药房差错原因分析及防范措施
基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策
基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策随着人口老龄化和人们对健康的关注度不断提高，医疗服务需求增长迅速，医疗行业也随之发展壮大。
然而，在医疗服务过程中，药房错误却频频发生，尤其是在基层医院门诊中，药房错误更是常有发生。
药房错误严重危害患者健康和安全，也会直接影响药品流转和品牌信誉。
因此，在基层医院门诊中，建立健全的药房管理制度和流程，加强员工技能培训，提高诊疗水平和药品管理水平，是非常必要的。
一、基层医院门诊药房差错原因分析药房错误是指医疗工作人员在药物配药、发药、记录等环节中，由于各种原因造成的发放错误或配药错误。
药房错误带来的风险主要有以下几个方面：1. 经济风险：药房错误造成患者或家属的投诉，引起医疗纠纷，导致相关单位需要进行赔偿。
2. 法律风险：在药房错误被认定属于医疗事故的情况下，开发药房人员和医院均会受到法律的责任。
3. 伦理风险：药房错误会导致患者们对医疗行业和医疗工作人员产生怀疑、不信任，直接影响医疗行业的公信力。
目前，基层医院药房错误的主要原因包括以下几个方面：1. 药品标签贴错或未贴标签。
药房在收到药物后，应仔细核对药品的标签，包括药品名字、规格、生产批号和有效期等信息。
如果工作人员在核对时疏忽或心态急躁，就可能发生标签未贴、贴错或漏贴等错误。
2. 人为失误，如交替配错或者漏配药。
药房配药环节繁琐、工作强度大，且多数基层医院门诊药房仍以人工配药为主，因此，如管理不当或工作疏忽，就会发生交替配错或漏配药的情况。
3. 用药计算有误。
药房在发药过程中一般是用手工计算或者电子计算药品的总量。
如果计算有误，就会发生多配或少配药物的状况。
4. 缺乏药品知识。
药剂师对于药品的名称、作用和使用方法等方面要有一定的基础知识，并且掌握药品的副作用、禁忌、药物相互作用等信息，从而能够更好地配合临床医生使用药品。
药品知识缺乏严重的药师，可能会误读药单或错误理解临床医生的药品处方，从而落到错误的配药结论上。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、前言药品调剂是医院药房工作中的重要环节，直接关系到患者的治疗效果和生命安全。
然而，在实际工作中，药品调剂差错难以完全避免。
为了提高药品调剂工作的质量，确保患者用药安全，本报告对药品调剂差错进行了分析，并提出了一系列整改措施。
二、药品调剂差错原因分析1. 人为因素：包括药师对药品知识掌握不熟练、责任心不强、工作态度不端正等。
这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。
2. 制度因素：包括药房管理制度不健全、工作流程不规范、培训制度不完善等。
这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。
3. 环境因素：包括药房环境嘈杂、药品摆放混乱、计算机系统故障等。
这些因素可能干扰药师的工作，导致差错发生。
4. 沟通因素：包括药师与医生、护士之间的沟通不畅。
这可能导致药师对处方内容理解不准确，从而出现差错。
三、药品调剂差错案例分析案例一：2019年4月，某医院药房在调剂过程中将盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液。
由于护士长在核对时发现并及时告知药房，未给患者造成伤害。
经调查，原因是药师在调剂过程中未严格按照“四查十对”制度进行核对。
案例二：2020年6月，某医院药房在调剂过程中将阿莫西林胶囊发成阿莫西林片。
患者在使用后出现过敏反应。
经调查，原因是药师在调剂过程中对药品外观、规格等信息未进行仔细核对。
四、整改措施1. 加强药师培训：提高药师的专业素质，加强药品知识培训，确保药师熟练掌握各类药品的性质、用途、剂量等信息。
2. 完善制度建设：健全药房管理制度，明确工作流程，制定严格的调剂操作规程，确保药师在调剂过程中有章可循。
3. 优化工作环境：改善药房环境，合理布局药品摆放，确保药师在安静、整洁的环境中工作。
定期检查计算机系统，确保系统稳定运行。
4. 加强沟通与协作：提高药师与医生、护士之间的沟通能力，确保处方信息的准确传递。
开展跨部门培训，提高医护人员的药品知识水平。
5. 落实核对制度：在调剂过程中严格执行“四查十对”制度，确保药师在发药前对处方、药品、患者等信息进行仔细核对。
药房差错事故案例
药房差错事故案例（最新版）目录1.药房差错事故案例概述2.药房差错事故的原因3.药房差错事故的后果4.如何预防和处理药房差错事故正文【药房差错事故案例概述】药房差错事故是指在药房发药过程中，由于药剂师或工作人员的疏忽或错误，导致患者获得的药品不符合医嘱或用药安全的情况。
这类事故不仅会给患者带来健康风险，还会引发医疗纠纷，对医疗机构的声誉和经济造成影响。
本文将通过一个具体的药房差错事故案例，分析事故原因和后果，并探讨如何预防和处理这类事故。
【药房差错事故的原因】药房差错事故的原因多种多样，主要包括以下几点：1.工作人员素质不高：药剂师或工作人员业务水平不高、经验不足，容易发生误操作。
2.工作压力过大：药房工作量大，人员不足，导致工作人员疲劳作业，容易出错。
3.药品名称和外观相似：部分药品名称或外观相似，容易发生混淆。
4.信息系统故障：药房信息系统出现故障，导致信息录入或查询错误。
5.沟通不畅：医嘱传达不清晰，或药剂师与患者沟通不足，导致误解。
【药房差错事故的后果】药房差错事故的后果严重程度不同，轻者可能导致患者病情加重，重者可能导致患者死亡。
此外，药房差错事故还可能引发医疗纠纷，对医疗机构的声誉和经济造成影响。
【如何预防和处理药房差错事故】预防和处理药房差错事故需要从以下几个方面入手：1.加强人员培训：提高药剂师和工作人员的业务水平，增强他们的责任心和安全意识。
2.优化工作流程：合理安排药房工作，避免工作人员疲劳作业。
3.完善信息系统：确保药房信息系统稳定运行，提高信息录入和查询的准确性。
4.强化沟通机制：确保医嘱传达清晰，加强药剂师与患者的沟通。
5.建立应急预案：对于已经发生的药房差错事故，要及时采取措施，减轻事故后果，并总结经验教训，防止类似事故再次发生。
总之，药房差错事故对患者和医疗机构都具有严重的危害性。
差错分析制度和改进措施（6篇）
差错分析制度和改进措施一、为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故再次发生，药剂科应在差错处理结束后，立即组织药剂人员，对本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、查明原因后，第一时间召开科室全体人员会议，就发生差错原因进行通报，并对相关责任人进行批评教育，严重者给予处罚，从而引起全体人员的高度重视。
差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。
三、针对不同差错原因，立即进行整改。
1、属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。
2、属于音似、形似等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
4、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。
六、药剂科质量与安全管理小组，每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。
每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。
饶平县人民医院药剂科差错分析制度和改进措施（2）差错分析制度是一个组织内部用来识别、分析和纠正错误的体系。
它旨在帮助组织识别和理解造成错误的原因，并采取相应的改进措施来预防类似错误的再次发生。
差错分析制度的主要步骤包括：1. 识别错误：将错误或差错进行严格定义，确保所有人对错误的定义有共识，并能够快速发现和报告错误。
2. 收集数据：收集与错误相关的各种数据，包括错误发生的时间、地点、原因及其影响等。
3. 分析错误：利用有效的工具和方法，对错误进行系统性分析。
药房差错事故整改报告
药房差错事故整改报告一、事故概述2022年5月15日上午10时，我院药房发生了一起差错事故。
事故和发生的原因是在为一名患者准备和发放药物时，药师将患者的处方中的两种药物颠倒使用，导致患者服用不正确的药物。
该患者因此出现了严重的不良反应，包括恶心、呕吐和心悸，并需立即送往急诊抢救。
二、事故原因分析1. 人为疏忽。
事故发生时，药师因为工作繁忙和环境干扰，未能仔细核对处方药物的信息。
2. 工作流程不规范。
药房在发放药物时，未建立起一个完整的核对和确认程序，使得处方药物的准确性得不到保证。
3. 缺乏安全意识培训。
药师在工作中未充分意识到药物差错带来的严重后果，忽视了工作中的细节。
三、整改方案1. 人员培训。
组织药房的所有员工进行一次全面的药品安全培训，包括药物的正确使用和发放程序，药品的存放和保管等。
加强药师的职业道德和责任感培养，提高其对工作细节的关注度和责任意识。
2. 完善工作流程。
制定和实施明确的处方发放流程和核对程序，确保每一次发放药物都经过多次核对，提高工作准确性。
在核对环节引入第三方审核的机制，确保处方药物准确无误。
3. 设立差错报告机制。
建立药房差错的报告和反馈机制，鼓励药房员工主动报告差错、错误发现和纠正，及时采取补救措施。
建立一个经验分享平台，促进药房员工间的学习和沟通。
4. 环境优化。
对药房的工作环境进行改进，减少一切可能对工作产生干扰的因素，为药师提供一个安静、整洁和专注的办公环境，确保工作效率和准确性。
四、整改效果评估1. 定期评估。
每三个月对药房的整改效果进行一次评估和检查，确保整改措施的落实情况，发现问题及时解决。
2. 员工满意度调查。
定期对药房员工进行满意度调查，了解他们对整改措施和工作环境的满意度和改进意见，根据结果持续改进。
五、整改计划执行1. 培训计划。
制定药品安全培训计划，并安排专业培训师授课。
培训内容包括药品知识、相互作用、药物存放、发放程序等方面。
2. 工作流程改进计划。
药房工作中的差错分析及防范措施
药房工作中的差错分析及防范措施目的对药房工作中出现差错的原因进行分析，并制定相应的防范措施，加强药房工作的管理，发挥药房工作的重要性，从而提高我国医疗工作中药房服务的质量。
方法对我国目前药房工作中出现的问题进行总结，找出导致问题的根本原因，然后根据问题制定针对性的解决措施，避免差错的出现。
结果药房工作中出现差错的主要原因有：忽视药房工作重要性、医师用药不合理，药房工作人员缺乏责任心、马虎大意、职业素质低，药师审核处方不严格、医师处方书写不规范及药房工作管理制度不完善。
结论通过规范调剂规程、健全药房工作管理制度、提高医务人员和药房工作人员的专业知识和职业素养，可以有效的预防药房工作中的差错。
标签：药房工作；差错分析；防范措施1药房工作中差错的分类1.1处方单书写不规范医师在开处方单的时候不认真、书写潦草，造成药物剂量和剂型的漏写。
没有根据医嘱开出药方，只需要服用几片药物的医嘱却开出几盒药物，再加上字迹的潦草，也会使药物的发放出现差错。
1.2药品发放数量的差错药房工作人员没有按照药单进行药物的发放，导致药品数量的漏发和多发，有些药品处方只需要发放一盒的发放了两、三盒，有些药品处方需要发放两盒的却只发放了一盒。
1.3药品标签和包装管理不完善药品生产厂家将不同的药物利用相同的包装和标签进行加工，导致药品名字字体和包装颜色等即为相似，不能很好的区分，导致发放过程中出现药剂错拿的现象。
1.4缺乏相关的专业知识和技术由于对药物和适用症的专业知识掌握程度不够，技术不达标，将剂型弄错。
比如：5%硫酸镁注射液的功效是镇痉和镇静，对脑中枢神经进行抑制，而硫酸镁粉则作为泻下药来使用，将二者混淆会影响患者的治疗[1]。
1.5退换药物过程出现差错我国卫生部发布的《医疗机构药事管理暂行规定》中为了保障用药安全，对退换药物的问题进行了明确的规定，药品发放后不得进行退换[2]。
但在实际工作中，医务人员为了避免医患纠纷的出现，通常违反规则，将药物进行退换，药房管理工作存在很大的缺陷。
医院药房工作差错检讨书范文模板
【医院药房工作差错检讨书】尊敬的医院领导：您好！我是药房的一名工作人员，因近期在工作中发生了一起差错事件，特此向领导及同事们表示诚挚的歉意。
现将具体情况进行检讨如下：一、事件经过（简要描述发生差错的日期、时间、地点以及涉及的药品、患者等信息）二、差错原因分析1. 工作态度问题：在此次事件中，我未能严格按照操作规程执行，存在侥幸心理，导致工作出现失误。
2. 操作技能不足：由于对部分药品的药理作用、剂型、规格等了解不够深入，导致在调配过程中出现错误。
3. 工作流程不规范：在操作过程中，未能充分遵守药房的工作流程，导致出现差错。
4. 药房管理制度不完善：药房部分管理制度存在漏洞，未能有效防范类似事件的发生。
三、整改措施1. 提高自身业务水平：加强药品知识学习，提高对药品的识别和调配能力。
2. 严格遵守操作规程：在日常工作过程中，严格按照操作规程执行，杜绝类似事件再次发生。
3. 完善药房管理制度：针对此次事件，提出以下建议：a. 加强药房人员培训，提高整体业务水平；b. 完善药品调配流程，确保药品调配的准确性；c. 定期开展自查自纠活动，及时发现并整改工作中存在的问题。
4. 加强责任心教育：通过开展相关活动，提高药房工作人员的责任心，确保患者用药安全。
四、检讨结果通过此次事件，我深刻认识到自己在工作中的不足，将认真吸取教训，切实改进工作作风，提高工作效率。
在今后的工作中，我将全力以赴，确保药房工作顺利进行，为患者提供优质、安全的医疗服务。
敬请领导及同事们给予我改正错误的机会，我将用实际行动证明自己的决心。
此致敬礼！药房工作人员：（签名）年月日。
浅谈药房药品差错原因以及防范对策
浅谈药房药品差错原因以及防范对策近年来，药房药品差错事故呈现出逐渐增多的趋势，这给人们的生活和健康带来不小的风险和隐患。
药房作为广大群众购买药品的主要途径，其药品质量和安全性备受关注。
因此，探究药房药品差错的原因并提出有效的防范对策，对于保障人民群众的健康和安全有着极其重要的作用。
一、药品差错原因1、操作失误: 药师在制药过程中，如果操作不当也会出现药物差错。
比如，配药时匆忙、出现疏忽；测量药物时不准确等。
2、药品标识不清: 药品标识不清会导致错误的药品被配给患者或从某一种药品中区分出错误的药物来。
3、药品不合理的储存: 药物在不适宜的环境下存储也容易引起药品分解或者失效。
储存不当、放错位置也会导致药品交叉污染。
4、欠缺药品知识: 药师在工作中要求有足够的药物知识。
因为药师如果没有足够的药品知识，也容易出现配药错误的情况。
二、药品差错防范措施1、对药师进行充分的培训，在制定的工作流程中包含操作的细节和标准，严格执行并且不得偏离。
2、确定合理的药品储存条件。
负责设立储药库房并制定相应质量控制制度，确保制度环节流程严格和细致。
3、保证药品标识的清楚、准确和精细化。
可以根据药品的主要特征，对不同种类的药品标识进行标记。
4、加强药师的药物知识培训，提升药师的识别能力和正确配药的能力。
三、结论总之，药房药品差错发生的原因复杂多样，关键在于药房管理者在日常工作中的重视和药师对自身的职业责任和职业操守的把握。
科学、规范、有序的药房管理制度下，药师们才能树立起正确的工作态度，做好各项工作，坚决防范药品差错的发生，为广大群众提供更优质、更安全的药品服务。
门诊药房工作差错检讨书
尊敬的药房领导：您好！首先，我为在门诊药房工作中发生的差错事件向您表示最诚挚的歉意。
我在此深刻反思，认识到自己的错误给患者和医院带来的不良影响，特此递交这份检讨书，以表达我的悔过之意。
一、事件回顾近日，在门诊药房工作中，由于我操作失误，导致患者取到了错误的药品，给患者带来了极大的困扰和不便。
经查，此次差错主要原因是我在配药过程中，未能严格按照药品说明书和处方要求进行核对，导致药品发放错误。
二、原因分析1. 工作态度不端正。
我在工作中存在一定程度的马虎大意，对药品核对环节的重要性认识不足，未能严格按照操作规程执行，导致此次差错发生。
2. 药品核对流程不规范。
药房药品核对流程存在一定程度的漏洞，未能做到全面、细致的核对，使我有机可乘。
3. 自我学习意识不足。
我在工作中未能及时关注药品知识和临床用药的新动态，导致对部分药品的适应症、禁忌症掌握不够，从而影响了药品核对的质量。
三、改进措施1. 提高工作态度。
我将端正工作态度，认真对待每一项工作，做到细致、严谨，确保药品发放的准确性。
2. 优化药品核对流程。
针对此次差错，我将积极参与药房药品核对流程的优化，确保核对环节的严密性。
3. 加强学习。
我将不断学习药品知识、临床用药规范，提高自己的专业素养，以更好地为患者服务。
4. 强化责任意识。
我将时刻保持警惕，对自己负责、对患者负责、对医院负责，杜绝类似差错再次发生。
四、整改承诺1. 我将认真对待此次差错，深刻反思，吸取教训，确保今后工作中不再发生类似问题。
2. 我将严格遵守药房各项规章制度，提高自己的业务水平，为患者提供优质、高效的药品服务。
3. 我将积极参与药房的各项工作，为药房的和谐发展贡献自己的力量。
再次为此次差错向您表示歉意，并恳请您给予我改正错误的机会。
我会以此为契机，严格要求自己，努力提高工作质量，为患者和医院创造更大的价值。
谨致敬意！检讨人：（签名）年月日。
给药错误不良事件分析及整改措施三篇
给药错误不良事件分析及整改措施三篇（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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药房差错原因及防范措施近年来，医疗纠纷在不断增加，赔偿金额在不断上升。
这一方面说明群众的法制观念、自我保护意识在不断增强；另一方面也对医务人员提出了更高的要求。
作为医院药房工作人员如何避免与己有关的医疗纠纷的发生，是值得每一位药剂人员共同研讨的大问题。
药房发生差错，从表现形式看有轻有重，轻的不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。
药房差错的最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和医护人员声誉，给医院带来不必要的经济损失。
作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度负责的责任心，逐步培养耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错、不出错。
本人结合自己二十多年来从事医院药房调剂和药房管理的工作实际，认为引起药房差错的具体原因主要有以下几种：脱岗尤其是中午、晚上一个人单独值班时，假若来了急诊病人，急需抢救药品，这时找不到药房值班人员，肯定耽误抢救，所以，脱岗毫无疑问会造成责任事故。
对策：值班人员一定要坚守工作岗位；接班前吃饭，接班后不得私自外出吃饭；值班时不得外出办私事。
上厕所或者是到药库领取药品（应当是正常上班时间准备好各种药品，不应当一人单独值班时间去领取药品）那几分钟，也应与有关人员或急诊室医生打招呼。
值班人员心情不好或疲劳当值班人员心情不好，如和家人、邻居生气或家中有病人，或亲人过世，思想过度悲伤，这些都有可能会给病人拿错药。
疲劳情况主要发生在科室有人请假，其他人员连续几天值班，休息不好，或下班后家中有私事影响了休息和睡眠，上班时迷迷瞪瞪，这时极易发错药物。
对策：一是心情不好时不要值守发药窗口，必要时可调班休息；二是下班后注意休息。
有些人下班后打牌、打麻将玩通宵，第二天再上班，就可能会发生差错。
当晚上要值夜班时，下午最好休息１~２小时，以保持晚上有充沛的精力。
上班时间会客一边发药，一边和朋友、熟人闲聊，三心二意，这也是导致发错药物的常见原因。
对策：严格劳动纪律，上班时间不会客，非药房工作人员严禁到药房闲聊。
看电脑发药目前不少医院药房采用电脑管理，其软件各有不同。
一般情况是药房人员看方输入，电脑自动划价。
发药时一般先从电脑调出处方核对一下，然后按方发药。
但有个别司药人员可能不仔细核对处方而凭电脑发药，如果输入时一旦有误，必然导致发药错误。
对策：从电脑调出核对处方以后，发药时仍然要严格按处方上书写的，一样一样调剂。
这样做即便是输入有误，但最终不至于发药错误。
只凭电脑或凭记忆发药必须杜绝。
医生书写潦草外行人常把医生的处方称之为“天书”，说明目前普遍存在医生处方书写不规范的问题。
但作为药房工作人员必须对医生处方准确无误地识别，绝对不能凭推敲判断调剂处方。
前几年河南省登封市发生一起药店工作人员“车马不分，致人死命”事件，就是医生处方书写不规范，调剂人员错把“车前子”当“马前子”发出，结果造成病人服药后死亡。
另外，有部分医生开方用不规范英文缩写或自编代码，这也给药房调剂增加了难度。
对策：药房人员要和医生密切联系，督促医生正确、规范书写处方。
一旦有弄不清楚的处方，千万不可“估计”调配，一定要和处方医生取得联系，弄清楚以后再行调配。
对于医师所开规范英文缩写，每一个调配人员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗口。
必要时要对照工具书进行核对，无误后再行调配。
对于一些易于记混的缩写代号或自编不规范缩写，要求医生杜绝使用。
医生开错处方，药房未能及时识别医生在处方时由于种种原因有可能将药物的名称、剂型、含量、用法、用量、给药途径、给药次数、药物浓度等写错，这方面虽然主要责任在医生，但作为一名药师，如果未能及时识别，而是按错误处方调配，最终仍有不可推卸的责任。
这方面例子很多，工作中也很常见。
如把地巴唑开成他巴唑，把阿托品含量0.5mg错开成0.5g，不写药物剂型、把只限肌注的药物作静注，把一日二次开成一日三次，液体中加入氯化钾的浓度高于0.3%等。
某医院曾发生一起医生给一患儿使用丁胺卡那霉素超过药典规定剂量，最后患者发生耳聋，家属要求医院巨额赔偿事件。
医生开错处方另一类型是把有配伍禁忌的药品合用，如葡萄糖酸钙注射液和强心苷类注射液合用，一张处方同时开两种氨基糖苷类抗生素，酵母片和磺胺类药物合用等等。
另一类错误处方是给患某一种疾病的患者开禁用的药物，如孕妇禁用某些峻下类药物和有致畸作用的药物；肝脏病患者要慎用利福平、异烟肼等有肝毒性的药物；肾功能有损伤的病人禁用有肾毒性的头孢类抗生素；气管炎患者禁用心得安；七岁以下患儿禁用四环素类药物；十二岁以下儿童禁用氟喹诺酮类药物等等。
对策：药房人员要正确识别医生开错的处方，自己必须有扎实的药学理论基础，必须加强业务学习，对常用药物的名称、别名、含量、用法用量、使用注意事项、配伍禁忌、病种禁忌都较熟练地掌握，这样才能及时识别医生处方中的错误。
一旦发现医生处方中有误，必须和医生联系，由处方医生更正，药房人员不得擅自更改医生处方。
药名相近的药物、外观相近的药物调配错误如利血平与利血生、地巴唑与他巴唑、降压灵与降糖灵、菌必治与淋必治、心痛定与消心痛、复方氨基酸与支链氨基酸等药物，药名相近，易调配错误；氯化钾针与碳酸氢钠针、土霉素与酵母片等，这些药品外观相近，在药房都有可能发生调配错误。
对策：调配这些药品时要特别注意，仔细核对处方与药品标签。
另外，把这些易混药品分开摆放，不要放在相邻位置，可减少调配错误的发生。
特殊用法交代不清如ＰＰ粉，是妇科常用药物，应配成1:5000的浓度外洗阴部。
但对于一些农村妇女，由于文化水平不高，有的又羞于多问，极易发生错误。
据报道，有将其内服的，有将其直接外用的，有配液浓度不准（多为过浓）的，这些都会给患者造成用药局部的腐蚀伤害。
加之该药多为药房自己分装，小包装上无详细使用说明，一旦出现使用后伤害，病人有可能追究药房人员没有交代清楚用法用量的责任。
对策：除发药时口头交代清楚用法用量外，使用专用外包装袋，外包装袋上必须印上详细用法用量。
对瓶内加有干燥剂的药品要口头交代瓶内有干燥剂，并说明“干燥剂不可内服”；有些药品用法特殊，如“用时需摇匀”；阿托品眼药水点眼时需压迫内眵（大眼角）；利福平、白内停等眼药水用前需将药片放入溶媒中溶解后方可使用等，这些发药前都需特别交代。
药品过期、变质超过有效期的药品属于法定劣药，严禁发出。
一旦发出，病人使用后无论是否造成伤害，病人都有权利追究药房人员的责任。
有些过期药品使用后易引起不良反应，如过期的四环素可引起恶心、呕吐、蛋白尿、酸中毒、糖尿、氨基酸尿等症状。
药品变质指的主要情形有药片裂片，胶囊霉变，注射剂发生渗析、变色、长霉，乳膏剂发生油、水分层等。
某医院近年连续发生两起药房人员发出的大瓶输液中有絮状物事件，偏巧又遇上加药护士没有仔细检查就给病人输上了，结果患者输液过程中自己发现药中有絮状物，尽管护士立即更换了液体，没有给病人造成明显身体伤害，但病人拒不交出所用变质药品，并扬言要到新闻媒体告发。
医院怕影响声誉只好赔款私了，第一次赔款2000元，第二次病人索要20万，经双方讨价还价最后赔了2万元，但病人要求对变质药液造成的“远期”危害保留继续索赔的权利。
对策：药房工作人员要严格遵守药品先进先出的一般操作规程，严防发出过期、变质药品。
药房工作人员要经常对药品进行检查，查看是否有过期失效、霉烂变质的现象。
现行药库电脑管理系统，一般都有效期药品警告程序，药品一旦过期没有用完，电脑会提醒操作人员。
因此要充分利用电脑这一功能，一旦发现药品过期或霉烂、变质，要毫不怜惜、毫不犹豫地销毁，否则造成的损失有可能会比报损药品高得多。
输液中出现絮状现象多是输液瓶在运输中碰撞出现裂纹以致污染的结果，药房人员往往由于发药繁忙而忽略对大输液质量的检查，只要逐一检查，差错就会降到最低程度。
发错了患者这种情况多发生在取药病人集中的时段，再碰上两个病人名字相近或相同时，就更容易出现发药错误。
对策：发药病人多时要维护好秩序，让病人排队取药；调配处方时调配好一张再接第二张；发药时一定要看清病人姓名，叫名发药。
必要时还要询问病人什么病、在哪科就医，以确保发药无误。
用空药瓶装零药目前药房发出的零药多采用印制的纸质服药袋分装，药物容易受潮。
这些分装药发出后患者常要求“找个空药瓶装”，这时有些年轻司药人员会随便找个空药瓶递给患者让其使用。
患者也许当时会记住药瓶与药“内外不是一家”，但时间长了有可能忘记，而按照药瓶上的说明服药，这必然会造成服药差错。
对策：给患者尽量找原装药瓶装零药，实在是找不到原装瓶用其他空药瓶时，一定要把上面的标签撕掉，然后再手与一个标签贴上，并注明药品名称、用法用量、效期等重要内容。
分装药袋上用法用量等书写潦草如把“1”写得像“7”，把“1/2片”（最好写成“半片”）写得像“一次2片”，这些都会引起病人服药错误。
对策：书写药袋一定要工整，发药时再让病人看一下，确定他是否能看得懂，看不懂或理解错误时立即纠正。
出现差错后没有及时采取措施，以至造成更严重的后果对策：出现差错后千万不能设法掩盖，幻想蒙蔽过关。
正确的处理办法是先不要考虑个人得失，应争分夺秒，尽可能早地找到患者进行更正。
几年前河南一家省级大医院在河南电视上登紧急启示，寻找一名取错药的患者；前几年北京一家药店的年轻营业员给病人发错药，他在报纸上及时刊登紧急启示，寻找患者。
这些事例最后都得到了患者的谅解，受到了社会舆论的好评。
另外，调配处方时应严格操作规程，严格执行核对制度，至少要有核对步骤，即自己调配，自己核对，不经核对药品不得发出。
对于病人因种种原因退回药房的药品要逐一核对，对字迹不清者、病人在院外自己购买的药品拒绝退回药房。
所退药品经核对无误后方可与库存药品放在一起。
这些都是减少药房发药错误的必要措施。
药房工作既是十分辛苦的工作，又是责任重大的工作。
只有刻苦学习业务知识，养成认真、细心的工作作风，时刻把病人的安危放在心上，才能让医疗纠纷远离药房。