住院药房药品差错分析及防范措施
住院药房药品差错分析及防范措施
【摘要】了解住院药房药品差错的原因，结合医院实际情况提出防范措施，为防范药品差错提供参考。方法对住院药房药品差错的类型及原因进行总结分析。结果药房工作人员主观原因是导致药品发放差错的主要因素。药品差错主要以药品名称混淆、药品剂型不符、药品外包装相似、同一药品名称规格不同及发放过期变质药品等。结论提高工作人员防范意识，严格执行操作规程，加强药品安全管理等可有效的防范药品差错。
【关键词】住院药房；药品差错；防范措施
作者单位：030001 太原，解放军二六四医院药剂科随着医院药学的发展，医院的药房已经从单一的给患者发放药品转变到以患者为中心提供良好药学服务模式上来，住院药房医院面向患者服务的重要窗口之一[1]。如果出现药品差错，不仅影响医院的形象和声誉，更重要的是直接影响到患者的治疗效果和生命健康。但是由于多种原因，往往造成药房药品差错，如工作人员主观意识、责任心强，药品名称相似、外包装相近、同一名称规格不同等，都是造成药品差错的原因。为有效的减少药品差错，提高工作人员的防范意识，我们采取了一系列措施。本文就住院药房药品差错的类型、原因进行总结分析，并结合医院实际情况提出有关防范措施。
1 药品差错类型
11 外包装相似药品差错有些药品药理作用不同，但外包装非常相似，特别是有些厂家为标示本厂生产的药品，将所有药品外包装
药房差错原因分析及防范措施
药房差错原因及防范措施 近年来，医疗纠纷在不断增加，赔偿金额在不断上升。这一方面说明群众的法制观念、自我保护意识在不断增强；另一方面也对医务人员提出了更高的要求。作为医院药房工作人员如何避免与己有关的医疗纠纷的发生，是值得每一位药剂人员共同研讨的大问题。 药房发生差错，从表现形式看有轻有重，轻的不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。药房差错的最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和医护人员声誉，给医院带来不必要的经济损失。作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度负责的责任心，逐步培养耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错、不出错。 本人结合自己二十多年来从事医院药房调剂和药房管理的工作实际，认为引起药房差错的具体原因主要有以下几种： 脱岗 尤其是中午、晚上一个人单独值班时，假若来了急诊病人，急需抢救药品，这时找不到药房值班人员，肯定耽误抢救，所以，脱岗毫无疑问会造成责任事故。 对策：值班人员一定要坚守工作岗位；接班前吃饭，接班后不得私自外出吃饭；值班时不得外出办私事。上厕所或者是到药库领取药品（应当是正常上班时间准备好各种药品，不应当一人单独值班时间去领取药品）那几分钟，也应与有关人员或急诊室医生打招呼。 值班人员心情不好或疲劳 当值班人员心情不好，如和家人、邻居生气或家中有病人，或亲人过世，思想过度悲伤，这些都有可能会给病人拿错药。疲劳情况主要发生在科室有人请假，其他人员连续几天值班，休息不好，或下班后家中有私事影响了休息和睡眠，上班时迷迷瞪瞪，这时极易发错药物。 对策：一是心情不好时不要值守发药窗口，必要时可调班休息；二是下班后注意休息。有些人下班后打牌、打麻将玩通宵，第二天再上班，就可能会发生差错。当晚上要值夜班时，下午最好休息１~２小时，以保持晚上有充沛的精力。 上班时间会客 一边发药，一边和朋友、熟人闲聊，三心二意，这也是导致发错药物的常见原因。 对策：严格劳动纪律，上班时间不会客，非药房工作人员严禁到药房闲聊。 看电脑发药 目前不少医院药房采用电脑管理，其软件各有不同。一般情况是药房人员看方输入，电脑自动划价。发药时一般先从电脑调出处方核对一下，然后按方发药。但有个别司药人员可能不仔细核对处方而凭电脑发药，如果输入时一旦有误，必然导致发药错误。 对策：从电脑调出核对处方以后，发药时仍然要严格按处方上书写的，一样一样调剂。这样做即便是输入有误，但最终不至于发药错误。只凭电脑或凭记忆发药必须杜绝。 医生书写潦草 外行人常把医生的处方称之为“天书”，说明目前普遍存在医生处方书写不规范的问题。但作为药房工作人员必须对医生处方准确无误地识别，绝对不能凭推敲判断调剂处方。前几年河南省登封市发生一起药店工作人员“车马不分，致人死命”事件，就是医生处方书写不规范，调剂人员错把“车前子”当“马前子”发出，结果造成病人服药后死亡。另外，有部分医生开方用不规范英文缩写或自编代码，这也给药房调剂增加了难度。
处方调配差错的防范与处理
处方调配差错的防范与处理 一、处方调配差错的防范 （一）处方差错的表现 处方差错的内容包括：①药品名称出现差错；②药品调剂或剂量差错；③药品与其适应证不符;④剂型或给药途径差错；⑤给药时间差错；⑥疗程差错；⑦药物配伍有禁忌；⑧药品标识差错如贴错瓶签、错写药袋及其他。 （二）出现差错的原因 引起处方差错的因素有：①调配工作时精神不集中或业务不熟练；②选择药品错误；③处 方辨认不清；④缩写不规范；⑤药品名称相似：⑥药品外观相似；⑦分装；⑧稀释；⑨标签；⑩其他。 （三）差错的防范和处理 1 在调配处方过程中严格遵守有关法律、法规以及医疗单位有关医疗行为的各项规定 2?严格执行有关处方调配各项管理及工作制度，熟知工作程序及工作职责 3?建立“差错、行为过失或事故”登记（时间、地点、差错或事故内容与性质、原因、 后果、处理结果及责任人等），对差错及时处理，严重者及时报告。 4. 建立首问负责制。无论所发生的差错是否与己有关,第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告 5. 为减少和预防差错的发生，需遵守下列规则。 二、调配差错的应对原则和报告制度 1. 报告制度 所有调配差错必须及时向部门负责人报告 2. 差错的处理应遵循下列步骤。 （1）建立本单位的差错处理预案。 （2）当患者或护士反映药品差错时，必须立即核对相关的处方和药品；如果是发错了药品或发错患者，药师应立即按照本单位的差错预案迅速处理并上报部门负责人。
（3）根据差错后果的严重程度，分别采取救助措施，如请相关的医师帮助救治或治疗， 到病房或患者家中更换药品，致歉、随访，取得谅解。 (4) 若遇到患者自己用药不当、请求帮助，应积极提供救助指导，并提供用药教育。 3. 调配差错的调查 进行彻底的调查并向药房主任或药店经理提交一份“药品调配差错报告” ，报告应涵盖以下内容。 (1) 差错的事实。 (2) 发现差错的经过。 (3) 确认差错发生的过程细节。 (4) 经调查确认导致差错发生的原因。 (5) 事后对患者的安抚与差错处理。 (6) 保存处方的复印件。 4. 改进措施。 (1) 对杜绝再次发生类似差错提出建议。 (2) 药房主任或药店经理应修订处方调配工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。 (3) 药房主任或药店经理应将发生的重大差错向医疗机构、药政管理部门报告，由医疗机构管理部门协同相关科室，共同杜绝重大差错的发生。 (4) 填写“药品调配差错报告表”
住院药房药品调剂与药品管理
住院药房药品调剂与药品管理 探讨住院药房药品调剂工作与管理工作的经验及存在的问题，提出相应的防范对策，以对住院药房进行规范化管理，提高药师专业素质，改善工作质量，确保患者用药安全。 标签：住院药房；药品调剂；药品管理 住院药房作为医院面向社会的窗口，具有供应药品和为患者提供药学信息服务的巨大作用，其工作核心集中在药品调剂与药品管理，该工作质量的好坏直接决定着医院医疗质量。药品调剂与药品管理工作关系重大，任何细小的差错都有可能影响到患者的生命安全，引起医疗纠纷。因此，笔者认为，要保证优质、高效的服务，提高医院的整体形象，确保患者的生命安全，必须对住院药房的工作进行科学管理。本文根据笔者多年来的实践工作经验，探讨总结住院药房药品调剂与药品管理工作体会，以供参考。 1 药品调剂工作 1.1处方调剂工作①在处方调配过程中，药师需进行处方复核、评估、核对、发药、安全用药指导等基本操作[1]。药师在工作过程中按照”四查十对”的方法先对处方进行审核，然后进行调配药品，确认无误后正确书写药袋或黏贴服药标签。在审方过后执业药师认为存在不符合《处方管理法》规定的信息，需立即与处方医师沟通确认，如确有不符，重新开具处方。药师在处理此类问题时，要牢记以患者为中心，耐心为患者解释原因，及时处理问题，确保患者用药安全；②药师在对患者进行用药交待以及面对患者药物咨询等工作时，采用开放式柜台与患者面对面交流。药师在交代患者用药时，要向患者讲清所发药品的药效、用量、服药时间、保管等一般信息；面对患者有进一步咨询时，药师要耐心讲解食物的影响、药物的相互作用、可能发生的不良反应等；在交代特殊剂型药品使用时，如滴眼剂、气雾剂、干粉等，必要时药师需向患者做用药演示，保证患者正确使用药品。 1.2 摆药调剂与退药处理摆药调剂：①口服药调剂：由于住院患者的口服药要求不吸潮、不溢酒、不受空气污染等，故实行“单剂量发药”。各病区医嘱发送到病房时间差异较大，一般安排药师中班集中摆药，要求药品、剂量不能出错，交叉核对，保证患者用药正确、安全[2]。②注射药调剂：首先核对住院病区电脑系统传送的医嘱单信息，确认无误后据此摆药，发药。药师在此期间需与临床医护人员保持沟通，尽可能减免差错。退药处理：根据《医疗机构药事管理暂行规定》，为确保患者用药安全，药品一经发出，不得退还。但在实际工作中，经常由于患者药物过敏、病情变化调整医嘱、收费差错、患者费用问题等原因，患者提出退药要求。在受理患者退药要求时，严格审查退回药品的质量，要求退回药品包装完好无损，核对生产厂家及批号，确认是否为本药房所发药品，并且药品无特殊贮藏要求后方可执行退药调剂。
差错防范培训记录
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2010年差错防范培训记录 一、~ 二、门诊药房调剂差错的原因 （一）药师因素 1、工作态度：药师没有严格执行操作规程及配方制度，是产生差错的主要原因。例如药品含量改变时，药师仍按习惯为患者书写用法，造成用量差错；药品摆放 位置改变，药师疏于核对而造成错误；药师在配方时对简单处方放松警惕，没有 看全药品的通用名就调配，如将妥布霉素地塞米松滴眼液发成妥布霉素滴眼液或 将眼膏发成滴眼液；发药时未呼唤患者姓名，张冠李戴，造成差错。 2、业务水平：药师对新药用法用量不甚了解，将降压药氯沙坦钾的用法50 mg qd 写成150mgqd，在成患者血压剧降的调剂差错；药品管理不科学，易混淆药品的 位置相近引发差错：如将复合维生素B片发成维生素B2片，硼酸滴耳剂发成苯 酚滴耳剂等。 （二）收费人员因素 由于计价人员非药学专业技术人员，不熟悉药品名称，计价时误选了药名；对药 品的规格剂量不熟悉，造成计价错误。药师发药时不认真核对处方，则延续计价 错误而错发药品。例如，将“阿昔莫司”划成“阿昔洛韦”，将“非洛贝特”划 成“非洛地平”。 （三）药品因素 1、药品名称相似：如丙酸倍氯米松与丙酸氟替卡松，埃索美拉唑与奥美拉唑镁，欣然片与新康片，信法丁与信敏丁，阿昔洛韦与泛昔洛韦等。此类差错占34%。 2、】 3、同一药品不同规格：例如叶酸片（mg和5 mg）、特比萘芬片（125 mg和250 mg）。少数情况下3种规格同时，例如钆喷酸葡胺注射剂有10，12，15 mL 3种。这些 不同规格的字通常不醒目，这都是增加差错发生的因素。 4、同一药品不同剂型：药师调配药品时只读处方上药品的通用名称，忽视了药品的剂型，如将双氯芬酸钠肠溶片发成乳胶剂，糠酸莫米松鼻喷雾剂发成乳膏，对乙酰氨基酚滴剂发成缓释片等。
住院患者药品调配操作规程
住院患者药品调配操作规程 住院部药房的药学技术人员在调配住院病人的医嘱或处方和出院带药时所应遵循的操作规程。确保药品调配无误，有利于护理人员核对和正确执行医 嘱，减少和防止药物差错。培训让我们一生都不能错过的东西 1、调剂人员必须由按照卫生部《处方管理办法》规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士职称的人员担任。 2、临时、长期医嘱或出院带药医嘱发送到住院部药房后，调剂人员首先审核医嘱信息内容，包括药品名称、规格、剂量、用法、频次、过敏史、配伍禁忌及其他禁忌、药品与食物间的相互作用、是否重复药物、是否符合医院药物标准。发现问题迅速与处方医生联系。当在医疗护理单元进行药品配制和分发时，由受过相关药学知识培训的护士负责按照以上要求审核医嘱。 3、处方或医嘱中应审查医生是否具有处方权，含麻醉药品的处方或医嘱还应审查处方医生是否有麻醉药品处方权。特殊药品分别按《麻醉药品精神药品管理制度》、《医疗用毒性药品管理制度》、《贵重药品管理制度》的有关规定执行。 4、打印医嘱清单，调配人员根据清单分科调配药品。 5、调配药品应遵循“近效期先出”和按批号发放的发药原则，严禁配发过期失效、霉坏、变质或其他不合格的药品。 6、采用单剂量摆药，要求盒装的有铝箔和塑箔包装的药品，发给铝箔或塑箔包装的药品；瓶装药品分发时应使用药物匙取药；非单剂量调剂的药品应在包装上标注药名、剂量，药品按医嘱实际情况调配。 7、每次摆药限医嘱一天的量，出院带药由专人负责，根据医嘱内容发放。 8、出院带药处方发放时的核对及调配要求按医院规定执行。 9、调配后的出院带药处方按规定储存和保管。
用药错误的防范措施
1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。 2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行，加强医护之间沟通。 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备肾上腺素一支，注射器一付。 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。 6、保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。 ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。 ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在规定时间给药。 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述 8、严格执行交接班制度 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以 防用药遗漏、用药重复等现象发生。 9、重点人群的管理 实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。 4、作好护理记录，记录：患者生命体征、用错药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。 5、作好病人及家属的安抚工作。护士在处理过程中，做好心理护理，减轻患者及家属的恐惧、不安情绪，已取得患者的合作。 6、及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。 7、妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴定。 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。
门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施
门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施 黄艳芬 云南省富宁县人民医院药剂科 663400 摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。 关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施 Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error and its preventive countermeasures HUANG Yan-fen Department of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】 To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】 The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved. Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures 随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。门诊药房是医院的重要形象窗口，药品调剂工作也是构成医院医疗卫生服务的重要组成部分，药品调剂的质量会影响病员用药的有效性、顺应性与安全性，更体现医院整体的服务质量[1, 2]。如果在药品调剂中出现差错可能会使患者用药后无法获得临床医师预期的治疗效果，甚至会影响患者的健康安全，导致医患纠纷和医疗诉讼。因此，门诊药房防范发药差错极为重要，这对药师的职业道德和业务素质提出更高的要求，也对门诊药房的服务流程和服务水平提出更高的要求[3, 4]。为了最大限度地减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务，我科通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施，2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。 1 发药差错的原因分析
药房调剂差错原因分析及对策
药房调剂差错原因分析及对策 门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量，经济效益和社会声誉。如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重要因素。药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视。调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率，而是当今社会快节奏和患者用药过程的复杂性所致。应把建立新的安全用药系统放在首位，依靠政府和医务界共同努力解决，加大投资和管理力度，着力收集与分析差错事故案例，研究和探讨减少差错，提高患者用药安全的措施。 1 调剂差错 剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发出过期、变质药品；发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误；由于药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符；发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有处方权的医师为患者开的处方。 2 差错原因分析 2.1 医师的原因 2.1.1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超量或用药途径错误。 2.1.2 书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。 2.1.3 药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑。在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物，地巴唑则用于降血压。 2.1.4 剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同。如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛，小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。剂量错误达不到
医院门诊药房药品差错分析及预防策略
医院门诊药房药品差错分析及预防策略 为减少门诊药房调配差错，提高药品调剂工作质量，本文通过分析门诊药房调剂发放中出现差错的类型及原因，提出相应的防范措施，发现药品差错由多方面原因造成，其中药师发药是产生差错的重要环节。药学人员应严格执行处方调配规程，有高度的责任心和专业素质，避免调配差错。 标签：门诊；药房；差错；防范措施 医院门诊药房是直接面对患者开放性的服务窗口，其服务质量的好坏关系着患者的健康与安全，也直接影响到医院的医疗质量和社会声誉等[1]。本文根据作者在门诊药房工作的长期实践经验，探讨门诊药房调配发放中容易出现差错的类型及原因，并提出有效地防范措施。 1 药品差错的特点 药品差错是由多方面原因造成的，涉及医师、药师、收费人员以及患者等，其中药师发药是产生差错的重要环节，轻则延误患者的治疗，增加患者医疗费用，重则危及患者生命，因此如何将医疗差错控制到最低，避免失误是门诊药房工作的重点[2]。 2 药品差错的类型 2.1 医师处方的差错 （1）处方书写不规范、字迹潦草，甚至书写错误，如将药物剂量、剂型、用法用量、给药途径、给药次数等指标写错，使药剂人员产生误解。（2）医师询问病情不详，造成错误用药。如未仔细询问过敏史，而造成的患者过敏。 2.2 收费处划价差错 本院尚未实行电子处方，处方由收费处统一划价、收费，由于收费人员不是药学人员，划价收费不时有误。如将头孢氨苄片划成头孢氨苄胶囊，复方丹参滴丸划成复方丹参片。 2.3 药师方面差错 2.3.1 药名相似导致差错药名相似导致差错是最多的一类，尤其是治疗某些疾病的药物种类繁多，名称相似，如注射用胰岛素按作用时间分超短效、短效、中效、预混、长效，以丹麦诺和诺德生产厂家为例，我院有诺和锐、诺和锐30、诺和灵R、诺和灵N、诺和灵30R、诺和灵50R等，一旦错发轻则延误治疗，给患者造成经济上的浪费，严重的会给患者带来不良的治疗效果。
用药差错的原因及防范
用药差错的原因及防范 用药差错是指药物应用过程中可能发生的错误，可发生在药物选择、处方、配方、标签、包装、发药、服用和监测过程中。用药差错是客观存在的，发生原因有操作者个人因素，也存在管理体系的漏洞。发生用药差错与医生医嘱、处方书写、药品调配、药品应用这三个主要环节有关[发生差错的主要原因。 用药是一项非独立的治疗性操作，是实践中重要的一环，是医、药、护最重要的工作之一。用药过程的参与者有医师、药师、患者及其监护人、护士与相关的医务人员。 1．医师开方差错[2] 1.1书写差错，如将药名、剂量、剂型、用量、给药途 径及次数写错或出现笔误。 1.2对所用药品不熟，如同一药物的不同商品名，同类 药物的不同品种，造成重复用药。 1.3对药物剂型不熟悉造成用法错误，如肠溶片、缓释 片掰开服。 1.4不熟悉药物不良反应和配伍禁忌、超剂量用药等。 1.5医师对用药政策不了解如医疗保险患者超范围用药等。 2.药师调配差错[3] 2．1责任心不强，不按照操作规程、核对制度配方，纪律松散，劳动态度不严肃造成的，疲劳上班、注意力不集中，受周围环境影响等都可能配错药。 2.1.1调配虽有核对，核对药师流于形式而造成发药错误，甚至配发过期变质的药品。 2.1.2核对与交代不清如每次5mg易使患者及家属误 为每次5片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，药师在药袋上误写成每天3次，每次1片，易出现用药错误。 2.1.3专业技术水平不高专业知识薄弱求学阶段没有 认真学习，对各种药品的名称、药性、作用甚至外包装等了解不多，掌握不全面，以致在给患者药物时发生错误。
2.2药品名称混乱：药品的名称、包装、颜色、字迹相近，同药异名、异药同名、一药多名或多剂型等，极易造成视觉差而出现发错药。 2.3组织管理不力，分工不明确，药品摆放位置混乱调剂者粗心未核对而忙中出现差错。 2.4药品质量药品出现过期变质在配发时并未查对发现，引起患者投诉。 3. 护士给药差错 发错药、打错针、漏发药、漏注射居护理差错的首位[4]。主要表现： 3.1各种护理工作制度和措施如“三查七对”执行不到位，患者用药张冠李戴或看错药名、剂量等。 3.2交接班不清，特殊药物治疗没仔细的交班，接班后没及时检查是否还有其他的治疗。特别是夜班注意力不集中易出差错。 3.3处理医嘱错误居护理差错的第二位，常见有药名相混、时间剂量错误，早停或晚停，漏抄错抄医嘱。主要是执行护士工作责任心不强、查对不严所致。 3.4配药不规范，粉针溶解不完全，抽吸残余药量较多，多次穿刺输液瓶塞增加微粒污染。 3.5多数护士只注意本组药物间的配伍而忽略相邻两组药物的配伍禁忌。 4. 患者用药错误 患者依从性差，不遵医嘱，不按时按规定服药致用药差错。发到患者手中的药品，患者是否能正确使用，是医药工作者值得关注的问题[5]。 4.1误解医嘱 将服用氢氧化铝凝胶的医嘱每次“用前摇匀”误解为“用前摇晕”。结果每次服药前皆先把自己摇晃至头晕目眩才服药。 4.2不明用法 如有的患者误以为硬胶囊剂的外壳是包装而倾出内容物服用；将高锰酸钾粉误为内服药口服；把含漱液咽下等。
医院药品调配差错事故预防规范
医院药品调配差错事故预防规范 目的： 为药师提供药品调配差错事故预防措施，减少和预防药品调配差错事故的发生。 责任人：药学部全体人员。 内容： 1.药品贮存 1.1 各药房的药品存放必须有固定的货位。贷位可按药晶名称汉语拼音首字母的顺序或药理作用系统分类，以利于调配。 1.2 相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。 1.3 包装相似或名称相似的药品应间隔存放。 1.4 药品货位和盛药品的容器应有标签注明药品名称和规格。 1.5 只允许受过培训和训练的人员给药架补充药品，其他人员未经许可不得参与药品补充药品。 2.药品调配 2.1 调配好一个处方的药品后再调配下一个处方。不可因强调速度而忽视调配的准确性。调配中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一步骤。 2.2 调配人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调配好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。 2.3 如果处方调配错误，应将药品退回调配人，以示提醒。
3.药房管理 3.1 药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作，负有管理责任的员工（室主任、主管）应将管理性工作安排在非工作高峰时间。 3.2 调剂室主管应经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点。 3.2.1 关键：你仔细审核处方了吗?你澄清所有模棱两可的问题了吗?收费正确吗?你正确进行处方确认了吗?你在处方上签字了吗? 3.2.2 调配：你仔细阅读处方了吗?你核对处方和药品上的标签了吗?你已正确调配所有的药品了吗?你给药品贴上正确的标签了吗?你对处方做最后的核对了吗?你在处方上签字了吗? 3.2.3 发药：你核对处方上的各个项目了吗?你核对处方和药晶上的标签了吗?你确认患者的姓名和详细情况了吗?你给患者进行用药指导了吗?你在处方上签字了吗? 3.3 保证值班人员的数量，禁止 12小时以上的连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。 3.4 定期召开工作人员会议，发布信息并接受工作人员的意见和建议，进行工作质量评价。 3.5 及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。 3.6 定期对调配药品的工作流程进行审核和修订。 4.差错事故的处理和报告 4.1 严格按照《药学部药品差错事故管理制度》进行处理和报告。
品管圈活动在提高住院药房药品调配准确率中的应用_单钰齐
观、西林瓶、安瓿瓶、规格、用量等情况进行核对，核对无误后，从传递窗将成品送出，由专门的人员对成品进行打包，并放置于周转箱中，按照相应的病区和科室进行装车。 2.3.7药物调配后处理：药物配置完成后，对生物安全柜的台面废弃物进行及时的清理，先用水擦拭清洗，再用75%的酒精进行消毒，配置过程中使用的注射器和针头应及时丢弃于相应的容器内，手套、纱布等物品应放置于密封的塑料袋内，再放置于相应的容器内。 2.4静脉药物配置中心药物配置过程中的职业防护 2.4.1环境设备要求：药物配制间应配备相应的空气过滤装置和空调，并定期对其进行检测和维护，使室内的温度维持正常水平，空气洁净度应达到百级标准，生物安全柜内的压力应保持在70 160Pa内，防护屏距离台面的高度应不超过18cm。 2.4.2药物配置注意事项：配置前，工作人员应将身上的饰品，如戒指、项链、手表等摘除，戴好帽子、口罩、手套和护目镜，穿上连体防护衣和防护服，操作完成后及时洗手、沐浴；在药物配置过程中，应尽量减少走动的次数，避免带动室内气流而促使毒性溶液发生扩散；溶解药物时应轻拿轻放，避免用力过度；配置完成后，应将生物安全柜的防护屏立即拉下，待毒气排净后再对安全柜进行清洗。 2.4.3废弃物处理：药物配置过程中的相应废弃物均应放入密封的专用袋中，将其严格密封后放入专用的容器内，容器表面应张贴相应的标识。 2.4.4药物泄漏处理：在药物配置室内配备相应的毒性药物泄漏处理包，当药物发生泄漏时，应先隔离溢出的药物，在其周围放置显眼的警告标识，戴好帽子、口罩、手套和护目镜，穿好防护服，如溢出的药物为气态，还应戴上面罩。使用镊子将玻璃碎片夹起，放置于专门的容器内；液体药物应使用干纱布吸收；固体药物应使用湿纱布擦拭，擦拭时先从周围开始，逐渐擦向中心，擦拭完后，使用清洁剂进行反复的清洗，再用清水进行反复的清洗，再解除隔离。处理完后，应立即脱去防护服、手套，洗手，并沐浴。 2.4.5配置人员要求：配置人员应保持适当的休息，加强营养，定期进行运动锻炼，定期进行相应检查，如血常规、肝肾功能检查。医院应定期组织药物配置人员进行职业防护知识的培训和学习，增强其防护意识。在入岗前，应对药物配置人员进行岗前培训，使其掌握相应的工作技能和知识。 3小结 静脉药物配置中心人流、物流、信息流庞大，需加强科学管理，努力吸收先进的科学管理理论、方法、技术，注重挖掘工作人员潜力，群策群力，解决现阶段配药过程中常见问题，提高配药效率、减轻药物配置人员负担，同时优化人力资源管理、加强职业再教育，通过多种手段，提高中心质量水平，发挥配置中心优势。 参考文献 〔1〕国务院新闻办公室.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见〔N〕.健康报，2009-04-15（1）. 〔2〕中国医院协会.三级综合医院评审标准实施指南（2011版）〔M〕. 北京：人民卫生出版社，2011，115-116. 〔3〕邢晓娟.浅谈建立静脉药物配置中心利与弊〔J〕.现代医药卫生，2010，26（19）：3014-3015. 〔4〕卫生部.静脉用药集中调配质量管理规范〔S〕.2010. 〔5〕连智聪，初炜.广州市三级甲等医院建立静脉药物配置中心现状分析〔J〕.中国药学杂志，2012，20（19）：1598-1600. 品管圈活动在提高住院药房药品调配准确率中的应用 单钰齐，周永恒，沈渠深，翁合妹，徐骏鹏，刘文杰，何美仪，游思平*（广东省增城市人民医院药剂科增城511300） 摘要：为提高住院药房药品调配的准确率，提高医院整体的服务水平及公众的满意度。在住院药房运用品管圈管理方法，通过查检表、柏拉图、甘特图、鱼骨图及雷达图等手法，并采用头脑风暴法，对主题为“提高住院药房药品调配的准确率”所存在的问题进行分析，并开展一系列的改善措施。开展品管圈活动后，住院药房药品调配差错件数由活动前的99件/周降低到44件/周，并提高圈员的互助与积极性，改进工作质量。品管圈活动在改进住院药房药品调配准确率中起到提高的作用。 关键词：品管圈；住院药房；药品调配；准确率 中图分类号：Ｒ95文献标识码：B文章编号：1006-3765（2016）-05-1169-0237-02 随着社会的发展和医药模式的改变，药品品种增多，公众对医药服务水平的要求也日益提高。所以，在目前的情况下，如何通过改善住院药房药品的调配工作以提高住院患者的满意度，已经是当前的重中之重。品质管理圈（Quality Control Circle，QCC），简称品管圈，品管圈活动是由日本石川博士在1962年首先建立的〔1〕，通过品管圈活动可以使圈员集思广益，提高工作效率，使资源达到最佳的配置与利用。据报道〔2〕，目前中国已经多于2亿个品管圈，在台湾的很多医院已经广泛建立起QCC活动。通过QCC活动，可以减少处方的错误，改进手术护理室的工作质量，减少静脉留置针引起的并 · 732 · Strait Pharmaceutical Journal Vol28No.52016
发药差错分析制度和改进措施
发药差错分析制度和改进措施 一、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中,印象式发药,加之现在药品种类繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握,又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之。 2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核配药核对发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。 2、医生处方不规范，审核处方未严格把关由于某些医师处方规范性差，将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或错误。导致药品错发，从而发生差错。 3、药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。 二、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工
作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。 2、建立处方调剂流程，合理调整药房布局，为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，优化处方调剂工作流程，保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成，调配可由药士操作，整个过程至少由2 个人完成，独立值班时要进行双签字核对，最大限度的减少差错发生。 3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，要核对患者的姓名、年龄，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项，完成整个调配过程。 4、落实各项规章制度，奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗等，发现问题及时解决。做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。
药房药品调配差错事故预防规范样本
工作行为规范系列 药房药品调配差错事故预 防规范 （标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-11649药房药品调配差错事故预防规范Pharmacy Drug Dispensing Error Prevention Regulations 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 药房药品调配差错事故预防规范 1.药品贮存 1.1各药房的药品存放必须有固定的货位。货位可按药品名称汉语拼音首字母的顺序或药理作用系统分类，以利于调配。 1.2相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。 1.3包装相似或名称相似的药品应间隔存放。 1.4药品货位和盛药品的容器应有标签注明药品名称和规格。 1.5只允许受过培训和训练的人员给药架补充药品，其他人员未经许可不得参与药品补充药品。 2.药品调配 配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有
疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。 2.1调配好一个处方的药品后再调配下一个处方(以免发生混淆)。不可因强调速度而忽视调配的准确性。调配中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一步骤。 贴服药标签时再次与处方逐一核对。 2.2调配人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调配好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。 2.3如果处方调配错误，应将药品退回调配人，以示提醒。 3.发药 1)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 2)对照处方逐一向患者交待每种药的使用方法，可帮助发现并纠正配方及发药差错。 3)对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。 4)在咨询服务中确认患者/家属已了解用药方法。 4.药房管理的有效措施 1)制订并公示标准调配操作规程，有助于提醒工作人员
住院药房药品调剂差错及防范措施探讨
住院药房药品调剂差错及防范措施探讨 目的：降低住院药房药品调剂差错的发生率，进一步保障患者的用药安全。方法：分析和总结住院药房药品调剂差错产生的原因类型，并针对原因类型采取有效的防范措施：结果：导致住院药房药品调剂差错产生的相关因素包括药品、环境、调剂流程以及药师等因素，其中药师的影响最大；针对调剂差错产生的主要原因，完善了药品调剂工作制度，制定了科学的操作规范，采取了药品运送模式，改善了药品陈列方式，并定期对药师展开知识培训。结论：通过制定了科学的药品调剂差错防范措施，提升了患者的用药安全性，降低了药品调剂差错发生率，防范措施有效。 标签：住院药房；药品调剂；用药安全；防范 引言： 对于医院来说，正确、科学、合理用药是为患者提供良好医疗服务的基础，降低用药风险是保证患者健康生命安全的重要措施。其中，药品调剂差错必须要尽力避免。所谓药品调剂差错，就是指为患者按处方调剂药品时，发生的疏忽或错误。药品调剂错误，轻则导致患者疗效受到影响，重则直接危及患者生命，因此，必须引起高度重视。住院药房做为医院的重要机构，主要面向住院患者提供药品服务，降低调剂错误，直接关系着住院患者能够顺利康复。本文针对我院住院药房药品调剂措施的常见原因展开分析，进而针对原因给出有效的解决对策，先做出如下报道。 1 药品调剂差错的常见原因 1.1 药品管理方面药品管理方面，常见的问题有以下几个方面。首先[1]，在药师使用方面，为严格遵循“先进先出”的原则，导致一些生产日期较早的药品使用滞后导致药品过期。一些药剂人员在药品上架的过程中，出于方便的原因，将原有药品推至后排，新到药物直接排在前面，一旦监测不到位，就会导致后排药品使用被延误；或者在使用注射剂时，为了便于操作，药剂人员将药品拆零后，首先放入一个大包装盒中，再根据需要拿去，在不断的药品补充下，一些药物长期在盒底得不到更新，也很容易导致注射剂过期。其次，一些药物长期放置，由于摩擦导致表面字迹模糊，无法清晰的看到批号、规格、生产日期等重要信息，导致出现用药安全隐患。另外，一些需要避光的药品，在拆零之后，一旦未尽快使用，就有可能由于失去外包装的保护而受到光照影响，疗效降低。 1.2 调剂错误随着医学科技的发展，药物种类也越来越多，这也让药剂人员在调剂药物时存在一些客观上的困难。特别是一些同厂家，不同药物之间使用的包装没有太大差异，在调剂药物时容易出错。一些药物同时存在不同规格、不同剂型的种类，也需要调剂过程中仔细核对。还有，药剂师在调剂药物的过程中，为了便利常常采用按照药架取药而不是按请领单顺序取药，也会导致药物漏配现象；再加上药剂人员在持续工作下，对于电脑打印的请领单容易错看，漏看，串
浅谈门诊药房调剂差错分析及对策
浅谈门诊药房调剂差错分析及对策 发表时间：2015-04-09T14:49:38.987Z 来源：《医药前沿》2014年第33期供稿作者：周仕雄 [导读] 门诊药房作为医院的窗口部门，是医院直接面对患者服务的重要窗口。 周仕雄 （兴义市人民医院药学部 ?562400） 【摘要】门诊药房工作紧张繁忙，调剂时容易产生各种差错。为探讨门诊药房发生调剂差错的原因及对策，结合笔者多年的工作实践经验，对差错的类型及易发生差错的原因进行了分析，并采取了相应的对策。 【关键词】门诊药房调剂差错分析对策 【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）33-0056-02 门诊药房作为医院的窗口部门，是医院直接面对患者服务的重要窗口，是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，承担着患者处方调配及用药咨询服务工作。门诊药房如何减少差错事故的发生是提高服务质量，防止纠纷的重要因素，其服务质量的好坏关系着患者的健康与安全，反映了药学部的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉等。为了使患者能安全、有效地用药，本文对药房调配工作中发生差错的原因进行分析，并采取了相应的对策。 1 差错的种类 1.1内部差错 又称未出门差错，通常是经过内部复核发现的，未造成不良后果的差错。 1.2外部差错 又称出门差错，经过内部复核未发现而导致已经出门的差错。一旦发生外部差错，轻则延误患者的治疗，重则增加患者的痛苦乃至危及生命，造成无法挽回的影响和经济上的损失。 2 差错的原因 2.1医师处方错误 自2011年始，我院门诊药房实行电子处方，医师处方错误明显减少，但还是存在以下几方面的问题：（1）医师对所用药品不熟悉，如同一成分的药物不同药名（中成药、复方制剂），同类药物不同剂型，以及病人看不同科室，医师开同一种药，造成重复用药；(2)用法用量错误，给药频次不合理；(3)?医师由于工作太忙，开处方时力不从心，处方上开的药物不是自己想要开给病人的，事后又没有核对出来；(4)由于门诊患者众多，候诊室小，病人围绕在医师身边，导致病人拿错处方；(5)?若药师在调配、审核处方，核对发药时不细致或不够专业，不能及时纠正处方错误，确认病人时，就会发生差错。 2.2药师在调配过程中易发生的差错 2.2.1易混淆药品（看似、听似、包装相似，一品两规及多剂型的药品）调剂时易发生差错。由于视觉、听觉差造成的有些药品的中文名称十分相似，易发生差错。如：他巴唑和地巴唑；同一厂家生产的不同药品，包装相似，在调剂时易发生差错。如:康妇炎胶囊和宫瘤消胶囊（山东步长神州制药有限公司）；同一药品名称不同规格药品及多剂型药品也易发生差错。 2.2.2由于药师习惯造成的差错。包括习惯性思维和习惯性操，通常情况下，药品摆放都有固定位置，但如果突然更换位置，或是不小心将其它药品混入其中，药师粗心大意，凭习惯印象仍按原位置取药，就容易出错。 2.2.3病人数量增多出现的差错。由于取药高峰期(上午10：00—12：00)窗口病人多，药师此时工作压力大，容易产生急躁、从速心理。为求速度快，对于大处方药易疏忽，多或少发药；有时在发药时被张冠李戴，被另一病人取走。 2.2.4由于业务能力和专业水平较低引起的差错。不能辨别处方中的不合理用药或配伍禁忌，照方取药，不能把关，造成差错。这在从事调配工作初期易发生。 2.2.5发药时交代不够详细。特别是取药高峰期，药师忙得不可开交，等候取药的病人又多，有时就疏忽未向病人交代清楚用法用量，致使有些病人误服误用，不仅没达到治疗效果，反而延误或加重病情。 2.2.6变质、过期药品造成的差错。一些药品因生产工艺不佳，保管不当等原因引起变质，如吸潮、裂片、霉变或药品过期，药师在发药时若未加留意，将药品发给病人，引起病人投诉。这类差错虽然极少，但影响十分恶劣。 3 差错防范 3.1药师要把好关，对处方的适宜性进行审核，审方是一项技术性要求很高的工作，要求药师具有较全面的专业知识。因此，药师必须随时熟悉和掌握药品知识。认真执行处方调配操作规程，严格执行“四查十对”。医生处方内容有错误需要更改时，我们药师应主动与医生联系，并及时更正错误的处方内容，做到正确合理用药，避免了患者转述不清，减少了医患矛盾。 3.2对于看似、听似、包装相似，一品多规及多剂型药品要分开存放，粘贴醒目标识，调配时认真、仔细，加强复核，避免差错的发生。 3.3药品的贮存做到定位存放，不混放，并经常检查药架上的药品是否摆放正确。如存放位置有变更，或有新药（新规格）到时须与每位人员交待，从而即提高调配速度，避免差错。药师不能凭印象取药，更不要粗心大意，调配时应认真、仔细，拆零药品调配完毕后要放回原位。 3.4药房要合理排班，弹性排班，取药高峰期增加人手，减经药师的工作压力，在紧邻发药柜台处设立用药咨询窗口，可以减少高峰期患者在发药窗口或柜台前拥堵现象，为发药药师营造良好的工作环境；实行唱发制发药［1］。 3.5由于业务能力和专业水平较低引起的差错，这就对药师提出了更高的要求：一是要不断学习新药知识，关注药学发展动态；二是要拓展与药学相关的临床医学、检验、预防等学科知识，以全面提高药师业务能力、专业水平和服务水平。 3.6要用通俗易懂的语言对病人进行用药交待与指导，包括每种药品的用法用量及注意事项，对于有特殊要求的药品要特别强调。 3.7认真做好库存药品的养护检查及药品有效期的监控管理工作，特别是拆零药品要不定期检查，发现有质量问题及到期的药品及时处理，保证药品质量。调配药品时要注意药品的性状，效期，不得发出有质量问题及过期药品。 总之，虽然门诊药房发生药品调剂差错与多个环节有关，但因药物最后是经药师发出，因此药品出现调剂差错的根源在于药师。所