新病案首页需要确定的信息
统一病案首页资料填写要求
统一病案首页资料填写要求病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行统一记录的重要文档，对于医院管理、研究分析和医保结算等方面具有重要意义。
为了确保病案首页的准确与规范，医疗机构应按照规定的资料填写要求进行操作。
本文将介绍统一病案首页资料填写的要求和注意事项。
1. 基本信息1.1 患者姓名与性别在病案首页中，患者的姓名应填写准确无误。
如果患者为婚姓或有别名，应在姓名后加括号注明。
性别应选择男性（M）或女性（F），填写一致性别信息。
1.2 年龄与出生日期患者的年龄应根据实际情况填写，可填写具体年龄或填写相关单位（如：岁、月等）。
出生日期需准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
1.3 身份证号码如果患者有身份证号码，应填写在病案首页中。
如果没有身份证号码，可填写其他有效证件号码，并在备注栏内注明。
2. 诊断信息2.1 入院诊断和出院诊断入院诊断和出院诊断是病案首页的核心信息，应严格按照医学术语填写。
主要诊断应在前，次要诊断应在后，并按照国际疾病分类（ICD-10）的编码进行填写。
2.2 分类和代码诊断信息还应包括非肿瘤疾病、肿瘤分类以及其它符合规定的特殊类别代码。
如果患者病情较复杂，还需填写病案首页补充资料。
3. 手术信息3.1 手术日期和名称手术日期应准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
手术名称应使用医学术语或医学常用名称，完整准确地描述手术的性质和范围。
3.2 麻醉方式和术者麻醉方式应根据实际情况填写，可选择全身麻醉、局部麻醉等。
术者应填写主刀医生的姓名和职务。
4. 医保信息4.1 医保类型根据患者所属的医疗保险种类，填写医疗保险类型，如城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等。
4.2 门急诊如果该患者的入院方式为门急诊转入，应在病案首页中注明。
同时，还需填写门急诊诊断、转入日期等相关信息。
5. 其他信息5.1 诊疗过程患者住院期间的主要诊疗过程应进行详细记录，包括医学检查、治疗方案和辅助检查等。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
病案首页76项必填项
病案首页76项必填项病案首页是医院对患者的基本信息进行归档和记录的重要文件。
根据规定，病案首页需要填写76项必填项，包括患者个人基本信息、病案质量控制、收治情况、诊断信息等内容。
下面将详细介绍这些必填项。
患者个人基本信息包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码等。
这些信息是患者的基本身份信息，用于确保患者信息的准确性和一致性，并方便医院在后续的诊疗过程中对患者进行准确的标识和追踪。
病案质量控制部分包括病案号、填写日期、电子病历号等。
病案号是医院为每个患者建立的唯一标识，用于方便医院进行病历管理和归档。
填写日期是指填写该病案首页的具体日期，用于确定病历的时效性。
电子病历号是指医院为每个患者建立的电子病历的唯一标识，方便医院在电子病历系统中查询和管理患者的病历信息。
收治情况部分包括入院日期、出院日期、入院途径等。
入院日期和出院日期是指患者具体入院和出院的日期，用于确定患者住院的时间跨度。
入院途径是指患者是由门诊转入、急诊转入还是其他途径入院，方便医院进行患者的分类统计和分析。
诊断信息包括主要诊断、病理诊断等。
主要诊断是指医生对患者当前就诊的主要疾病的诊断，是患者住院期间最重要的疾病诊断。
病理诊断是指通过病理检查确定的患者的疾病诊断，对于某些特殊情况的患者是必填项。
除了上述几个部分外，病案首页还包括手术信息、出院情况、医师签名等内容。
手术信息包括手术日期、手术名称、手术编码等，方便医院对患者的手术状态进行统计分析。
出院情况包括出院状态、转入机构、医嘱等，用于确定患者出院后的身体状况和医院对患者的后续指导。
医师签名是医生对患者信息的确认，确保病案首页的真实性和准确性。
总结起来，病案首页的76项必填项涵盖了患者个人基本信息、病案质量控制、收治情况、诊断信息等内容，这些信息是医院进行患者管理和病案统计的基础。
医院需要严格按照规定填写病案首页，确保患者信息的完整性和准确性，提高医院的工作效率和服务质量。
病案首页实施方案
病案首页实施方案病案首页是医院对患者进行病历记录的重要部分，也是医疗质量管理的重要依据。
为了规范病案首页的填写，提高病历质量，特制定以下实施方案：一、规范填写病案首页内容。
1. 患者基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间等，必须填写准确完整；2. 主诉，患者主要症状和就诊目的，要求简明扼要，言之有物；3. 现病史，患者当前疾病的发病过程及治疗情况，要求详实清晰，避免遗漏；4. 既往史，包括个人疾病史、手术史、输血史等，要求全面准确；5. 体格检查，对患者的身体各系统进行详细检查，要求客观准确；6. 辅助检查，包括实验室检查、影像学检查等，要求列明项目及结果；7. 诊断，医生对患者病情的初步判断，要求明确准确；8. 治疗方案，对患者的治疗计划和用药情况进行记录，要求具体完整；9. 注意事项，对患者的特殊情况或需要特别关注的问题进行说明。
二、加强病案首页填写管理。
1. 建立健全病案首页填写规范，制定详细的填写要求和操作流程；2. 加强对医务人员的病案首页填写培训，确保每位医生都能熟练掌握填写要求；3. 对病案首页进行定期审核和抽查，发现问题及时进行整改；4. 加强对病案首页填写质量的考核，对填写不规范的医生进行及时的指导和纠正。
三、利用信息化手段提升病案首页管理水平。
1. 建立电子病历系统，实现病案首页的电子化填写和管理；2. 利用信息化手段对病案首页进行自动化审核，提高审核效率和准确性；3. 实现病案首页信息的互联互通，方便医疗质量管理和医疗卫生服务的评价。
四、加强病案首页信息的保密工作。
1. 对病案首页信息进行严格的保密管理，确保患者隐私不被泄露；2. 加强对医务人员的保密培训，提高他们的保密意识和法律法规意识；3. 建立健全的病案首页信息安全管理制度，对违反保密规定的人员进行严肃处理。
通过以上实施方案的落实，相信能够有效规范病案首页的填写，提高病历质量，保障患者的合法权益，为医院的医疗质量管理工作提供有力支持。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
2021年版病案首页要求
2021年版病案首页要求2021年版病案首页是基于《病案管理办法》的要求而制定的，旨在规范医疗机构的病案管理工作，提高病案质量和信息统计的准确性。
病案首页是医疗机构对患者基本信息、就诊记录、诊断与治疗等情况进行记录的重要文件。
它不仅是医务人员进行诊断与治疗的依据，也是医疗质控、信息统计和医学科研的重要基础。
根据2021年版病案首页的要求，病案首页包括以下几个方面的内容：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、职业等。
这部分信息是病案内容的基础，对于统计、调研等工作都具有重要的参考价值。
2.就诊信息：包括就诊时间、就诊科室、入院途径、入院日期、入院诊断、入院病情等。
这些信息能够反映患者就诊的实际情况，对医院的资源调度和病案管理也具有重要的指导意义。
3.主要诊断与治疗：包括主要诊断、诊断依据、辅助检查结果、主要手术操作等。
这些信息是病案首页的核心内容，对于医学研究、统计分析和医疗质控具有重要意义。
4.出院情况：包括出院时间、出院科室、出院诊断、出院医嘱等。
这些信息能够反映患者治疗的结果和出院后的管理情况，对于评估医疗质量和病案统计具有重要作用。
5.费用与医保信息：包括总费用、医保支付金额、自费金额、医保种类等。
这些信息涉及到医疗费用管理和医保政策的统计分析等方面。
除了以上的基本信息外，病案首页还需要包括医生的签名、填写时间等。
其中，医生的签名具有法律效力，能够确保医疗记录的真实性和可靠性。
需要注意的是，病案首页在填写过程中应该严格按照规定的格式和要求进行，确保信息的准确性和完整性。
同时，医务人员还应该保护患者隐私，妥善保管病案资料，确保信息的安全性。
总之，2021年版病案首页的要求是为了规范病案管理，提高信息质量和统计数据的准确性。
合理填写病案首页对于医疗质控、科学研究和医学决策具有重要意义，有利于提高医疗服务的质量和效率。
病案首页统计规定
病案首页统计规定1. 引言病案首页是医疗机构对每位住院患者必须建立的记录，记录了患者的基本个人信息、诊断与治疗情况等。
为了提高病案首页的质量和统计数据的准确性，下面列出了病案首页的统计规定。
2. 病案首页的建立规定根据国家卫生健康委员会的规定，医疗机构在患者住院时，必须建立完整的病案首页。
病案首页包括以下内容：- 患者的基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。
- 住院信息：包括住院日期、住院科室、医生负责人等。
- 主要诊断：包括确诊疾病名称、编码、入院病情等。
- 治疗情况：包括手术名称、操作日期、麻醉方式等。
- 出院情况：包括出院日期、治疗结果、出院诊断等。
3. 病案首页的统计规定为了准确统计各项指标和信息，病案首页必须按照以下规定进行填写：- 个人信息：个人信息必须准确无误地填写，包括姓名、性别、出生日期等。
- 诊断与治疗信息：诊断与治疗信息必须正确填写，包括确诊疾病名称、手术名称等。
- 编码规范：诊断与手术编码必须按照国家规范进行编写，确保编码的准确性和一致性。
- 出院情况：出院情况必须详细填写，包括出院日期、治疗结果等。
4. 病案首页的质量控制医疗机构应建立有效的质量控制措施，确保病案首页的质量和统计数据的准确性。
质量控制措施包括：- 员工培训：医疗机构应为相关人员提供病案首页填写的培训，提高他们的填写水平和规范性。
- 审核制度：医疗机构应建立病案首页的审核制度，对填写的内容进行审核，确保准确性和合规性。
- 抽样调查：医疗机构可以定期进行病案首页的抽样调查，检查填写的准确性和一致性。
5. 结论病案首页的建立和统计准确性对于医疗机构的管理和决策具有重要意义。
医疗机构应按照规定建立完整的病案首页，并通过质量控制措施确保填写的准确性和一致性。
只有准确的统计数据，才能为医疗机构的管理和决策提供可靠的依据。
参考文献：- 国家卫生健康委员会.《病案首页建立规定》.2020年.。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。
下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。
一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。
2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。
4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。
5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。
6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。
7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。
8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。
9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。
10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。
二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。
2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。
3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。
4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。
5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。
三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。
3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。
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新病案首页需要确定的信息
1、病人出院转归情况（新病历首页以删除）是否保留，出院转归
涉及到医院治愈率、好转率等统计；此外还涉及到疾病分类转
归、疾病分类（损伤）等等。
2、住院病房能否按类别划分。
如：一般病房、加护病房等，做到
全省统一模式，避免医院自行增加，造成平台信息汇总不一致。
3、病人确诊时间（新病历首页以删除）是否保留，涉及到出院3
日确诊率。
4、抢救人次（新病历首页以删除）是否保留，涉及抢救成功率。
5、住院病人卡“是否择期手术”是否保留。
6、新病案首页中没有妇婴信息，妇婴是否以老版本为主。
7、诊断符合情况、手术符合情况等是否保留。
涉及到入出院、手
术前手术后等指标统计。
特别是入出院诊断符合率是医院等
级评审的准入指标之一，新首页“入院病情”能否作为入
出院诊断符合统计。
8、是否随诊是否保留。
涉及到四卡六薄中随诊登记薄。
9、出院卡片录入中剔除了确诊时间、诊断符合情况、手术符合情
况等。
10、出院卡片中费用分类问题是否按新病历首页费用10大类进行
分类。
以前是按床位、护理、西药、中药、化验、诊疗、手术、检查、其他，卫生部出院病人调查表也是以此进行分类。
11、新首页手术级别分类。
是由病案人员自己填写还是提供相对应
手术编码对应库。
12、原首页中输血情况是否保留，涉及到输血情况统计等，如成份输血率。
13、择期手术情况统计较为重要，能否增加“是否择期手术”一栏。
14、现各医院开展临床路径工作，控制指标有：平均住院天、住院费用、药物费用、非预期再手术率。
除了“非预期再手术率”，其它病案首页管理系统均可获取，新首页能否增加“非预期再手术率是否”。