出院病历排序新选
病案管理制度
病案管理制度为加强病案管理，保证病案资料客观、真实、完整，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合医院实际情况制定本制度。
一、病案分为住院病案及门、急诊病案，住院和急诊病房的病案由病案室保存，门诊病案由患者自行保存。
二、门诊病案号以印刷号为准。
首次入院患者的病案号由入院处在病案首页上填写，病案室对所有归档病案逐一进行重号查询，将再入院病人的病案按唯一识别病案号集中保存，确保患者就诊资料的完整性和连续性。
三、各类医务人员必须根据病案质量标准的有关要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文书（包括医疗、医技、护理等）。
四、各临床科室负责在院运行病历的管理，原则上不得由非本科（专业）或非医务人员查阅本科室（专业）病历。
五、出院病人的病案必须在3日内（死亡病案在7日内）完成并由专人送交病案室归档，超过规定时限的按50元/天进行处罚。
六、病案室负责出院病案的登记、整理、疾病编码和保管工作，对病案内容排序、首页填写、主要疾病选择等存在问题情况反馈给科室整改。
涉及医疗纠纷争议的封存病案及病案复印件由医务处负责保管，封存病案解封后及时送交病案室归档。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病案。
七、急诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病案原则上永久保存。
八、病案室负责病案查阅及复印接待工作，查阅及复印病案必须严格按照《四川绵阳四0四医院病案查阅及复印管理规定》执行。
九、病案管理人员应切实做好病案室的安全以及防火、防鼠、防潮和保洁工作。
未经批准，非病案室工作人员不得进入病案库房。
十、违反病案管理制度，泄露患者病案资料或抢夺病案、遗失病案者，由当事人及管理者承担相应的法律责任。
十一、为保证患者就诊时对所需病案的可及性，对已归档的病案的查阅和复印需求，原则上要求30分钟内完成。
病历查阅及复印管理规定为进一步规范病历管理，依据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，特制定归档病历查阅及复印管理规定。
解读新版《病历书写规范》
阶段小结 （P.124）
住院时间长者，由经治医师每月书写病情小结 按时于病程记录中书写。不另立专页。 重点小结目前诊断、目前情况、诊疗计划及注
意事项。
抢救记录 （P.125）
病情危重、采取抢救措施时所作的记录。 *日期时间 病情变化情况（起因、症状、体征、检查结果等） *抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果 *履行告知程序等。 记录抢救时间应具体到分钟。 *记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。 未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时
次入院的现病史。 *非同一疾病住院，应写入院记录。
24小时内入出院记录 （P.113）
主 诉：本次就诊主要症状和（或）体征。 现病史：同“入院记录”。 住院经过：包括入院体查、检查、诊断。住院
诊治具体情况（检查、治疗、结论、效果、患 者病情状况）。患者或家属出院意愿、签字。 *出院诊断： *出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。
成。 *D型病例上级医师查房应在入院12小时内完成。 *查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级
医师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，应 即时对记录进行审核、签名。
疑难病例讨论记录 （P.119）
另立专页。含科内会诊、院内、院外会诊、术 前讨论等。
时间、地点。 参加人员（全名及职称） 主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科
械、麻醉、诊治具体过程）
过程是否顺利，术中、术终患者情况。
结果分析（数据获得，标本性状，送检项目等）
术后观察处理，向患者说明注意事项
由施术者术后即时书写记录并签名
会诊记录 （P.136）
住院病历评分标准新
住院病历评分标准新住院病历质量评分标准项目分值：1.首页空白。
2.门（急）诊诊断填写错误或漏填。
3.入院诊断填写错误或漏填。
4.出院诊断填写错误、漏项。
5.主次诊断选择错误。
6.出院次要诊断中有重要遗漏。
7.出院诊断名称填写不全。
8.诊断符合情况未按实际情况填写。
9.入出院情况填写错误或遗漏。
10.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。
11.药物过敏空白或填写有错误。
12.Hbs-Ag填写错误或漏填。
扣分标准扣分分值：单项否决（丙级病历）：5分。
单项否决（乙级病历）：3分。
2分/项、2分/项、1分/项、2分/项、2分、2分、2分、2分、5分。
单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、0.5分、2分、1分/项、5分/项、1分/项、3分/项、5分、2分、2分、2分/项。
首页分：13.HCV-Ab填写错误或漏填。
14.HIV-Ab填写错误或漏填。
15.血型填写错误。
16.血型漏填。
17.输血品种或输血量填写错误或漏填。
18.输血反应填写错误或漏填。
19.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。
20.随诊、随诊期限未按实际情况填写。
21.麻醉方式错填或漏填。
22.切口愈合错填或漏填。
23.手术操作名称错填或漏填。
24.手术时间错填或漏填。
25.基本项目空白或填写不全。
26.医院感染错填或未填。
27.损伤和中毒的外部原因错填或未填。
28.首页无主治医师签名。
29.首页无科主任、主（副主）任医师签名。
扣分标准扣分分值：单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、5分、2分、2分、2分/项。
30.传染病漏报。
单项否决（乙级病历）：1.无入院记录（入院24小时以上）。
2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。
3.由实医师代替住院医师书写入院记录。
4.无主诉。
5.主诉描述错误或与现病史不符。
6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者。
7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺。
新病历书写规范
（九）上级医师/家庭医师签名。
（十）再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再 次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内 容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要 症状（或体征）及持续时间。 • 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经 过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 • 既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录（不能 写为“同第一次入院记录”）。
7. 死亡记录是指家庭医师对死亡患者住院期间诊疗 和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完 成。 • 内容包括一般项目、入院日期、死亡时间、入院情 况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢 救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。记 录死亡时间应当具体到分钟。 • 死亡诊断应以主管的上级医师审核决定为准。
2. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、 行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经 年龄），月经量、痛经及生育等情况。 • 月经史记录方式如下： 初潮年龄经期天数绝经年龄或末次月经日期 间隔天数
3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 •
• 医务人员必须履行向患者告知病情的义务，让患者 自己选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险 等被告知者，并签署各项医疗活动同意书 • 患者文盲不会写字，可由近亲属或医务人员代签名 在告知书上，并由患者按红色手印方可生效。被授 权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人或关 系人。
第四章 医嘱单的内容及要求
1）书写日常病程记录时，首先标明记录时间，记录上 次巡诊时间、上次巡诊情况及这次巡诊情况。对病危患 者应当根据病情变化随时书写病程记录，每三天至少1 次，对病情稳定的患者，至少一周记录一次病程记录。
病历书写规范与病历管理制度
病历书写规范与病历管理制度填空题1。
卫生部《医疗机构病历管理规定》自2009年____月______日(9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年____月______日（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。
2.根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料______、_______、_________（客观）（真实）(完整），严禁任何人________、_________、_______（涂改)（伪造）（隐匿)销毁、抢夺、窃取病历。
3。
门（急）诊病历保存时间不少于________年（15年），住院病历保存时间不少于_______年(30年)。
4。
医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的___________(入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术麻醉及记录单、病理报告、护理记录、_________（出院记录）。
5。
卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行________、________、________（归纳）（分析）(整理)形成医疗活动记录的行为，病历书写应当__________、_________、_________、_________、_________、________。
（客观）（真实）(准确)（及时）(完整）(规范）。
6.病历书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用________、________、_________（刮、粘、涂)等方法掩盖或去除原来的字迹，________________(上级医务人员)有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.7.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、________________________(24小时内入院死亡记录），均需在_____________（24小时内）完成.8.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
住院病历排列顺序
医学生
住院病历排列顺序
文字表述：在院病历排列顺序
（１）体温单（逆序）。
（２）医嘱单（逆序）。
（３）住院病历或入院记录（顺序，下同）。
（４）专科病历。
（５）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。
（６）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。
（７）会诊申请单。
（８）责任制护理病历。
（９）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。
（１０）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。
（１１）检验报告单。
（１２）病历首页。
（１３）住院病历质量评定表。
（１４）门诊病历、住院卡。
（１５）以前住院病历。
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住院病历排列顺序
出院病历排列顺序
纳差、恶心、呕吐
经验０８年考研的建议 不要急于定学校和专业政治０７考研政治真题邓论与三个代表部分解析政治０７考研政治真题毛概部分解析
英语２００７年考研英语新题型真题分析
数学０８年数学复习要领 越基础越重要
经验２００８年考研全程时间参考表
经验如何做好研究生入学考试复试准备工作健康网。
出院病历质控标准
当日完成
(专页）
一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗或抢救经过、出院情况或死亡原因、出院或死亡诊断、出院医嘱、医师签名。
经治医师
主治及以上医师
出院或死亡后24h内
首次病志
(专页）
病历特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划
经治医师值班医师
经治医师
入院后8h内
缺整项扣10分
漏项扣2分/项
不规范扣2分
交班医师
交班经治医师
交班前
缺整项扣10分
漏项扣2分/项
不规范扣2分
接班记录
接班医师
接班经治医师
接班后24h内
转科记录
入院日期、转出转入日期与科室、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名。
转出科室医师
转出科室经治医师
转科前
（紧急情况除外）
经治医师
主持人
即时录
补记不超过6h
麻醉记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
出手术室前
手术安全核查记录
表格专页
手术者
麻醉者
巡回护士
同左
手术前、术中、术后三次核查，核查签名不全视为缺整项。
植入物
合格证
植入物合格证粘贴至规定处
巡回护士
手术完成前
缺一项扣20分
法定传染病上报
法定传染病上报至院感部门
首诊医师
按法定时间的一半，留足院感上报时间。
常规会诊48h内、急会诊20分钟内到场，会诊后即时记录。
术前小结
目前病情、术前诊断、手术指征、拟施麻醉和手术名称与方式、注意事项、主刀医师术前查房情况。
病历管理及质量判定标准
18、医疗机构应加强对医务人员进行病案质量教育、普及和推广ICD10和ICD-9-CM3编码及其意义的教育；要定期检查全院的病历质量；要 把病历质量管理纳入医院全面质量的范畴。
19、需要保存门诊病历的医院或专科，其门诊病历保存期不得少于15 年，住院病历保存期不得少于30年。
20、观察室病历书写要求同入院记录。观察患者出院时应在门诊病历上
47、缺传染病疫情分 析报告记录 48、病程记录与护理 记录不一致 49、医嘱单缺医师签 名
3 重度缺陷
5 重度缺陷
2 2 2
27
中医住院病历质量判定标准
知情 同意书
50、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名 51、缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名 52、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名 53、非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托 人的身份证明复印件
5 医患沟通记录
麻醉前小结、麻醉前访视记录、麻醉记录（或待产记录）、 6 麻醉术后访视记录
7 手术审批书
20
8 手术同意书
病历内容目录表
9 ICU 记录单 10 会诊单 11 输血治疗知情同意书 12 特殊检查同意书 13 特殊治疗同意书 14 特殊治疗记录单 15 护理记录单 16 手术清点记录 17 病理报告单 18 器械检查报告单 19 血、尿、粪常规检验报告单 20 临床生化、免疫、微生物及其他检验报告单 21 长期医嘱单
病历管理及质量判定标准
主要内容
病历管理要求 病历排列次序 中医住院病历质量判定标准
2
病历管理要求
1、医疗机构应建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼） 职人员，具体负责本机构病历和病案的保存及管理工作。
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出院病历排序
1. 住院病案首页.
2. 住院病人入院证
3. 住院病历质量评价表
4. 出院记录或死亡记录
5. 入院记录（再入院记录或24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录）
6. 病程记录（顺序）
7. 病例讨论记录（顺序）
8. 会诊记录（顺序）
9. 手术记录
10. 麻醉记录
11. 麻醉医师术前、术后访视记录
12. 手术清点记录
13. 手术安全核查表
14. 手术风险评估表
15. 手术患者交接单
16. 手术知情同意书
17. 麻醉知情同意书
18. 术中冰冻病理检查同意书
19. 输血或血液制品治疗同意书
20. 各种知情同意书（或告知书）
⑴．患者住院告知书
⑵．授权委托书
⑶．病危（重）通知书
⑷．急诊监护室（EICU）知情同意书
⑸．特殊检查、特殊治疗同意书
⑹．化疗知情同意书
⑺．拒绝治疗或检查申请书
⑻．自动出院申请书
⑼．拒绝尸检申请书或尸体解剖知情同意书
⑽．新农合患者使用不予补偿药物知情同意书
⑾．新农合统筹基金不予支付项目告知书
⑿．医疗保险统筹基金不予支付项目使用审定表
⒀．医疗保险统筹基金不予支付耗材告知书
21. 特殊治疗（检查）记录单
22. 各种审批单
23. 化验粘贴单（顺序）
24. 医学影像检查报告(包括X 线、超声、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单)
25. 心电图
26. 病理报告单
27. 其他辅助检查单
28. 长期医嘱单（顺序）
29. 临时医嘱单（顺序）
30. 体温单（顺序）
31. 患者入院评估单
32. 健康教育计划实施单
33. 患者转科交接单
34. 危重患者护理记录单（顺序）
35. 行政文件（外单位来信、来函等）
最新文件仅供参考已改成word文本。
方便更改。