全血细胞减少(三系减少)病例讨论(鉴别诊断思路)
血液科病例分析与讨论
血液科病例分析与讨论血液科作为医学领域的重要学科之一，涉及到人体血液的疾病、异常情况以及相关治疗方法等方面的研究。
本文将通过分析和讨论几个血液科病例，帮助读者更好地了解血液科的相关知识。
1. 病例一：贫血病例患者XXX，女性，年龄45岁，主诉乏力、头晕乏力、容易疲劳一月余。
体格检查发现患者面色苍白，心率加快，舌质淡苔薄，并且存在轻度水肿。
根据患者的症状以及体格检查结果，初步判断为贫血病例。
进一步进行血常规检查后，发现患者红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积均明显降低，同时白细胞计数和血小板计数正常。
经详细询问患者的病史，发现其月经过多，并有长期损失血液的情况。
结合这些信息，初步判断为缺铁性贫血。
治疗方案：给予患者口服铁剂，并指导其加强膳食，多摄入含铁丰富的食物。
同时，建议定期复查血常规，以监测贫血状况的改善。
2. 病例二：白血病病例患者XXX，男性，年龄35岁，体检时发现白细胞计数明显升高，骨髓涂片检查显示异常细胞增多，初步诊断为急性白血病。
进一步进行染色体核型分析，发现患者存在染色体异常，具体为t(9;22)染色体易位，即Philadelphia染色体阳性，进一步确认为慢性髓系白血病。
治疗方案：患者需进行化疗以及骨髓移植等综合治疗措施。
化疗可通过药物抑制异常细胞的增殖和分化，而骨髓移植则可以替换异常造血系统，恢复正常造血功能。
3. 病例三：血小板减少症患者XXX，女性，年龄60岁，近期病史中出现多处出血症状，如鼻出血、皮肤瘀斑以及牙龈出血等。
体格检查发现患者有出血倾向，且血小板计数明显降低。
经过详细询问患者的病史，发现患者曾使用一些非甾体抗炎药或抗凝药物，这些药物可能导致血小板减少。
治疗方案：停用相关药物，并给予补充血小板的治疗，如输注血小板悬液等。
同时，建议患者避免剧烈运动或其他可能导致出血的情况，以减少出血风险。
通过以上三个病例的分析与讨论，我们可以看到血液科在实践中的应用和重要性。
不同疾病的诊断和治疗方法各不相同，需要根据具体的病情以及患者的背景信息进行综合判断。
全血细胞减少症53例病因分析
象， 另外部分 ＡＡ患者可转 变为 ＭＤ 。尽管 如此 ， Ｓ 两者 还是
有不 同之处 ：（） １外周血 象 ： 如外 周血 片 中出现幼红 、 粒细 幼
８） ０／ ９ ×１。Ｌ。再生障碍 性贫血 、 骨髓 增生异 常综合 征、 度 重 感染 、 药物或毒物 中毒较 易引起重 度全血 细胞 减少 ， 风湿 而 免疫性疾病则较少 引起严重全血 细胞减少 。
ＡＡ；（） ３ 骨髓活检 ： 如巨核 细胞 数量 不少 ， 特别 是有 巨核细 胞成簇分布或有形 态异常 或骨髓 纤维 化者 ， 支持 ＭＤ Ｓ而不
支持 ＡＡ；（） ４ 细胞遗传学异常 ： 出现克隆性 染色体异常者 如
应高度怀疑 加 Ｄ ；（ ） 他如骨髓干／ Ｓ ５其 祖细胞体外培养 、 分子
表 １ 引起全血细胞减少 各种疾病构成 比
胞、 巨大血小板 、 巨核 细胞 碎片支 持 ＭＤ ， Ｓ 不支持 ＡＡ；（ ） ２
骨髓象 ： Ａ患者的病态造血程度较轻 ， Ａ 且通常仅限于红系细 胞， 如骨髓 中二 系或 三系细 胞有 病态 造血 表现 ， 有原始 细胞
增多 或 能查见 环形 核或 双核 粒 细胞 ， 支持 ＭＤ ， 则 Ｓ 不支 持
维普资讯
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５ ３２ ・
Ｇｕｚ ｏ ｅ ｉａ ｏｕｎ ｌ２ ０ Ｖｏ． ２， ． ｉｈ ｕＭ ｄｃ ｌ Ｊ ｒ ａ， ０ ８， Ｉ３ Ｎｏ ６
全 血 细胞 减 少 症 ５ 例 病 因分 析 ３
贵州省遵义医院血液科（６００ 陈登科 ５３０ ）
（）造 血系统 的恶性 疾病 ， ＡＬ ＭＭ、 ３ 如 、 恶性 组织细胞病 、 骨 髓转移癌 ， ＭＦ等 。（ ）非造血 系统疾病 ， ４ 如感染 ， 肾疾病 ， 肝 结缔组织病 、 药物性 因素等 。该 分类方 法简 单 明了 临床 实
全血细胞减少的鉴别诊断
全血细胞减少的鉴别诊断摘要：目的分析全血细胞减少症的鉴别诊断方法。
方法根据骨髓细胞和细胞化学染色，骨髓活检，HGE染色及Gomori硬网蛋白纤维染色、铁染色后，用光镜进行观察，结合临床表现及相关检查确定全血细胞减少的病因。
结果500 例患者通过综合分析可确定病因495 例，并发现前三位病因分别是：再生障碍性贫血200 例（40%），骨髓增生异常综合征110 例（22%），急性白血病40例（8%）。
结论全血细胞减少症，首先确定是否为血液系统疾病所致，排除了血液系统本身的病因后，再进行其他方面的检查；造血系统疾病是全血细胞减少的常见病因，也不能忽视非造血系统疾病所致的全血细胞减少。
关键词：全血细胞减少；鉴别诊断；方法全血细胞减少是指外周血中白细胞、红细胞及血小板均减少。
它不是一种独立的疾病，而是多种病因在血液学检查时出现的一种共同表现，可由造血系统疾病引起，也可由非造血系统疾病引起，本文详细阐述了全血细胞减少类疾病的鉴别诊断。
1 造血系统疾病引起的全血细胞减少1.1造血系统的难治性疾病1.1.1AA是由于骨髓增生不良而引起全血细胞减少症，其外周血全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，一般无脾肿大。
骨髓至少一个部位增生减低或重度减低，（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少）骨髓小粒空虚，以非造血细胞为主。
外周血淋巴细胞比例增高。
组化染色碱性磷酸酶升高，有核红细胞PAS染色阴性。
一般抗贫血药物治疗无效。
1.1.2低增生性骨髓增生异常综合征（MDS）患者，尤其是伴骨髓纤维化的MDS及其中的难治性贫血，外周血常显示红细胞大小不均，易见大红细胞及有核红细胞，单核细胞增多，可见幼稚粒细胞和畸形血小板。
骨髓增生多活跃，有两系或三系病态造血，巨幼样及多核红细胞较常见，中幼粒增多，核浆发育失衡，胞浆颗粒减少，可见核异常或分叶过多。
巨核细胞不少，淋巴细胞样小巨核多见。
组织化学检查显示有核红糖元（PAS）阳性，环状铁粒幼细胞增多，小巨核酶标阳性。
全血细胞减少的鉴别诊断
全血细胞减少的鉴别诊断全血细胞减少是血液病中较常见的实验室特征，临床上主要表现贫血、出血及感染。
能引起全血细胞减少的原因很多（见表1），及早明确病因是进行合理及时治疗的关键。
如能抓住各种疾病的本质，认真询问病史，详细体格检查，再配合必要的实验室检查，一般鉴别不难。
现将六种常见能引起全血细胞减少的疾病临床和血液学特征分别叙述如下。
表1 能引起全血细胞减少的疾病（略）1 再生障碍性贫血再生障碍性贫血(简称再障）：是由多种原因引起骨髓造血功能衰竭。
临床上以全血细胞减少为主要表现的一组综合症。
再障的诊断标准：①全血细胞减少伴有相应临床表现，有进行性贫血、皮肤粘膜或内脏出血及反复感染；②网织红细胞减少<1％，绝对值<5万／mm；③多无肝、脾、淋巴结肿大；④骨髓检查增生不良，如增生良好，须有巨核细胞减少或缺如；而骨髓非造血细胞成分增加，易见“非造血细胞团”；⑤骨髓活检示造血细胞减少；⑥中性粒细胞硷性磷酸酶活性增高，血清铁增高。
临床上能查出病因者称继发性再障．以区分于原因未明的原发性再障。
在继发性再障中，药物是最常见的原因，约占半数以上，而氯霉素为最常见，其次为保泰松。
据报道服用氯霉素再障的发生率要比未用此药高13倍，它多见于12岁以下儿童，女性发病率高于男性，常于用药后半月至1月出现症状，预后差，死亡率高。
近年来对于肝炎后再障的报道日益增多，它有两种临床类型：A型占绝大多数，男性比女性及青年比中年多见，多数病例在肝炎后10周内出现再障症状。
再障的发生与肝炎的严重程度无关，肝炎程度一般比较轻．而一旦发生再障则病情重，预后不良。
B型占少数，常在慢性肝炎基础上发生，一般肝炎后1～25年才发病，发病年龄较大(40．5岁)，骨髓多呈再生低下，生存期比A型长，平均再障后存活2．4年，乙型肝炎抗原可阳性。
2 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿(简称：PNH)：是一种慢性血管内溶血，临床以发作性睡眠时加重的血红蛋白尿及全血细胞减少为特征，其基本病变是获得性红细胞膜缺损。
全血细胞减少病因学分析
９ ５例 中 ， ３ 男 ９例 ， ５ 女 ６例 ， 龄 ｌ～ 年 ６
８ 岁 。全血 细胞减 少 的诊 断标 准 ： ８ 连续 ２次 以上 血 常 规 检 查 Ｈ ＜ ０ ｇ 、 Ｃ ４０ ｌｇ 、 Ｌ ＜ Ｏ ｘ ０ Ｌ ｂ １０ ／ ＷＢ ＜ ．ｘ Ｏ／ Ｐ Ｔ １０ ｌ ￣ 。 Ｌ Ｌ
类风温性关节炎。 由于临床上可导致全血细胞减少的疾病很多 ， 使 得全血细胞减少症病因诊断更为重要， 其对疾病 的治 疗及预后有重要意义。由于病因繁杂 ， 致使临床漏诊 、 误诊 的几率加大 。为了能做出正确的判断， 减少漏诊 、
误 诊 的发 生 。面对 全血 细 胞减 少病 人 ， 临床 医 生要 有 正确 的 临床 判 断 和诊 断 思 路 ，除 了想 到 血 液 系统 疾
测； 肾功 能检查 ； 自身抗 体全 套检 查 ； 甲状腺 功能 检查 ； 尿含铁血黄素检测 ； 免疫 固定电泳 ；Ｄ ５Ｃ ５ 检测 。 Ｃ ５ 、Ｄ ９
ห้องสมุดไป่ตู้
２％， ０ 其中再生障碍性贫血（ Ａ） Ａ 居首位［ 本组资料显 ２ ］ 。
示 ，造血 系统疾病 引起 全 血细胞 减 少 ， 占 ６ ． ％（２ ５２ ６ ６ 例 ）明显 高 于非造 血 系统 疾病 引起 全血 细胞 减 少 ， ， 占
（ ． ％） １５ 。 ０
蛋 白（ ｂ ， Ｈ ）血小 板 （ｉ 均 低 于正 常范 围 。确诊 有 时不 Ｐｔ ）
易， 初期极易误诊和漏诊。为了提高临床诊治水平 ， 提
高对 Ｐ Ｐ的认 识 ，现对 我 院 ２０ Ｃ ０ ５年 １月 一０ ０年 ５ ２１ 月住 院 的 ９ ５例全 血 细胞 减 少症 患 者 的 临床 资料 进 行 分析总 结 。
１ 特殊检查 ＿ ３
全血细胞减少350例病因分析
编辑／ 任鸿兰
全血 细 胞 减 少 ３ ０例 病 因分 析 ５
杨 靖 华 ， 胜 利 裴
（ 西成 阳二 一 五 医院 ， 西 成 阳 陕 陕 ７２０ ） １００
全血细胞减少是一种 常见的血 液病表 现 ， 不是独立 的疾 有关 。血 液 系统疾 病 引起血 细胞 减少 的原 因可能有 ① 骨髓
３： ４ ． １ ０
［］ １ 李映东 ． 敏芬 ． 朱 朱萱 ， ． 等 食管 胃粘膜活瓣套叠 吻合术抗反 流
效果 的临床研究［］ 临床外科杂志 ，０２１ （）４． Ｊ． ２０ ， １ ： ０ ３ ［］ Ｍ］ ２ ［ 周宁 ， 西茹， 赵 王彦彬 ， ．应用《 管瓣成形——食 管 胃套 等 食
有关 ， 恶性 肿瘤 引起 的全血细 胞减少 可 能与肿瘤 骨髓转 移破 忽视 。临床医生往往重视 血液 系统疾 病 ， 而忽 视非血 液系统 坏 了骨髓造血 机能 ， 瘤毒 素作 用 ， 养 吸收 不 良或 免疫 功 疾病 ， 肿 营 一定要开拓思路 ， 密结 合 临床症状 、 质 、 紧 体 辅助检 查 ，
症 ２例 ， Ｏ ５ ； 占 ． ％ 病因不明 ５例 ， １４ 占 ． ％。 非血液 系统疾 病引起全血 细胞减少 的 占 ２ ． ％ ， ５ １ 常见 的
３ 讨 论
原 因有 ： 硬化 脾功 能 亢进 、 肝 结缔 组 织病 、 性肝 病 、 性感 慢 慢
恶性肿 瘤等 。其 中最 常见的原因是肝硬 化脾功能亢进 ， 其 从 以上资料分析 ， 血液 系统 疾病仍是 引起 全血细胞减 少 染 、 其 增 的主要原因 ， ７ ． ％。常 见的疾 病有 巨幼细 胞贫 血 、 髓 次为 结缔组 织病 ， 引起全 血细胞 减少 机制 为 ： 大 的脾脏 占 ４９ 骨 破坏 了相 应 的血细胞 ； 染疾 感 增生异常综合 症 、 生障 碍性 贫血 、 性 白血病 。本组 病 例 对血 细胞 的破 坏及 产生抗 体 ， 再 急 感染毒 素对 骨 中， 巨幼细胞贫 血 比例偏 高 ， 能与 我 院农 村 病人 收住 率 高 病所致全血细胞 减少机制 可能与脾 功能亢 进 ， 可
病例分析
男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。
体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。
头颅平片提示：右额颞线形骨折。
遂将患者急诊留观。
在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。
体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。
左鼻唇沟浅，左侧Babins ki’s Sign阳性。
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据1.有明确的外伤史2.有典型的中间清醒期3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。
遂来院诊治。
患者身体素健。
无特殊疾病，无特殊嗜好。
检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。
骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。
各项活动均受限。
右大粗隆上移。
右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右髋关节后脱位(二)诊断依据1.典型的受伤机制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定女性，6岁。
全血细胞减少50例分析
全血细胞减少50例分析陈 曦,田炳如(浙江省余姚市人民医院,浙江余姚315400)[关键词] 全血细胞减少;造血系统疾病;非造血系统疾病[中图分类号] R55 [文献标识码] B [文章编号] 1008-8849(2007)26-3847-01 全血细胞减少在临床不少见,其病因可由造血系统疾病所致,如白血病、再障、脾功能亢进等,也可由非造血系统疾病所引起,如急慢性肝病、结缔组织病、感染等,最初往往容易误诊,现将我院近3a来收住院的全血细胞减少50例患者的病因分析如下。
1 临床资料本组50例,男29例,女21例;年龄15～78岁。
最初诊断再障18例,其中误诊10例;最初诊断白血病15例,误诊6例;最初诊断脾功能亢进10例,3例误诊。
全血细胞减少诊断标准:至少有2次Hb<100g/L,W BC<4×109L-1,Plt< 100×109L-1。
最终确诊为造血系统疾病的患者均符合《血液病诊断及疗效标准》[1],非造血系统疾病的患者均按照《实用内科学》[2]相应疾病的诊断标准确诊。
2 结 果50例全血细胞减少的患者中,因造血系统疾病所致者34例,占68%,其中再生障碍性贫血8例,急性白血病9例,骨髓异常增生综合征5例,原发性脾功能亢进3例,恶性淋巴瘤2例,骨髓纤维化1例,恶性组织细胞增生症1例,阵发性睡眠性血红蛋白尿1例,多发性骨髓瘤1例,巨幼红细胞性贫血2例,缺铁性贫血1例。
非造血系统疾病所致者16例,占32%,其中急、慢性肝病9例(肝硬化6例,慢性肝炎2例,急性肝炎1例),结缔组织病2例(系统性红斑狼疮及类风湿关节炎各1例),感染性疾病3例(伤寒2例,流行性出血热1例),恶性肿瘤2例(肝癌及胃癌各1例)。
所有病例行骨髓穿刺检查,非造血系统疾病引起者中最多见于肝硬化,骨穿提示增生性贫血,部分粒细胞成熟受阻,示脾功能亢进。
恶性肿瘤、结缔组织病骨穿示骨髓增生活跃,粒细胞不同程度成熟受阻,有的可见中毒颗粒。