中西医结合 妇科病史及体格检查
妇科病史及检查（精简版）
第十四章妇科病史及检查妇科病历是记录妇科疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件。
病历应在患者人院后24小时内完成。
病历书写一律使用钢笔或毛笔，不能使用圆珠笔、铅笔和彩色笔。
（二）病史内容1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族（国籍）、出生地、职业、地址、病史陈述者、入院日期及记录时间、可靠程度。
2.主诉：围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。
如有两项主诉，可按先后顺序列出。
力求简明扼要，通常不超过20字。
3.现病史：住院病史的核心部分,指患者本次疾病发生、发展、演变、诊疗的过程详细情况。
按时间顺序，结合中医问诊要求，记录目前情况。
包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。
4.既往史包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史及系统回顾等方面内容。
对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。
凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。
5.月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。
无论因何种症状就诊，均应询问末次|经（1ast menstr ual pertod，LMP）。
若月经不规则，还应描述再前次月经（previo us menstr ual period，PMP）。
绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。
6.婚育史结婚年龄及配偶情况等。
生育情况包括足月产、早产、流产（包含人工流产）及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产l次，现有子女l人，可简写为l-0 1-1，同时包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。
7.个人史生活及居住情况，出生地及曾居留地区，有无烟酒嗜好。
中医妇科门诊病历范文
中医妇科门诊病历范文
病历。
患者姓名，李女士。
性别，女。
年龄，35岁。
职业，家庭主妇。
主诉，月经不调、经期腹痛。
现病史，患者自述月经不调已有3个月，经期腹痛伴有头晕、乏力等症状，影响日常生活，遂来就诊。
既往史，未发现有重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史，平素体质较弱，易感冒，饮食规律，睡眠不足。
家族史，无遗传病史。
体格检查，患者面色苍白，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，血常规、B超、内分泌检查等。
诊断，中医诊断为月经不调、经期腹痛。
治疗方案，中药调理，针灸治疗。
处方，当归、川芎、熟地、白芍、茯苓、丹参等。
治疗过程，患者按时服用中药，每周接受一次针灸治疗，连续治疗2个月后，月经恢复正常，经期腹痛明显减轻，头晕、乏力等症状消失。
随访，患者康复出院，随访3个月，未见复发症状。
总结，中医治疗妇科疾病有其独特优势，患者在配合下取得了良好疗效。
希望患者继续保持良好的生活习惯，预防疾病的复发。
医师签名，日期，20XX年X月X日。
以上是一份典型的中医妇科门诊病历范文，患者因月经不调、经期腹痛等症状前来就诊，经过中医的治疗方案，患者取得了良好的疗效，康复出院后也未见复发症状。
这充分展示了中医在妇科疾病治疗中的独特优势，也为其他患者提供了借鉴和参考。
希望更多的患者能够重视中医治疗，找到适合自己的治疗方案，早日康复。
妇产科中西医疾病诊断对照参考
妇产科中西医疾病诊断对照参考妇产科是医学中涉及女性生殖系统和妇女生殖健康的专科领域。
中西医在妇产科诊断中都有各自的特点和优势。
本文将介绍几种常见的妇产科疾病，并对比中西医在诊断上的参考方法。
一、子宫肌瘤子宫肌瘤是妇女生殖系统中最常见的良性肿瘤之一。
它通常在子宫内壁或肌层形成，引起月经不规律、盆腔疼痛或不孕。
中医诊断：中医常将子宫肌瘤归为痰湿病，主要表现为腹胀、经期延长、血块等症状。
舌苔厚重、脉象滑数也是中医诊断的重要依据。
西医诊断：西医通过B超检查和病理切片确定诊断，B超通常显示子宫内肌瘤的位置和大小。
此外，西医还可以通过核磁共振（MRI）检查进行更详细的评估。
二、月经失调月经失调是很多妇女面临的常见问题，它通常表现为月经周期不规律、经血量异常等症状，严重的还可以导致不孕。
中医诊断：中医将月经失调归为气血不足、寒湿内停等病证。
常见症状有经期过长或过短、经血量过多或过少等。
舌质淡白、脉象细弱也是中医诊断的重要依据。
西医诊断：西医通常通过详细了解病史和体格检查来确定月经失调的类型和原因。
此外，西医还会进行血液检查、内分泌检查等，以排除其他潜在的疾病。
三、宫颈糜烂宫颈糜烂是指宫颈上皮裸露以及红斑、糜烂等病变，常见于妇女的生殖期。
中医诊断：中医将宫颈糜烂归为湿热内蕴、血瘀等病证。
常见症状有白带增多、下腹胀痛等。
舌苔黄腻、脉象滑数也是中医诊断的重要依据。
西医诊断：西医通过宫颈示片、阴道镜检查以及病理切片来确定宫颈糜烂的诊断和分级。
此外，HPV病毒检查也是常见的辅助诊断手段。
四、子宫内膜异位症子宫内膜异位症是子宫内膜异位到子宫以外的部位，引起周期性腹痛、性交痛等症状。
中医诊断：中医将子宫内膜异位症归为血瘀、寒湿内停等病证。
常见症状有经期腹痛、经血量异常等。
舌质暗紫、舌苔白腻、脉象涩紧也是中医诊断的重要依据。
西医诊断：西医通过盆腔检查、MRI、超声波等方法来确定子宫内膜异位症的诊断和分级。
此外，腹腔镜手术还可以对病变进行进一步的评估和治疗。
中医妇科医案书写病例范文
中医妇科医案书写病例范文
这里提供一个中医妇科病例范文,供您参考:
中医妇科医案书写病例范文
一、病人基本情况
姓名:
年龄:35岁
职业:会计
婚姻:已婚
体系:汉族
二、主诉
1. 病史:月经异常3年余,月经量减轻,颜色淡薄。
2. 现症:月经来后5日量极轻,颜色较淡,浸透卫生巾不甚。
月经周期25-28天。
3. 伴随症状:月经前后腰背酸软无力;月经期易怒易哭;有时便秘。
三、体格检查
1. 精神面色正常;面色面淡,无毛质变化。
2. 体格检查:胸和腹部检查未见明显异常。
3. 下肢无水肿;阴道月经量极轻,质量透明稀薄;子宫大小正常弧度,质地,无异常感觉;双侧盆腔无积粘或结节触摸到。
四、辅助检查
1. 血常规:红细胞等指标在正常范围。
2. 生化常规:肝肾功能等生化指标在正常范围。
3. 甲状腺功能检测:甲状腺功能指标在正常范围。
4. 子宫彩超:子宫体大小在正常范围,内膜厚度适中,双侧附件结构清晰,无明显异常。
五、结论
经查体和检查,诊断为:经期少弱,经期腰背酸软型中医阴虚型月经障碍。
六、治则
补阴养血主治,以中药作为基础方加减采取治疗。
以上是一个中医妇科病例的简单范文,包含了主要内容项和常见检查项目,供学习参考。
实际写作时需要根据不同病情进行具体个案描述。
妇科病史和体检
第二十一章 不 孕 症
概念
【病因】 1、女性因素 ①输卵管因素；②卵巢因素；③子宫因
素；④宫颈因素；⑤阴道因素。
观察：阴道 壁、宫颈 3、双合诊 是盆腔检查最重要的项目。
概念、方法、目的。
4、三合诊
5、直肠－腹部诊 6、记录 外阴
阴道 宫颈 宫体 附件
第十五章 女性生殖系统炎症
（一）女性生殖道的自然防御功能
1、两大阴唇合拢 2、阴道口闭合，阴道前后壁紧贴
3、阴道自净作用 4、宫颈内口紧闭 5、子宫内膜周期性剥落
妇科病史和体检
第一节 妇 科 病 史
（二）病史内容 2、主诉 妇科临床常见症状： 阴道流血 下腹痛 白带增多 外阴骚痒 闭经 不孕
第二节 体 格 检 查（三）盆检查（妇科检查）范围：外阴、阴道、宫颈、宫体及两侧附件。
器械：无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探 针、宫颈刮片。
（四）检查的基本要求 1、环境
用抗生素 脓肿形成后切开引流并作造口术。
第二节 阴 道 炎 症
滴虫
念珠
细菌性 老年性
病史 经前后、妊娠、 孕妇、糖尿病、大量 多性侣伴、频性
产后
用激素或长用抗生素 交或阴道碱化
疗后
绝经后或
切卵巢或化
传染 性交、某公 方式 用物
白带 稀薄泡沫状
口、肠、阴道互传、 性交、某公用物
稠厚豆渣样
腥臭、灰白色
另有诊断的特异性：6项。 【鉴别诊断】 急性阑尾炎；异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或破裂
【治疗】
1、支持疗法
2、药物治疗 抗生素多联合用药。
3、手术治疗
药疗无效、脓肿持续存在、脓肿破裂。 以切病灶为主。
二、慢性盆腔炎
中西医结合妇科学――诊断概要
中西医结合妇科学――诊断概要【目的要求】1．掌握四诊在妇科临床上的运用。
2．掌握早期、中期及晚期妊娠的诊断方法并了解其原理。
3．掌握妇科病史缮写的特点。
4．熟悉胎产式、胎先露和胎方位的定义及判定。
5．熟悉产前检查初诊、复诊的内容和方法。
6．熟悉遗传咨询、遗传筛查、产前诊断内容和方法。
7．熟悉妇产科疾病的辨证要点及常见症状鉴别诊断。
8．了解产前检查和建立围产医学的重要意义，贯彻预防为主的方针，做好孕妇及胎儿的保健工作。
9．了解妇科检查方法。
【教学内容】1．四诊在妇科临床上的运用，妇科病史(病史采取方法、8项基本内容)，体格检查(全身检查、腹部检查、盆腔检查、脉诊)。
2．详细讲解早期妊娠的诊断方法及原理包括临床表现、超声检查、妊娠HCG检测、黄体酮试验及基础体温测定。
3．详细讲解中期及晚期妊娠的诊断方法，包括临床表现、胎心音听诊、超声检查等方法及其应用，以及产前检查的内容和方法。
4．简介遗传咨询(遗传咨询的步骤、范围、要求及注意事项)，遗传筛查(遗传携带者的检查、筛查的方法)，产前诊断(常用的检测技术、产前诊断的疾病种类及诊断方法的选择)。
5、简介妇产科疾病的辨证要点(月经病、带下病、妊娠病、产时病、产后病、其他疾病的辨证要点)，妇产科常见症状鉴别诊断(阴道出血、异常白带、下腹疼痛、腹部包块、外阴瘙痒)。
1．模型示教胎产式、胎先露和胎方位(在分娩机转课内示教)。
2．胎儿监护仪、B超等的应用示教。
主要结合产科门诊、产前检查进行，其中模型示教学、妇科门诊分别进行1．学会妊娠史的缮写、全身检查、产科检查等，能识别正常妊娠。
2．进行孕期卫生指导，学习妊娠常见症状的处理。
3．简单介绍围产期的4种规定，掌握我们采用的围产期概念。
4．介绍妇科病史书写内容、顺序以及妇科的特殊要求进入临床实践打基础。
5．介绍腹部检查、妇科检查、妇科常用特殊检查等，并进行模型示教。
6．介绍如何根据病史检查、诊断并制订初步诊疗计划。
中医妇科门诊病历范文
中医妇科门诊病历范文
患者信息：
姓名，李某某性别，女年龄，32岁职业，家庭主妇。
主诉，月经不调，经期腹痛。
现病史，患者自述月经来潮不规律，间隔时间不定，经量不多，经期腹痛较为
明显，伴有腰酸腰痛，情绪波动较大，食欲减退，大便正常，小便正常，未就诊于其他医院。
既往史，婚育史，已婚，生育一子一女，顺产；月经史，初潮年龄14岁，周
期不规律，经量中等，无特殊病史。
个人史，饮食起居无特殊，体育锻炼不足，作息不规律。
家族史，父母健在，无特殊遗传病史。
体格检查，神志清楚，精神状态良好，面色红润，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，B超，子宫大小、形态正常，内膜稍增厚；卵巢大小、形态正常，
未见明显异常。
中医诊断，肝郁脾虚型月经不调。
治疗方案，调理气血，调和肝脾。
处方，柴胡疏肝散加味。
药物组成，柴胡、川芎、白芍、熟地、当归、甘草、枸杞子、川楝子、茯苓。
用法用量，水煎服，每日1剂，分早晚服。
指导意见，1.饮食宜清淡易消化，多摄入富含维生素、蛋白质的食物；2.保持情绪稳定，避免情绪波动；3.适量进行有氧运动，保持良好的作息规律；4.定期复查B超，观察疗效。
随访计划，1周后复查，观察月经情况，根据病情调整治疗方案。
患者教育，详细告知患者疾病的原因、治疗方案及预后，鼓励患者积极配合治疗，保持良好的心态，定期复查。
总结，本次门诊患者以月经不调、经期腹痛为主诉，经详细询问病史、体格检查及辅助检查，初步诊断为肝郁脾虚型月经不调，给予柴胡疏肝散加味治疗，并进行相关指导及患者教育。
期间患者配合良好，治疗效果良好，随访计划如期进行。
妇科病史及检查
4.寄生虫病 阴虱、疥疮、蛲虫病等。 5.其他 精神或心理因素。
外阴瘙痒鉴别要点
疾病 外阴瘙痒病 阴道炎 好发部位 大小阴唇、阴蒂包皮、阴阜 原发于阴道，常累及外阴 病损特征 皮肤增厚、粗糙变硬、皮沟加深、灰白色苔藓样 外阴充血、水肿、阴道充血，白带异常。
外阴湿疹
神经性皮炎 外阴鳞状上皮 增生及硬化性 苔藓 阴虱 疥疮
四 下腹痛
（二）临床表现及鉴别要点
1.急性下腹痛 起病急，疼痛剧烈，常伴有恶心、呕吐、出汗及发热 等症状。 (1)下腹痛伴停经史 常多为子宫收缩所致，多见于流产、 早产等。一侧下腹突然撕裂样锐痛常由异位妊娠破裂所致。 (2)下腹痛伴休克 应考虑腹腔内出血。常见于异位妊娠破裂、 黄体破裂等，后者无停经史。开始时腹痛位于一侧，伴有肛门坠胀感， 内出血血液刺激膈肌时，疼痛可放射至肩部。 (3)下腹痛伴发热 由炎症所致见于急性盆腔炎、子宫内膜炎或 输卵管卵巢脓肿。右侧下腹痛还应考虑急性阑尾炎可能。
第三节 妇科常见症状及体征的鉴别要点
妇科常见症状包括阴道流血，异常白
带，下腹部肿块、下腹痛及外阴瘙痒。
一 阴道流血
病 因
1.卵巢内分泌功能失调 包括无排卵性和排卵性功能有失调性子宫出血， 以及月经间期子宫出血。 2.病理性妊娠 常见有流产、异位妊娠以及滋养细胞疾病等。 3.内生殖器炎症 有阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等。 4.生殖器肿瘤 子宫肌瘤是引起阴道流血的良性肿瘤，其他多为恶性肿 瘤，如阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤及具有分泌雌激素功能的 卵巢肿瘤所致。 5.外伤、异物。 6．外源性性激素。 7.某些全身性疾病 如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性盆血以
男医师对患者进行检查时须有女性工作人员在场，以减轻患者
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（9）个人生活史：生活嗜好、卫生习惯、居
住环境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。
望诊
《灵枢》云：“视其外应，以知其内脏，测知 所病矣。”
（1）望形神 形是神志存在的基础，神是形体生 命活动的表现。通过眼神及面部神情而知。
（2）望面色 面部颜色和光泽的变化，可以反映
脏腑气血盛衰和邪气消长的情况。
妇科病史及体格检查
广州中医药大学 第二临床医学院 妇科教研室
引言
应用“四诊”调查了解疾病的发生、发 展、演变和治疗转归，从掌握的病史资 料中“以外测内、见证推病，以常衡变” 达到认识病症的属性与病位的浅深、病 势的进退，邪正的盛衰，标本的传变以 及预后和吉凶。
问诊
《千金要方》――“未诊先问” 《景岳全书》――“问诊，乃诊治
多，上症近3个月加重
问诊－现病史
（3）现病史――指发病始至应诊时疾病的发生、
发展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病，
判断预后，确定治疗方案甚为重要。
问诊－现病史
一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明 起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的 具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，
有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经
之要领，临证之首务也”
问诊
（1）年龄：不同的年龄阶段有不同的生理特点和
易发疾病
（2）主诉：从患者所述病情中归纳出来的主要证
象或最痛苦的典型症状。 要求――精练、确切
问诊－主诉
患“卵巢囊肿”病5年 普查发现子宫增大3个月 停经60天，腹痛2天，阴道流血13天
下腹时有隐痛、时有腰酸1个月，并见带下增
（5）望带下 带下量多，是属病态，临证必当详辨其色、 （6）望恶露：重在观察量、色、质变化。
（7）望形态：高矮胖瘦，骨肉是否结实，肌肤是否润 泽。 （8）第二性征和腹部观察：第二性征主要观察乳房及 发育情况、外生殖器是否正常。 （9）腹部是否膨隆、有无疤痕等。
闻诊
（1）耳听声音 听患者的语音、呼吸、嗳气、叹 息、痰喘、咳嗽等声音，帮助判断病在何脏何 腑，属虚属实。 （2）鼻嗅气味 了解病体及病室气味，以辨阴阳、
否自行缓解消失。
问诊
（4）月经史：初潮年龄、月经周期、经期、 经量及经质情况。经期有无伴随症状，末次月 经时间，绝经年龄。 （5）带下：量、色、质、气味、持续时间、
有无腹痛、有无阴痒。
（6）婚产史：结婚年龄、配偶年龄及健康，
孕产情况，节育措施。
问诊
（7）既往史：了解与现病有关的病史，以往 的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。 （8）家族史：父母、兄妹及子女的健康状况， 有无遗传病及传染病等。
过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。
对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写
入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况， 如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。
问诊－现病史
月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、避孕方 式、是否哺乳、有无情志创伤或环境改变，是 否患有他病或手术史。
阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问再
身痛、汗出不止等。
腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、
持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，
发热及阴道出血情况，与月经有无关系。
问诊－－现病史
不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况，丈 夫健康状况，既往诊治情况。 伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持续的 时间，病势的轻重，是偶病还是每次必病，能
上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时
间、有无腹痛、有无组织物排出。
带下异常：量、色、质、气味、持续时间、有 无腹痛、有无阴痒。
问诊流血、腹 痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、阴 道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便异常或
切诊－－按诊
1. 2.
四肢 腹部（包括妇科检查及孕期腹部检查）
盆腔切诊
是了解、诊断妇科疾病的主要方法与重要依据。
检查器械包括无菌手套、阴道窥器、棉签、消
毒液、石蜡油。
盆腔切诊
盆腔切诊
盆 腔 切 诊
小结与提问
试述四诊在妇科临床上的运用。
望诊
（3）望唇舌
– 望口唇 口唇的颜色、润燥等变化主要反映脾胃
的情况。 – 望舌质 舌为心之苗窍，但五脏六腑通过经络、 经筋都直接或间接与舌相联，脏腑精气均上荣 于舌，故脏腑的病变都反映于舌。 – 望舌苔 舌苔的颜色，可察病变之寒热；舌苦的 厚薄，可辨邪气之深浅；苔的润燥，可验津液
之盛衰。
望诊
（4）望月经：经色、量、质。 质情况。
寒热。在妇科主要是了解月经、带下、恶露等
气味。
切诊
是医生用双手对病人体表进行触、摸、按、压 从而获得异常体征，为辨证提供资料的一种诊 察方法。
切诊－－脉诊
1. 2. 3. 4. 5.
月经脉：脉多见滑，或弦滑略数 带下脉 妊娠脉：脉多滑利，按之不绝 临产脉：尺脉滑利而急数，此称“离经脉” 产后脉：新产之初可见浮滑或滑数，或虚数 略滑之脉。以后逐渐为虚缓和平之脉。