措施。
关键词：药房药品差错原因措施在近年来的媒体报道中，医疗卫水平的影响很大。
然而，由于各种原因的存在，关于药房药品发生的差错事件的报道依然居高不下，这也是当下医疗卫生单位重点关注的问题之一1药品差错的分类及原因分析1.1处方错误处方错误是常见的药品差错之一，多是和开药的医生有关。
由于工作的特殊性，医生一般是采用手写的方法，将药品名称写在纸上。
一方面，手写的字迹往往没有打印稿那么明显，所以相关人员在抓药的时候，由于没有看清药品名称而拿错药的现象是时有发生的。
另一方面，多是由医生自身因素所导致，如在繁忙的时候，容易出现视觉性的疲劳，对于患者的年龄和性别等分辨不清，对于孕妇或者是血糖高的特殊人群，在开药的时候也是需要特殊对待的，而这也是很多医生在工作中所忽略的地方。
此外，对于一些新型的药品，尤其是西药，它的用法和用量都有着严格的规定，但是很多的医生都是凭借着自己以往的经验，将用量或者是用法擅自更改，这对患者的健康造成了极大的威胁。
在开药的过程中，患者的病情与所开药品不符也是常见的现象，也就是说没有对症下药，这不仅浪费了大量的钱财，对患者的身心健康也是一个极大的损害。
1.2调剂错误调剂错误的分类有很多，如名称相似的药品差错，同名但不同剂型药品差错，同名但不同厂家生产的厂家药品差错等。
有的药品虽然在成分上有很大的相似之处，但是由于加工方法不同，其性质发生了很大的变化，药品在功能以及用法和用量上都有所不同，调剂人员在取药的时候若是没有多加注意，就会发生工作上的失误。
此外，药品摆放的位置也直接影响到调剂员在工作中是否会出现差错。
在补充药品的时候，有的药品在外观上极为相似，调剂师在工作过程中容易出现混淆的现象。
医院住院药房药品差错分析及防范
医院住院药房药品差错分析及防范摘要】目的医院住院药房是住院患者在医院得到有效治疗的一个重要环节，本文旨在通过对医院住院药房实际工作情况的分析，阐明差错原因并提出防范对策，进而减少差错发生，达到提高医院医疗服务水平目的。
【关键词】住院药房药品差错我院住院药房分为针剂药品调剂和非针剂（口服、外用）药品调剂两部分，每日工作流程：将各病区取药时间按每半小时一批进行划分，到议定时间后从电脑调出相关信息，打印病区领药单、退药单后，由指定药师进行药品调剂，各病区管药护士来住院药房取回药品。
由于诸多原因，药品调剂差错时有发生，为减少差错发生、提高调剂质量，结合本人工作经验，对住院药房药品差错进行分析并提出解决办法。
1 药品差错分析1.1 针剂药品调剂1.1.1 拆包装针剂为加快调剂速度，每天上午一上班，我药房会先将一些常用针剂除去外包装后分别装入标好名称的敞口药盒，以方便零散调剂。
1.1.1.1 大多数小针剂，均为1ml或2ml无色透明安瓿，拆包装后放错或退药时放错药盒，不仔细查看根本难以分辨，尤其在人员少、工作忙时难以做到支支查看，从而造成调剂差错。
1.1.1.2 有些针剂需要避光保存，拆除包装后就会置于光线下，这些药品对光敏感，见光降解速度加快，直接影响药品质量。
1.1.1.3 拆包装针剂往往是在药盒内仍有零散针剂存在的情况下添加的，时间一长，药盒内针剂可能存在几个批号，对于拆包装时间较长的批号针剂，可能会由于离效期较近、受光照时间长而影响药品质量。
1.1.2 相同名称不同产地和/或不同规格针剂在我药房存在不少此种情况，如同一厂家不同规格的卡络磺粉针（海南利能康泰、20mg和40mg）、不同厂家相同规格的丙帕他莫粉针（江苏吴中和安徽威尔曼），不同厂家且不同规格的生长抑素（南京长澳3mg和武汉华龙0.75mg），此类针剂往往由于功能主治相同而摆放位置极为靠近，尤其是同一厂家的产品，其包装极为相似，更易造成调剂错误。
住院药房药品差错分析及防范措施
住院药房药品差错分析及防范措施【摘要】了解住院药房药品差错的原因，结合医院实际情况提出防范措施，为防范药品差错提供参考。
方法对住院药房药品差错的类型及原因进行总结分析。
结果药房工作人员主观原因是导致药品发放差错的主要因素。
药品差错主要以药品名称混淆、药品剂型不符、药品外包装相似、同一药品名称规格不同及发放过期变质药品等。
结论提高工作人员防范意识，严格执行操作规程，加强药品安全管理等可有效的防范药品差错。
【关键词】住院药房；药品差错；防范措施1 药品差错类型11 外包装相似药品差错有些药品药理作用不同，但外包装非常相似，特别是有些厂家为标示本厂生产的药品，将所有药品外包装设计的十分相似，很容易拿错、发错[2]。
如北京四环制药有限公司生产的盐酸纳洛酮注射液和马来酸桂哌齐特注射液（克林澳）、缬沙坦胶囊（代文）和贝那普利片（洛汀新）、苯磺酸氨氯地平片（络活喜）和阿托伐他汀钙（立普妥）及阿奇霉素（希舒美）等，由于外观极为相似，药房工作人员不仅在补充药品时可能出错，在调剂时想当然、凭印象更会造成差错。
12 名称相似药品差错如转化糖注射液和转化糖电解质注液、盐酸多巴胺注射液和盐酸多酚丁胺注射液、鲨肝醇和沙丁胺醇及沙利度胺、葡醛内酯和螺内酯、安博诺和安博维等。
13 同名不同剂型或不同规格的药品差错如注射用盐酸氨溴索和盐酸氨溴索注射夜、三九感冒灵冲剂和三九感冒灵胶囊；05 g注射用头孢西丁钠和10 g 头孢西丁钠、20 mg替吉奥胶囊和25 mg替吉奥胶囊等，这些药品相同名称只是规格或剂型不同，往往由于功能主治相同而摆放位极为靠近，尤其是同一厂家的产品其包装也极为相似，更易造成调剂错。
14 数量错误5 ml舒血宁注射液药房以前是神威药业生产的，包装为5/盒，后厂家调整为黑龙江珍宝岛，包装为6支/盒，芪参益气滴丸原来是每盒9袋包装，后来厂家调整为每盒15袋包装，如果临床科室调剂时需要整盒包装若还是按照原来调剂，就会造成药品损失。
住院长嘱药品调配差错分析及防范措施
住院长嘱药品调配差错分析及防范措施【摘要】近年来，随着公众对医疗知识认知的提高，医疗纠纷日渐凸显，其中药品调配差错是引发医疗纠纷的影响因素。
药品调配差错一方面会影响到患者治疗的有效性和安全性，甚至会对患者的生命安全造成危险；另一方面会对医院和药学部的声誉造成负面影响。
因此，本文着重对我院住院长嘱药品调配差错的问题及原因进行分析，并进一步找出相应的防范措施。
关键词：长嘱药品；调配差错；原因；防范措施住院药房是药学部的重要组成部分，服务于各个科室住院病区的患者，其中每日长嘱药品调配是住院药房的主要工作。
由于长嘱药品调配工作的特殊性，其口服和针剂的工作量较大，调配时间较为集中，且需要快速完成当日的长嘱药品调配，所以调配员有时容易发生药品内部差错事件[1]。
如何能够正确的调配长嘱药品、降低调配差错发生的概率、确保住院患者的用药安全显得极其重要。
因此，对住院药房长嘱药品调配差错发生的事例及原因进行分析，并找出相应的防范措施具有重要的临床意义。
1常见的药品调配差错由于住院患者的病情相对较为严重、复杂、多变，并发症较多，导致用药品种多、用药疗程长、医嘱更换快，往往导致药品调配差错难以避免[2]。
结合我院住院药房长嘱药品调配的实际情况，将常见差错类型进行分类汇总，见表1。
表1 住院药房长嘱药品调配常见差错类型差错类型差错问题差错举例患者信息书写错误未正确书写患者床将5床的患者错误号书写为25床药品错误同类型药物名称相似易发生调配差错将德谷门冬双胰岛素注射液错误调配为德谷胰岛素注射液剂量错误调剂药品时多给剂量将25mg的盐酸乙哌立松片错误调配为50mg剂型错误同一种药物具有2种剂型易出现剂型调配差错将双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊错误调配为双氯芬酸钠缓释片规格错误同一种药物具有2种规格，易出现一品双规的调配差错将规格为0.5g的注射用头孢曲松钠错误调配为规格为1.0g 的。
包装相似错误同一厂家，外包装非常相似，摆放位置临近，极易出现调配错误将武汉五景药业有限公司的氧氟沙星滴耳液错误调配为同一公司的呋麻滴鼻液2 药品调配差错原因分析住院药房长嘱药品调配差错发生的原因较多，主要包括工作人员、工作环境、药品管理和学习交流，结合我院住院药房长嘱药品调配的实际情况，将常见差错原因进行结构图分析，见图1。
发药差错分析制度和改进措施范文（五篇）
发药差错分析制度和改进措施范文一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。
差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。
三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。
(一)属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。
(二)属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
(三)属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
(四)严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和1能力。
六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。
发药差错分析制度和改进措施范文（二）发药差错分析制度是为了提高发药工作的准确性和安全性，避免药品发放过程中出现错误，保障患者用药的正确性和合理性。
以下是一些常见的发药差错分析制度和改进措施：1. 建立健全药品发放审核制度：药师在发药前应进行仔细核对患者的处方和用药信息，确保准确无误。
2. 强调医嘱规范：医生开具处方时，应明确规定药品的名称、剂量、用法以及是否有特殊注意事项，减少因医嘱不规范导致的发药差错。
3. 引入电子发药系统：电子发药系统能够自动识别药品信息和患者信息，减少人为差错的机会，提高发药的准确性。
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医院住院药房药品差错及防范措施分析【中图分类号】r952 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)11－0301－01
【摘要】目的为防范医院药房差错提供参考。
方法对引起药房差错的常见原因进行分析。
结果导致药房差错的原因很多，且多是人为造成可以避免的。
结论医院药房应结合实际，找出本院药房差错的常见原因，提出防范对策，避免药房差错的发生。
【关键词】药品；差错；防范措施
引言
随着我国在医疗卫生领域的发展，医疗改革再不断深化，医院的药房逐渐从单一的给患者发放药品的模式转变到以病人为中心
提供良好服务的模式上来；本文的目的在于探索如何减少差错事故的发生，如何提高药房为患者的服务质量，作为门诊药房的药剂师，既要做到快速的调配以及发放药品，做到尽量减少患者等待的时间，另外也要提供安全准确的服务，做到不出差错，给病人正确的药物，解释正确的服用方法。
这是一个环环相扣的过程中，如果某一环节出现了错误，都会造成严重后果，导致错误发生，甚至导致医疗事故［1,2］。
本文根据笔者多年的临床经验，总结药物发放错错误的原因及预防措施制药。
1 药品差错的严重性
如果药品发放错误，会出现以下几种情况：1.不被察觉的情况，比如药房工作人员把多酶片错发成酵母片，一般不会被察觉；2.严
重的可能会导致患者死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出，可能会导致如下结果：第一，患者及家属要承担不必要的伤害和经济负担，延误了患者的治疗；第二是影响医院的声誉，给医院医院的经济损失。
所以门诊药房的工作人员必须做到严格遵守岗位职责，培养严谨细致的工作作风，在门诊药房中尽量做到不出错或者少出错。
2 药品差错的原因
药房工作人员责任心不强，如果药房工作人员工作粗心，加之药房工作强度比较大，如果将外包装类似但是药物药理作用完全不同的药物错误发放，将会造成严重的后果，这是药品出差错最为常见的原因之一。
比如有一位老年患者因为便血来我们医院就诊，医生给开具的处方为甘露醇注射液，便于患者清空肠胃之后进行胃肠镜的检查，但是药房工作人员错误的发成了复方氨基酸注射液，这就导致了患者当天的检查延迟，给患者带来了不便，也对医院的信誉有所损害。
许多药物具有类似名称的药品，药房工作人员如果不仔细核对容易出现错误。
比如某一年轻的男性患者换了红斑狼疮，医生给开具的处方是环磷酰胺，而药房的药剂师错发为环磷腺苷，直到该病人第二次来我院药房取药时才被发现第1次发药错误，延误了患者的病情。
药房工作人员缺乏理论知识，缺乏理论知识不丰富，不能对处方前记中的临床诊断做出审核，从而也不能发现其中的错误。
如果一个孩子发高烧，儿科医师开具处方为复方氨基比林注射液，门诊
药房的药剂师错发为复方氯丙嗪注射液，注射后该患儿出现了高热不退且嗜睡不醒的症状，4个小时后医师发现注射药物错误。
拥挤的药房药店面积，由于缺乏面积缺乏，药物品种品种多，到处堆放，导致一些过期药物或已经失效的药物已经被发放而未及时发现。
药师审查不严格执行处方药和检查制度，尤其是当一个单人值班配药失误的可能性更大。
3 防范措施
防止门诊药房药品发放错误的具体措施是多种多样的，但是首先全体药房的药剂工作人员要提高认识，认识到发放药品出差错的严重后果和极大的危害性，提高门诊药房药剂师工作的自律性，树立高度的责任心和严谨细致的工作作风。
处方的管理：处方是药品发放差错的起始点，应督促开处方的医生加强门诊药房相关药品学习，提高处方医生对处方质量重要性的认识，使处方开具更加规范。
开出发的医师不要使用不规范的缩写，不要采用模糊不清的用法，如果开处方的医生确实不清楚药品的用法及用量，可以向门诊药房咨询后再开具处方。
开处方的医师要对处方进行检查，对不合格处方要进行记录，对相关责任医生进行通报批评及相应处罚。
在处方上，第一，如果是手写处方，一定要注意字迹工整、容易辨认。
；第二，要确保处方内容的真实性、准确性，这是为了确保药品调剂和发放的准确性以及药品差错的可追溯性；第三，要防范药品差错，首先要保证处方信息、内容的完整性，信息、内容的完整性是为了使处方审查有据可查
药品的调剂：在药品上架的时候，对于一些外观相似、但是适应证不同的药品，门诊药房的药剂师一定要仔细核对药品，并且核对其摆放位置后才能上架；药房工作人员始终要认真工作，不开小差；发放药品的时候要注意核对药品的剂型、规格、数量、名称，看清楚对药单后再调剂。
药房的管理：①重视容易导致差错药品的管理。
②注意有特殊贮存要求药品的保管。
③坚持检查所存药品的有效期。
④建立健全和落实规章制度，保证正常秩序，提高服务质量，防止药品差错。
对违反者给予批评和处罚，对优秀遵守者给予表扬和奖励。
⑤相关人员需掌握扎实、全面的专业知识，最终必须在极短时间内完成处方审核。
⑥提高相关人员的思想认识，端正服务态度，增强药师的职业责任感，提高工作标准。
药品的发放：药品发放时要严格落实“四查十对”制度，核对准确无误后再投药。
总之，防范住院药房药品差错是一项任重道远的任务。
需要住院药房的每一位工作人员付出巨大的努力，才能在防范药品差错中有所作为。
参考文献
［1］蒋菊芳．门诊药房调剂差错分析与防范［j］．中医药管理杂志，2009，17(2)：164—165．
［2］付燕，王应建，宋绍莲．加强管理，减少门诊药房调剂差错［j］．实用药物与临床，2008，11(1)：57—58．
［3］许江涛，蔡昭和．门诊药房差错事故的心理学分析和对策［j］．海峡药学2006．18(2)：173．
作者单位：226100 江苏省海门市人民医院。