西药房药品差错原因分析及解决办法
西药房药品管理与发放中出现差错的原因及解决方法
西药房药品管理与发放中出现差错的原因及解决方法摘要：目的：对西药房药品管理与发放中出现差错的原因及解决方法进行探讨。
方法：选取本院2020年1月到2021年1月之间收集的200例病例进行随机分组研究，其中100例为常规药品管理（对照组），另外100例为强化药品管（观察组），分析本院西药房药品差错的发生原因并对比两组管理效果。
结果：对照组的处方差错事件发生率高于观察组（P<0.05）。
对照组患者的满意度低于观察组（p<0.05）。
对照组患者的满意度低于观察组（p<0.05）。
结论：对西药房药品管理与发放中出现差错的原因进行分析并强化药品管理工作，有助于减少差错事件的发生，改善临床护理满意度。
关键词：西药房；药品管理；处方差错；解决办法随着我国近年来人们的物质生活得到了满足，同时对于医疗服务也提出了更高的要求，目前很多医院都在进行医疗改革和护理模式的转变，目的是能够使医院的服务质量提高，西药房和患者的接触比较多，同时也影响着患者治疗的效果。
对于西药房管理中存在的一些问题，应制定有效的解决办法来确保患者能够安全用药，改善疗效并提高医疗服务水平[1]。
这一问题值得我们深入研究研究，希望通过对西药房药品管理和发放中存在的问题进行发现并分析原因和制定相应的解决措施来改善西药房药品管理现状[2]，为此特选取本院2020年1月到2021年1月之间收集的200例病例进行随机分组研究，现将结果报道如下：1.资料与方法1.1一般资料选取本院2020年1月到2021年1月之间收集的200例病例进行随机分组研究，其中100例为常规药品管理（对照组），另外100例为强化药品管（观察组）；对照组男女分别为44例和56例，年龄20-67岁，均值46.39岁；观察组男女分别为45例和55例，年龄21-68岁，均值47.28岁。
1.2方法对照组采取常规西药房管理，观察组采取强化管理。
1.3观察指标1.3.1观察两组处方差错事件发生率。
西药房处方出现差错因素分析及预防措施
西药房处方出现差错因素分析及预防措施摘要：目的探讨西药房处方差错的原因，并提出预防措施。
方法选择在我院发生处方差错的29例错误处方进行分析，并统计出差错情况。
结果①药师原因包括：在调剂中配错药品数量导致差错、药品名称包装相似造成差错、药品规格发生差错、应用剂量发生差错；在29张错误处方中，药师原因导致的处方差错有20张，占比68.97%；②医师原因包括：药品之间存在禁忌进行联合使用、药品用法、用量发生差错，诊断错误，医师原因导致处方差错有6张，占比20.69%；③患者自身原因包括：患者记错用法、用量，重复用药等，患者自身原因导致处方差错有2张，占比6.90%；④其他因素造成差错有1张，占比3.45%。
结论提高药师的工作责任心，提高专业知识水平，以及服务意识，可有效减少处方差错发生。
关键词：西药房；处方；差错；预防措施西药房往往是患者就诊的最后环节，处方调剂的准确性，直接影响患者的治疗效果[1]，处方发生差错可延误患者的治疗时间，严重时可造成不可挽回的损失，造成医疗纠纷。
但在近年来西药房处方发生差错比较常见，为保证患者用药安全，降低差错发生率，本研究对西药房处方差错的原因进行分析，报道如下：1资料与方法1.1一般资料选择2020年1月~2022年1月我院西药房调剂中出现差错的29例错放进行分析和整理，其差错处方来源于药剂科医疗差错、事故、纠纷登记本中。
1.2方法对西药房处方发生差错的原因进行分析，包括药品名名称相似差错、药品使用方法交代不清差错、药品规格差错、药品摆放差错等，对出现差错的问题进行整理和总结，分析出导致差错的原因，并制定出新的方案，来提出预防和整改措施，来保证临床用药安全。
1.3统计学方法采用SPSS25.0统计学软件处理，P<0.05表示差异存在统计学意义。
2结果经过分析和整理得出，共包括四种原因，即药师原因、医师原因、患者自身原因、其他原因。
①药师原因包括：在调剂中配错药品数量导致差错、药品名称包装相似造成差错、药品规格发生差错、应用剂量发生差错；在29张错误处方中，药师原因导致的处方差错有20张，占比68.97%；②医师原因包括：药品之间存在禁忌进行联合使用、药品用法、用量发生差错，诊断错误，医师原因导致处方差错有6张，占比20.69%；③患者自身原因包括：患者记错用法、用量，重复用药等，患者自身原因导致处方差错有2张，占比6.90%；④其他因素造成差错有1张，占比3.45%。
科普门诊西药房药品差错分析与预防
114科普门诊西药房药品差错分析与预防冯玉梅当今医疗技术的不断发展，医院的药品管理也越来越受到社会的关注与重视。
大家都知道，一旦门诊药房出现发错药的情况，不仅会严重影响医院的声誉，同时也会对患者的治疗效果、身体健康甚至生命安全造成严重的不利影响。
尤其是在门诊西药房之中，更应该做好发药管理，坚决杜绝药品差错。
那么，在进行门诊西药房的药品管理中，导致药品差错的原因都有哪些？工作人员又应该通过怎样的方式来进行预防呢？在这里就来给大家科普一下。
一、门诊西药房药品差错的原因分析（一）医生的处方发生差错1. 医生处方的书写不够规范，出现字迹潦草或是缩写不恰当的现象。
2. 药品的选择或搭配不恰当。
3. 药品的剂量或者剂型错误。
4. 药品的用法或使用频率错误。
（二）调配差错1. 因为一些药品的名称相似、外包装相似等情况而导致的调配差错。
2. 因为一些药物的拉丁名相似而导致的调配差错。
3. 药品剂量的调配差错。
4. 药品剂型的调配差错。
5. 将过期药品或是变质药品发放给患者。
6. 出现药品漏发或是药品多发的现象。
（三）其他方面的差错因为一些药品的标签标注不够清晰，患者不能明确掌握药品的使用剂量或使用方法，进而出现盲目用药或是随意改变用药剂量、用药次数的现象。
二、门诊西药房药物差错的防治策略（一）医院门诊西药房药品差错报告机制的建立为了有效减少或避免门诊西药房药品差错的出现，医院应该建立并完善门诊西药房药品差错报告机制，在医院的用药系统之中，通过不同角度和不同方面对用药的合理性进行监测，进而有效避免用药差错和不良反应的发生。
对此，医院可以制定出一套完善的标准，并在西药房的发药管理之中予以全面落实，通过严厉的惩处制度来避免药品错误情况的发生。
同时，药品差错报告机制不应该仅仅对西药房的药师进行约束，也需要医院的其他医护人员全面配合，这样才可以有效避免门诊西药房药品差错的发生。
（二）明确职业医师的注意事项1. 对患者的机体状态、年龄、性别加以认真考虑，对患者的肝肾功能、心血管功能、神经系统功能和状态等进行全面分析，并对患者应用药品可能会产生的不良反应做到全面了解。
给药错误原因分析与整改措施
给药错误原因分析与整改措施给药错误是医疗机构中常见的医疗事故之一，给药错误产生的原因多种多样，包括人为因素、设备因素、药物因素等。
本文旨在对给药错误的原因进行深入分析，并提出相应的整改措施，以降低给药错误的发生率。
一、人为因素1. 人员素质不高人员素质不高是导致给药错误的主要原因之一。
医护人员对药物知识掌握不全面或不准确，对药物剂量和给药途径的选择存在误差，从而导致给药错误的发生。
2.态度不端正有些医务人员对待工作的态度不端正，对给药工作存在马虎和漠视的情况。
例如，在药物配制和给药过程中没有认真核对药品的名称、剂量和途径，也没有严格按照规定的操作流程进行操作，容易出现给药错误。
3. 交流不畅在医疗过程中，医护人员之间的交流是非常重要的。
缺乏有效的沟通和协作，容易导致给药错误的发生。
例如，在交接班过程中，信息的传递不清晰或者不准确，容易导致给药错误的发生。
二、设备因素1. 药物标识模糊或不明确药物的标签上应该包含药物的名称、剂量、途径等重要信息，以便医护人员准确理解和使用。
然而，在一些医疗机构中，药物的标签模糊不清或者信息不完整，容易导致医护人员在给药过程中产生误解。
2. 输液泵故障输液泵是给药过程中常用的设备，但存在故障的可能性。
输液泵出现故障时，往往会导致药物的输送速度异常，甚至停止输送。
如果医护人员没有及时察觉和处理，就容易导致给药错误的发生。
三、药物因素1.药物相似性一些药物在名称、外观或者缩写上非常相似，容易造成医护人员的误识别，从而导致给药错误的发生。
例如，普萘洛尔和贝那普洛是两种相似的药物，名称相似的情况下容易混淆。
2. 多药复合使用一些患者同时使用多种药物治疗，医护人员在给药过程中需要把握好每种药物的剂量和途径，避免混淆。
如果医护人员没有对药物的相互作用和剂量关系有清晰的了解，就容易导致给药错误的发生。
整改措施：一、加强人员培训及教育1. 提高医护人员的专业素质，加强药物知识的学习和掌握，确保医护人员在给药过程中能够准确无误地操作。
西药房药品发放差错72例原因分析及对策
西药房药品发放差错72例原因分析及对策目的探讨西药房药品发放差错的原因以及对策。
方法对我院西药房2012年1月~2013年1月的72例药品发放差错记录进行回顾，分别对发放错误的药品种类以及发放错误的原因进行总结分析。
结果72例发放错误的药品种类主要包括抗生素类药物，中药针剂，心血管疾病药物，外伤用药，消化内科药以及神经内科用药；发药差错的原因主要包括处方书写差错，药品名称误解，剂量差错，给药剂型不符，药品外观相似造成差错和分发已过期或变质药物。
结论医院应建立严格的规章管理制度，医师和药师应加强业务学习和责任心，以降低药品发放差错，提高服务质量。
Abstract：ObjectiveTo discuss the reason and measure of medicines distributed error in pharmacy. Methods72 cases of medicines distributed error in our pharmacy from Jan. 2012 to 2013 were analyzed retrospectively. The types of drug and the reasons of medicines distributed error were analyzed and summarized. ResultsIn those 72 cases, antibiotics, injections of Chinese medicine, medicines for cardiovascular diseases, trauma, digestion and neurology were the mainly varieties. The mainly reasons concluded writing error of prescription, misunderstand of the medicine, dose’s error, dosage form error, similar-looking and expired or spoiled. ConclusionIt should establish strict rules and management system in the hospital. The physicians and pharmacists should strengthen the study of profession and the responsibility to reduce the medicines distributed error in pharmacy and improve the quality of service.Key words：Pharmacy; Drug distribution error; Reason analysis; Countermeasures西药房作为医师医嘱的执行部门，担负着在短时间内根据医师处方正确调配和发放药品的职责[1]。
西药房药品差错诱发因素及解决措施探讨
西药房药品差错诱发因素及解决措施探讨目的探讨西药房中门药品差错的诱发因素及其解决的主要措施。
方法对2014年2月～2015年3月西药房药品的发放情况进行回顾和分析，总结药品差错的次数，并找出其主要的诱发因素与解决的措施。
结果在西药房中药品发出现出现差错的主要诱发因素包括药品因素与人员因素等，在处方调配中出现差错共44例次，而涉及到容易发错药品共23种，分布在前三位的药品为剂型相似、规格相似及同药同名；人员因素主要有制度不完善、单人配发、误用药品、责任心不强及粗心大意等。
结论西药房中药品发放质量对患者生命安全有着直接的关系，因此，对于在西药房中出现的药品差错问题，避免出现严重差错。
标签：西药房；药品差错；诱发因素；解决措施西药房是一个医院中重要的组成部分，也是一个医院在对外服务中最为重要的窗口。
所以药品的发放质量对于用药的有效性、安全性及合理性，甚至于医院的形象等有着重要的影响，而为了提高医院西药房的药品发放质量，降低药品差错概率，找出其药品差错的诱发因素与解决措施至关重要[1]。
本文主要探讨西药房中门药品差错的诱发因素及其解决的主要措施，报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料对2014年2月～2015年3月西药房药品的发放情况进行回顾和分析，总结药品差错的次数，并找出其主要的诱发因素与解决的措施，组织讨论小组，对差错情况加以统计，并研究其主要的诱发因素，找出相关的解决措施。
1.2方法将容易出差错的药品根据相似的规格、剂型、药名、外包装等及同药同名的药品加以分类，并计算在西药房中药品差错的分布状况，将相似度高与出错频率较高的几种药品分成一组，并根据实际情况，将容易发错的药品导致的差错例数进行统计，并对相似的规格、剂型、药名、外包装等及同药同名的药品进行统计分析，找出其相关因素，并留下患者的联系方式，在发现差错后可及时告知患者纠正。
1.3统计方法数据分析采用SPSS13.0，计数资料用率代表，因素分析用Logistic进行回顾分析，P＜0.05证明统计差异有意义。
医院门诊西药房处方调剂差错原因及对策
医院门诊西药房处方调剂差错原因及对策1 引言门诊西药房是医疗机构的重要部门，承担着为患者配制药品的重要责任。
门诊西药房的工作效率、服务质量与患者的治疗效果以及医院整体管理质量息息相关，因此做好门诊西药房的质量管控工作，是提升医疗服务质量的重要措施。
对于医院而言，门诊接诊患者数量较多，且西药房工作程序复杂、涉及各个科室，工作范围广，若其中一个环节出现差错，则会影响整体的工作效果，甚至会引发严重的后果。
基于此，为提升门诊西药房的工作质量，降低处方调剂差错发生机率，本文探究医院门诊西药房处方调剂差错原因及对策，现报告如下。
2资料与方法2.1一般资料在2019年1月～2021年12月三年间的西药房处方中，用随机方式抽取每月360张处方，每年度4320张，共计12960张作为研究对象。
2.2方法统计和计算2019年1月～2021年12月三年间西药房处方调剂差错发生次数，以回顾性分析方法对差错处方展开原因分析，并提出相应的解决措施。
3 研究结果三年间西药房处方调剂差错发生状况统计结果为：12960张西药房处方中，调剂差错处方共58张，其中2019年度19张，2020年度21张，2021年度18张。
西药房处方差错发生类型分析结果为：58张差错处方中，药品名差错20张，药品数量差错19张，用法用量差错14张，其它差错5张。
4 医院门诊西药房处方调剂差错原因分析4.1人为因素人为因素是导致西药处方调剂差错的原因之一，其中医生：医院门诊西药房人流量较大，每日患者数量较多，医生为了提高效率，在开具处方的过程中书写潦草，不规范的处方书写方式很容易导致错误发生，例如药品的规格、药品的剂量、药品的用法、药品的用量等，均有机率出现差错，导致患者的治疗效果受到影响。
患者：在拿药高峰时期，患者为抢先拿药会出现拥挤插队的现象，从而出现拿错药物的状况，且部分患者文化程度较低，拿药后未仔细核对药品，从而出现差错。
4.2素质因素工作人员素质因素也是引发处方调剂差错的原因之一。
给药错误不良事件分析及整改措施5篇
给药错误不良事件分析及整改措施5篇给药错误不良事件分析及整改措施篇1原因分析：1、查对制度落实不到位2、护理人员缺乏用药相关知识。
相关知识的培训不到位。
3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.4、护理人员配备不足、工作繁忙。
5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。
6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。
没有严格按医嘱时间执行。
7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。
8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。
改进措施：1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。
2、加强与病人、医生的沟通。
3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作。
4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。
在管理上不能留死角。
给药错误不良事件分析及整改措施篇2确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。
做到有制定，有监督，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。
具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
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西药房药品差错原因分析及解决办法
发表时间：2018-05-03T09:55:34.453Z 来源：《中国医学人文》2018年第2期作者：石小红1 苏永博2
[导读] 本文主要针对西药房药品出现差错的原因，以及如何有效地解决问题进行分析探讨。
凤翔县医院陕西宝鸡 721400
摘要：在现代医学的临床治疗中，西药药品是重要的治疗手段，无论是轻度患者或是重症患者，进行治疗都需要服用或注射西药，西药房是各医院专门负责药品派发的，在派发药品的过程中，工作人员有着重要的作用，西药的药性各有不同，一旦服用的药物与病情不符，很容易造成患者出现病情加重或者是严重的副作用，甚至可能威胁到患者的生命安全。
正是因为西药派送的重要性，本文主要针对西药房药品出现差错的原因，以及如何有效地解决问题进行分析探讨。
关键词：西药房；药品差错；原因分析；解决办法
资料研究分析
1.1资料
表1为2014年1月~2014年12月我院门诊药房出现错误的情况。
由表可见，我院2014年1月~2014年12月药房药品出现错误的原因主要是门诊药师所导致的，其中最为常见的包括药品规格、药品漏发或多发、药品包装以及药品剂型的错误。
1.2造成错误的原因
1.2.1药师原因
研究调查表明，在对门诊药房的药品进行调剂的过程中，造成药品调剂错误的主要原因是药剂调制人员的调剂工作出现失误。
近年来我院门诊药房药品调剂差错主要表现在药品数量错误、药品规格、厂家、剂型错误以及用药禁忌错误。
药品数量出现错误：例如：将一板误分发为一粒，将多盒分发为一盒。
这些错误的出现，主要原因是药师注意力不集中所导致的，并未严格遵循“四查十对”的原则对药品进行分发；另一方面，是处于取药的高峰期或者是调配大处方时，取药处由于患者药物的大量堆积，导致药师在寻找药物时漏发或者多发。
药品规格、厂家、剂型错误：每一种药都有不同的规格要求，例如辛伐他汀片包括40、20、10毫克三种不同的规格，极易导致药品拿药时出现错误，其原因是分发过程中没有对处方进行严格的审查。
再如误将硝苯地平控释片配发为硝苯地平缓释片，造成这一现象的原因是部分药品存在相似的包装或者药名，对于门诊药师而言，在多数的情况下，通过对药品的性状、大小以及外包装对药品进行识别，进而导致药品分发错误，比如将复方丹参片误认为复方丹参丸，脉血康胶囊误认为脉管复康胶囊等现象。
用药禁忌错误：向孕妇发放孕妇禁用的药物以及向成人发放儿童的用药。
1.2.2医师原因
（1）电子处方错误：电子处方错误包括两种处方不规范的书写和处方禁忌。
（2）处方不规范的书写：在对处方进行书写时，有些医生并未详细的将患者的姓名和详细信息进行书写，进而导致患者无法领取药品现象的发生。
（3）处方禁忌：部分医生并未对患者的病情进行详细的询问，导致药品误配现象的发生，例如将具有肝、肾功能损害的药物开给具有肾脏和肝脏疾病的患者。
1.2.3用法用量错误
受电子处方书写不规范的影响，导致处方中的剂量出现错误，其中最常见的是眼科，例如将滴眼液每次所滴数量打印出错，一般情况下药师仅根据处方进行药物分发，并未严格遵守“四查十对”的原则，导致药品用法和用量出现错误；
1.2.4患者自身原因
由于有些患者受自身疾病影响或者取药人数众多影响，在取药过程中容易产生焦虑等现象，这一现象的出现导致病患忙于取药而对药师进行催促，影响了药品发放的正常顺序，出现药品的错拿或漏拿。
改进措施
2.1对处方调剂操作规程严格遵守
药品调剂师应具备丰富的经验，并有着认真负责的态度，在对处方进行处理时，一旦发现问题，应及时与医师进行沟通，在发放的过程中，注意向患者交代用法和用量以及其中的注意事项，严格遵照处方进行取药，并对所取出的药品进行用量的标注。
2.2对药品的管理进行加强
对门诊药房的药品进行合理的摆放，其中可以通过药理作用和剂型对药品进行分类，并将其位置进行固定。
将相似类的药物进行分开摆放，并对其做好标注。
对进入库房的药物进行严格的质量管理和合理储藏。
最后，定期检查药品的有效期，以保证药品的质量。
2.3增强药师和医师的专业素质
通过对药师进行定期的培训和开展药剂专业知识的讲座，不断提高药师和医生自身的专业知识，降低药师处方调剂的出错率。
与此同时，定期组织药师进行理论知识的学习，不断提高业务水平。
讨论
门诊药房是医院治疗过程中极其重要的一环，它为所有患者提供药品分配以及为患者解答疑惑，因此医院要对门诊药房制定科学合理的制度，完善其各项规章制度，让每个工作人员对工作制度都能了解，以保证其工作顺利开展。
针对药品管理方面，要安排专人对药品进行采购，对购进的药品要严格把关，确认其生产日期及有效期等基本资料，确保药品的质量。
部分药品需要特殊储藏的要特别注意，比如胰岛素需冷藏。
仔细检查药品库内的药品，如发现超出有效期的药物要及时进行处理，禁止继续使用。
医院需要对药房工作人员进行相关专业知识的培训，由于医疗水平不断发展进步，药品种类越来越多，药房工作人员要及时对知识进行更新，了解各种药物的主要功效。
提高管理人员和工作人员的个人素质以及工作责任心，各种药品要按规定存放，不能乱扔乱放，降低由于管理失误造成的差错事故。
医院还要加强对药房工作人员的监督管理，成立专门的检查小组，随机对所有工作人员的工作进行检查，对工作优秀的员工进行表扬和奖励，对工作较差的员工进行批评和惩罚，降低工作人员由于疏忽大意造成的差错事故。
参考文献：
[1]屠秀琴.门诊西药房药品管理和发放差错分析[J].中国药业,2012,21(14):73-74.
[2]宋长辉.探讨门诊西药房的药品管理及发放差错[J].心理医生,2016,22(13):217-218.。