股骨颈骨折中西医结合治疗规范

股骨颈骨折中医概念：股骨颈位于股骨头与粗隆间线之间。

股骨头、颈部的血运主要来自三个途径由于股骨头、颈的血运较差，因此，在临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血两个主要问题。

西医概念：由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。

尤以老年女性较多。

由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，就能引起骨折。

老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。

少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤。

病因病机：股骨颈骨折常发生于老年人，女性略多于男性，随着人们寿命的延长，其发病率日渐增高。

由于股骨颈部细小，处于疏松骨质和致密骨质交界处，负重量大，又因老年人肝肾不足，筋骨衰弱，骨质疏松，即使受轻微的直接外力或间接外力，如平地滑倒，髋关节旋转内收，臀部着地，便可引起骨折。

青壮年、儿童发生股骨颈骨折较少见，若发生本骨折，必因遭受强大暴力所致，如车祸、高处跌下等。

此种股骨颈骨折病人，常合并有其他骨折，甚至内脏损伤。

股骨颈骨折若按其部位之不同，可分为头下部、颈中部和基底部骨折三种，头下部和颈中部骨折的骨折线在关节囊内，故称囊内骨折；基底部骨折因骨折线的后部在关节囊外，故又称囊外骨折。

移位多的囊内骨折，股骨头脱离了来自关节囊及股骨干的血液供应，以至骨折近段缺血，不但骨折难以愈合，而且容易发生股骨头缺血性坏死。

股骨颈的骨折线越高，越易破坏颈部的血液供应，因而骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的发生率就越高。

基底部骨折因骨折线部分在关节囊外，而且一般移位不多，除由股骨干髓腔来的滋养血管的血供断绝外，由关节囊来的血运大多完整无损，骨折近端血液供应良好，因此骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生率较低。

股骨颈骨折按X线表现可分为外展型和内收型两种。

外展型骨折常在髋关节外展时发生，多为头下骨折，骨折端常互相嵌插，骨折线与股骨干纵轴的垂直线（水平线）所形成的倾斜角（Linton角）往往小于30°，骨折局部剪力小，较稳定，血运破坏较少，故愈合率高。

内收型骨折常在髋关节内收时发生，多为颈中部骨折，亦可发生在头下部或基底部，骨折线与股骨干纵轴的垂直线所形成的倾斜角往往在45°左右，颈干角小于正常值，如角度大于70°时，两骨折端往往接触很少，且有移位现象，骨折处剪力大，极不稳定，血运破坏较大，骨折愈合率低，股骨头缺血坏死率高。

西医病因、类型及骨折移位机理：（一）按骨折两端的关系分为：外展型，股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定；中间型、X线正位片同外展型，而侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段；内收型，两骨折端完全错位，又称错位型。

（二）按骨折部位分为：①头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈部，此型较少见。

②头颈型，骨折面的外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，呈鸟嘴状，此型最多见。

③经颈型，骨折面完全通过颈部，此型甚为少见，有人认为在老年病人中几乎不存在这种类型。

④基底型，骨折面接近转子间线。

头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折；基氏型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳，与囊内骨折性质不同，故应列入股骨粗隆部骨折。

（三）Pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：Ⅰ型，＜30°；Ⅱ型，30°～50°，＞50°。

骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。

小于30°，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合；大于50°者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。

但此角度的测量应将骨折远端置于内旋位，消除前倾角之后，才能准确测量，故在复位前应用价值不大。

（四）Garden分类法：依错位程度分为：Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。

中医诊断：老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和行走，应首先考虑到有股骨颈骨折的可能。

有移位的骨折伤肢外旋、缩短，髋、膝关节轻度屈曲。

囊内骨折足外旋45°～60°，囊外骨折则外旋角度较大，常达90°，并可扪及大粗隆上移。

伤后髋部除有疼痛外，腹股沟附近有压痛，在患肢足跟部或大粗隆部有叩击痛。

局部可有轻度肿胀，但囊内骨折由于有关节囊包裹，局部血液供应较差，其外为厚层肌肉，故肿胀瘀斑常不明显，患髋功能障碍，不能站立行走，但有部分嵌入骨折仍可短时站立或跛行。

对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移位的稳定骨折变为有移位的不稳定骨折。

摄髋关节正侧位X线片可明确骨折部位、类型和移位情况，对决定治疗及预后均有帮助。

西医诊断：（一）老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能。

（二）体征方面有以下几种表现：1．畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形2．疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。

在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。

在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。

3．肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。

4．功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。

但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。

对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。

这样的例子在临床上还是不少的。

5．患肢短缩：在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。

患侧大粗隆升高，表现在：1．大粗隆在髂一坐骨结节联线之上；2．大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于腱侧。

X线照片能明确诊断。

特别是髋坐关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。

中医治疗：应按照骨折的时间、类型和患者的全身情况等决定治疗方案。

新鲜无移位骨折或嵌插骨折不需复位，但患肢应制动；移位骨折应尽早给予复位和固定；陈旧性股骨颈骨折可采用髋关节重建术或改变下肢负重力线的切骨术，以促进骨折愈合或改善功能。

1．整复方法(1)屈髋屈膝法： (2)牵引复位法：2．固定方法无移位或嵌插型骨折，可让病人卧床休息，将患肢置于外展、膝关节轻度屈曲、足中立位。

为防止患肢外旋，可在患足穿一带有横木板的丁字鞋（图6-70）。

亦可用轻重量的皮肤牵引固定6～8周。

在固定期间应嘱咐病人做到“三不”：不盘腿，不侧卧，不下地负重。

有移位的新鲜股骨颈骨折，可采用股骨髁上骨牵引，如无特殊禁忌证，可用多根钢针或螺纹钉内固定治疗，这样能早期离床活动，从而减少因卧床而发生的合并症。

3．手术治疗的适应证股骨颈骨折不愈合或发生股骨头缺血性坏死者，可根据病人年龄、健康状况，结合局部的不同病理变化，选用粗隆间移位截骨术、粗隆下外展截骨术、股骨头切除及粗隆下外展截骨术或人工股骨头置换术等手术。

4．药物治疗早期宜活血化瘀，消肿止痛，方用桃红四物汤加田三七等。

若有大便秘结、脘腹胀满等症，可酌加枳实、大黄等通腑泄热。

中期宜舒筋活络，补养气血，方用舒筋活血汤。

后期宜补益肝肾，强壮筋骨，方用壮筋养血汤。

5．练功活动应积极进行患肢股四头肌的舒缩活动，以及踝关节和足趾关节的屈伸功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质脱钙现象。

解除固定和牵引后，逐渐加强患肢髋、膝关节的屈伸活动，并可扶双拐不负重下床活动。

以后每1～2个月拍X线片复查一次，至骨折坚固愈合，股骨头无缺血性坏死现象时，方可弃拐逐渐负重行走，一般约需半年左右。

固定期间应注意预防长期卧床的并发症，加强护理，防止发生褥疮，并经常按胸、叩背，鼓励病人咳嗽排痰，以防发生坠积性肺炎。

伤后数天疼痛减轻后，应行患肢屈伸活动，但要防止盘腿、侧卧及负重。

对于骨质疏松者，大约需6个月才可逐渐过渡到负重活动。

西医治疗：在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。

股骨颈骨折的几种治疗方法：1．外固定．2内固定：闭合复位内固定，开放复位内固定。

内固定的形式很多，归纳约有以下几种类型：①Smith-Petersen三刃钉内固定②滑动式内固定③加压式内固定④多针（或钉）内固定3．内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合，于内固定同时植骨，植骨方法有两种：①游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。

②带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。

随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术。

如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。

4．截骨术：对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术。

截骨术具有手术操作易，患肢缩短少，有利于骨折愈合和功能恢复等优点。

5．人工关节置换术：适应于老年人的头下型股骨颈骨折。

陈旧性股骨颈骨折，骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死，如病变局限在头或颈部，可行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需行全髋置换术。

目前较少常用的人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头，注氮钛合金微孔面人工股骨头，双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼置换，临床应用均取得较好的效果。