振荡肺功能检测在胸外科术后的应用
肺功能测定在胸外科的应用
肺功能测定在胸外科的应用胸外科手术对肺功能的影响胸外科手术对肺功能(PFT)的影响是由以下几个方面造成的：(1)手术过程：手术剖胸破坏了胸壁风箱式运动的动力平衡，引起纵隔摆动和反常呼吸，导致有效通气量减少。
术侧肺萎陷，使静动脉血分流增加，导致低氧血症。
(2)手术结果：可以改善肺功能(如肺脓肿、支气管扩张的切除)，不影响肺功能(如纵隔肿瘤的切除)，使肺功能减退。
肺切除术导致肺功能减退的主要原因是肺容积减少、肺通气量减少、弥散量减少、V/Q失调。
患者术后肺功能的改变与患者的年龄、肺切除的面积、术后时间、术前肺功能状态、术后肺的代偿功能密切相关。
(3)术后并发症：常见呼吸衰竭、肺部感染、胸腔积液、肺不张等。
其中，呼吸衰竭是术后致死的主要原因。
术后通气功能减退(有效呼吸面积的减少、胸腔内积液、积气、麻醉后肌松剂的残余效应等)、支气管阻塞(咳嗽无力、术后感染等)、弥散功能减退(有效呼吸面积减少)、V/Q失调等，均可导致呼吸衰竭。
PFT检测评价胸外科手术适应证的肺功能检测项目有：(1)肺通气功能测定：①第1秒用力呼出量(FEV1)及1秒率(FEV1占预计值的百分比)：其下降提示患者有阻塞性通气功能障碍，术后易发生肺部感染等并发症。
按FEV1>2L，FEV1率>60%。
②最大通气量(MVV)：可反映气道阻塞的程度以及患者的呼吸储备、肌肉强度和动力水平。
按MVV>55%，30%以下肺部手术禁忌[1]。
(2)一氧化碳彌散能力(DICO)：可以反映患者可利用的肺泡膜面积、厚度、完整性及肺毛细血管容积。
有报道DLCO明显下降的患者术后发生呼吸衰竭的危险性增加。
尤其是术后早期，由于肺泡结构的改变，更易发生肺萎陷及感染[2]。
因而我们认为DLCO60%。
②临床经验表明二氧化碳分压(PaCO2)比PaO2更重要。
因为高碳酸血症患者由于慢性呼吸衰竭而不宜行肺切除术，若PaCO2>45mmHg，手术风险性很大。
肺功能评估在胸外科手术中的应用ppt课件
➢ 规律2：原发失衡的变化>代偿变化
➢ 推论3：原发失衡的变化决定PH偏向
• 例1：血气 pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判断 原发失衡因素
• 例2：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判断 原发失衡因素
酸碱平衡判断的方法：三个概念
中毒
[分析] AG=26mmol， ≥16mmol示伴高AG代谢性酸
➢ 潜在HCO3-
• 高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高
• 潜在HCO3-= 实测HCO3-+△AG，即无高AG代酸时，体内应有 的HCO3-值
• 排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时 等量的HCO3-下降
• Markos 等：预测术后FEV1.0或DLCO>40%pred,可行肺切除术，<40% pred，术后死 亡率为50％
• 概述
➢ 对动脉血不同类型气体和酸碱物质进行分析
➢ 外界环境稳定下，是肺组织气体交换功能的综合反映
➢ 反映肺功能变化不敏感，损害到一定程度，才变化
➢ 在评估手术适应证中的作用报道不一
1) 1秒率(FEV1.0%，FEV1.0/FVC%）：常用判断气阻存在(<70%),不表示气阻程度
2) FEV1.0 pred％：判断阻塞的程度：轻<80%中<60%重<40%
3) 应用较MVV多：简便、重复性好、易耐受，可直接换算为MVV MVV(L/min)=0.0302 x FEV1.0(ml)+10.85
➢ 阴离子间隙（AG）
子（UC) 子数，
定义：AG ＝ 血浆中未测定阴离子（UA) －未测定阳离
肺功能检测在外科领域的应用
肺功能检测在外科领域的应用一、胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素正常肺功能取决于胸廓完整，气道通畅，呼吸肌健全，胸廓及肺组织顺应性良好，以及肺组织血流灌注良好。
外科手术是创伤性治疗，手术操作本身及术前的麻醉、术后的伤口疼痛等，都会引起患者呼吸生理紊乱、有效肺通气及换气功能下降等肺功能障碍，导致术后出现呼吸系统感染、呼吸功能衰竭及心律失常等并发症，而使患者在围手术期的病死率增加。
患者由于个体差异（如年龄、营养状况、体重指数等）、健康状况（有无基础心肺疾病、糖尿病等）及吸烟状况的差异，其对手术的耐受力有所不同。
而不同的手术部位、手术方式、切除范围及术程可能对患者造成轻重程度不一的术后并发症。
手术后并发症以肺部并发症（PPC）最为常见，PPC的发生率由于判断标准的不统一，国内外报道不一致。
临床上常根据手术后出现明显咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，胸部物理检查有肺实变体征或术后有持续3天以上的体温超过38.5℃并血象升高或痰培养阳性，胸部X线检查有肺不张或肺炎影像或延长机械通气时间者诊断为PPC。
Doyle报道胸部及上腹部手术后约20-70%患者发生PPC。
Ferguson等发现心脏手术后患者PPC的发生率为40%，食道手术后PPC为25%-50%。
而对有肺部基础疾病的患者进行手术治疗，PPC的发生率要比其它人群高几倍至几十倍，有报道称前者约为70%，后者只有%。
腹部手术是外科手术的主体,包括胃肠手术、肝胆手术、胰腺手术、泌尿生殖手术等多种类型。
Hall等应用多变量分析研究了1000例剖腹手术后肺部并发症的危险因素，认为手术部位以及手术方式的不同会对术后肺部并发症的发生率有明显的影响，由高到低依次为胃十二指肠（%）、结肠（％）、小肠（％）、肝胆胰（％）、其他（％）、阑尾（5％）。
腹部手术尤其是上腹部手术对术后的肺功能影响显着。
另一项研究示腹部手术后PPC为%，而非胸非腹部外科手术PPC仅为%。
因而术前的肺功能评估非常重要，目的在于鉴别手术高危患者，根据肺功能损害程度，制定合理的手术方式和围手术期处理方案，以减少术后并发症的发生；对于手术高风险患者，避免手术，选用其它治疗手段，以减少围手术期的死亡率。
肺功能检测在胸肋损伤诊治中的作用.
肺功能检测在胸肋损伤诊治中的作用1994年10月～1995年5月，笔者通过32例胸肋损伤患者治疗前后的肺功能检测结果，证明肺功能检测对胸肋外伤有判断伤情、了解变化、指导用药、观察疗效等重要作用。
现报告如下。
临床资料本组32例中男14例，女18例；年龄23～82岁；胸部屏伤5例，胸肋挫伤20例，肋骨骨折7例。
均于治疗前后用一口气肺功能检测器测定肺功能治疗方法胸肋损伤以中医辨证论治的精神进行治疗，2周为1个疗程。
1.外敷：吊伤散(施氏伤科秘方：生川草乌，生大黄，甘松，红花，当归，生山栀，山奈，留行子，樟脑，炙乳没等。
作用：活血、化瘀、消肿、止痛)，每3天换1次。
肋骨骨折患者，在外敷药后，再加多头带固定包扎。
2.内服：肺功能检测属于限制性障碍的胸肋损伤患者，以理气活血化瘀止痛为原则，具体处方：全当归10g，京赤芍10g，大川芎6g，炒生地12g，炙乳香5g，炙没药5g，小青皮10g，延胡索10g，川楝子5g，炙香附10g，丝瓜络10g，生甘草3g，三七粉2g(吞)。
肺功能检测属于混合性障碍的胸肋损伤患者用下例处方：全当归10g，赤白芍各10g，大川芎6g，炒生地12g，炙乳香5g，炙没药5g，杏仁10g，广陈皮10g，桑白皮10g，炙半夏10g，白茯苓12g，象贝母10g，苦桔梗5g，生甘草3g。
3.用上方汤剂内服治疗2周后，胸肋疼痛明显缓解后，可改用内服中成药，如云南白药胶囊，每日4次，每次2粒，一般可服1～2周，或服至疼痛消失。
治疗前后肺功能检测结果治疗前：胸部屏伤5例中，正常3例，限制性障碍2例；胸肋挫伤20例中，限制性障碍14例，混合性障碍6例；肋骨骨折7例中，限制性障碍2例，混合性障碍5例。
总计：正常3例，限制性障碍18例，混合性障碍11例，总阳性率为90.62%。
治疗2周：对治疗前有病理变化的29例进行肺功能复检，其结果：转为正常者15例，限制性障碍者3例，混合性障碍者11例。
治疗4周：对治疗2周中有病理变化的14例，再进行肺功能复查，其结果：又有9例转为正常，仅有5例转为阻塞性障碍。
脉冲振荡法肺功能测定及其在重症监护中的应用
１（）ｓ诊断分析时，首先看呼吸总阻抗（Ｚｒｓ）值是 否增高，若大于０．５，则表示有呼吸总阻抗增高；再看
机械通气患者。
３．２．５ ｌＯＳ法 ＩＯＳ改变了以往把患者作为信号 源的测试方法，信号源外置，让仪器来产生激励信
号，测量患者的反应，平静呼吸１分钟即完成；准确
而客观地测定中心及周边气道阻力和肺一胸廓的顺
应性，分析内容丰富；重复性好，无侵入性，避免了重 症监护中侵入性监测手段所带来的合并症；体积小，
可在床旁进行，扩展了肺功能应用范围，尤其是重症
测定方法按照欧洲呼吸协会（ＥＲＳ）推荐的 Ｆ（）Ｔ测量标准［＂进行，受试者坐直，头保持自然、水 平或稍上仰、夹上鼻夹，双手掌或指腹压住颊部（以 防共振影响结果），牙齿咬紧口器，舌头不能堵塞咬 口器，不能漏气，并避免过紧的腰带、胸带和衣服等。 测定过程中要求受试者放松，平静呼吸，连续记录 ４５～６０ｓ。每位受试者连续测量３次，观察呼吸总阻 力，中心呼吸道阻力，以所测阻力相差＜ｌｏ％时为 准，取其平均值。 ２ ＩｏＳ的肺功能测定及分析
以实施；④只能测定气道阻力。 ３．２．４机械通气法测定气道阻力
当机械通气机
内附有流量仪时．即可测得气流流量，从而计算出
Ｒａｗ。Ｒａｗ一峰』ｉｔ力一平台压力／气流流量，正常 Ｒａｗ在（２～３ｃｍＨ２（））＊Ｉ，一１＊ｓ １。当气道内分泌
物增多或气管痉挛时Ｒａｗ上升。但必须采用气管
插管或气管切开方式建立人工气道，仅适于有创性
脉冲震荡肺功能检测技术的临床应用
气流受 限最 敏感的指 标 ，电抗是 判断慢性 阻塞性肺病严 重程度 的最好 指标 。郭忠竹 等 随机对 ２ ６ Ｏ Ｄ ９ 例Ｃ Ｐ 缓解 期患者 和 １１ 例健 康者进 行 ７ 包括Ｉ Ｓ Ｏ 及常规肺通气 在内的肺功 能测定 ，结果与健康 组 比较 ，Ｃ Ｐ ＯＤ 组Ｉ Ｓ Ｏｉ ￣试值差异有 显著性 （ ＜Ｏ ５ Ｐ ． ），且 差异呈频率 依赖性 。脉冲 ０ 振荡法 与常 规通气试 验具有较好 的一致性 ，可 以反 映早 期气道 阻塞情 况 。杨 宇路等 比较体积描 记法和 脉冲振 荡法所 测气道 阻力在慢 性阻 塞性肺疾病 中的应用及 其相关性 。结果证 实 ，两种方 法测定 的阻力有 很好 的相关性 ，且ｌ Ｓ Ｏ 法具有 简单 、安全 、可靠等 优点 ，特别适 用于 老年 人 、儿童 、配合不佳 者和肺 功能差 的重症 患者 。马丽等 观 察８ ０
【 键词 】脉 荡检 查 ；肺 功 能 关 中震 中图分 类号 ：Ｒ４ ４５ 文献 标识 码 ：Ａ 文章编 号 ：１７－ １４ （００ １ ０３ — ３ ６ １ ８ ２ １ ）２ － ０ ５ ０ ９
脉冲振荡检查 法是强迫 震荡检查 技术的一 个分 支， 由脉冲 发生器
病情 严重 程度 的 判断 、疗 效及 预后 评估 有重 要作 用 。梁永杰 等” 证 明运 动激 发前 后 应用 脉冲 振荡 法 测定 呼吸 阻抗 能反映 哮喘 患者 运动 激 发前 后气道 阻力 的变化 ，且 不 需用力 呼 气 ，比较 简便 。运动 试验 作 为临 床诊 断哮 喘 的方法 和评 估药 物疗 效 的手段 ，用 脉冲 振 荡法检 测 可能 更为适 宜 。许 萍等” 用 酶联免 疫 吸 附试验检 测２ 例 轻度 、２ ９ ７ 例 中重度 哮喘 患者 的血清 Ｔ Ｆ ｐ． Ｇ － ；用Ｉ 技 术检 测其 呼吸 阻抗 指标 ＯＳ
w振动式物理治疗仪在术后肺2
病例资料——目前情况
• 9-13胸部CT示:左主支气管远端狭窄,右下肺感染病 灶较前稍增多
• 9-18血常规示:Hb低、红细胞低、白细胞偏低
• 3.排痰机处于备用状态时，请清洁干净后用保 护套套着备用
小结
排痰机使用方法 排痰机使用注意事项
思考题
肺移植术后患者如何进 行饮食管理？
参考文献
• [1]王玉燕,蒙桂琴,江宏.影响肺复张的相关因素及护理对策[J].右江民族医学院学 报,2007,29(2):323-324.
• [2]王玉春,李冰梅.胸心外科术后患者有效排痰方法的探讨[J].实用全科医 学,2008,6(6):652-653.
注意事项
据病人情
频
况调节
率
清
防止交 叉感染
洁
时
10－20
间
分钟
观
有异常立
察
即停止
现场指导
简易故障排除
安全与保养
• 1.排痰机、导线、手柄、支架和托盘须定时用 中性肥皂水或中性消毒液进行消毒，清洁时要 确保没有液体渗入机器内部
• 2.叩击头可用常规方式进行消毒，但不要用酒 精清洁橡胶及海绵，以防损坏橡胶及海绵
垂直力→松驰液化 水平力 →痰液排出体外
• 痰液经振动后（细支气管 →支气管→气管）排出体 外
适应症
适应 症
外科术后病人
01
由于手术切口使肌肉软弱无力及术后恢复期限制运
动的患者在肺内有大量分泌物积聚
02 呼吸疾病
肺功能测定在外科手术方面的应用
肺功能测定在外科手术方面的应用肺功能检查具有快捷、准确、无创性，可重复等特点，在外科手术中的应用主要包括：
（1）、胸及腹部外科手术前常规检查；
（2）、评估手术适应症；
（3）、评估患者是否有手术风险、风险程度；
（4）、明确是否耐受全身麻醉及安全渡过围手术期；
（5）、对术后康复的选择有指导意义；
（6）、手术后生命质量的评估。
肺功能检查
呼吸系统疾病是小儿时期最常见疾病，发病率居儿科疾病首位，肺功能测定具有无创性，受试者易配合、无痛苦，可重复测定等特点，运用于儿科患者（4岁以上患儿）
运用于以下患儿：
（1）、反复呼吸道感染（急慢性炎症）；
（2）、哮喘；
（3）、先天畸形等。
肺功能检查
肺功能检查是呼吸系统疾病的必要检查之一，具有快捷、准确、受试者易配合、无创伤、无痛苦等特点，对于早期检出肺、气道病变、评估疾病的病情严重程度预后，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位，评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力等方面具有重要的指导意义。
肺功能检查主要适用于以下人群：1、身体检查（4岁－100岁）；
2、肺部急、慢性炎症、哮喘、COPD、肺结核、肺纤维等患者；
3、长期吸烟接触粉尘、煤油、油漆等人群，评估有无呼吸功能的减损；
4、肥胖、打呼噜患者；
5、外伤后肺功能及劳动能力评估；
6、长期慢性咳嗽患者；
7、呼吸困难患者；
8、流行病学调查。
肺功能检查禁忌症：发热的患者、脑出血、严重大咯血、急性心肌梗死、严重的肺大疱、昏迷等患者。
振动式物理治疗仪对开胸术后肺部感染患者排痰效果的观察及护理
振动式物理治疗仪对开胸术后肺部感染患者排痰效果的观察及护理发表时间：2012-09-17T14:55:48.780Z 来源：《医药前沿》2012年第6期供稿作者：古翠云[导读] 探讨振动式物理治疗仪（以下简称振动排痰机）对开胸术后肺部感染患者的排痰效果。
古翠云（广西医科大学第四附属医院心胸乳腺外科广西柳州 545005）【摘要】目的探讨振动式物理治疗仪（以下简称振动排痰机）对开胸术后肺部感染患者的排痰效果。
方法 2011年7月～2012年1月对我院心胸乳腺外科开胸术后11例肺部感染痰液堵塞的患者应用振动排痰机进行排痰治疗。
结果经过应用振动排痰机，患者排痰治疗的有效率为100%。
结论振动排痰机通过物理的方式有效解除患者痰液积聚，避免人工手法由于力度不均匀时对患者产生的不舒服感。
从而提高了患者治疗依从性及治疗效果。
【关键词】振动式物理治疗仪开胸术后肺部感染排痰效果护理开胸手术是治疗许多疾病的重要手段。
虽然有研究认为，全身麻醉不会影响呼吸道黏液的黏性[1]，但是多数研究者观察到麻醉期间以及手术后气管纤毛运动速率下降，纤毛清除率降低[2-3]。
临床上开胸术后患者术后常因麻醉、手术创伤、伤口疼痛、卧床及机械通气等原因，使呼吸道分泌物增多。
由于患者不能很好地运用自主排痰方法，或因害怕疼痛不敢用力咳嗽，而无法有效清除呼吸道分泌物。
常规电动吸痰器的负压吸痰对于术后清醒的患者来说是一种比较难耐受的痛苦，且有不少副作用，如低氧血症、气管痉挛、气道粘膜受损、心律失常，甚至危及生命，而且此操作属于侵入性操作，会增加呼吸道的感染机会。
以往采取的人工叩背、超声雾化等排痰措施，受到诸多客观因素影响．效果往往不明显。
我科于2011年7月～2012年1月使用振动排痰机协助开胸术后肺部感染患者排痰，取得了较好的效果。
现将相关资料报道如下。
1 临床资料与方法1.1 一般资料 2011年7月～2012年1月在我院心胸乳腺外科行开胸术后发生肺部感染的患者21例。
术前肺功能训练对胸外科手术患者术后恢复的效果观察
胸腺瘤 ４例 。随饥分为对照组 和实验组 各 ５ ６例 ， 两组 患者年 龄、 性别 、 手术种类 比较均无显著性差异 （ Ｐ＞００ ） ．５ 。
１２ 方 法 ． 患 者 入 院后 对 照 组 采 用 常 规 训 练 方 法 ， 任 患 者 即
均 匀 的 ， 泡 通 气 也不 均 匀 。 因 而 肺 上 部 与 肺 下 部 的 肺 泡 大 肺 小 不等 ， 呼 吸 道 有 炎 性 反 应 或 有肺 部 疾 病 时 ， 重 了 这 种 分 当 加
布不 均 匀 。这 种 生 理 现 象 提 示 经 常 做 深 呼 吸 动 作 的 必 要
无 力 ， 能 将 痰 咳 出 ， 协 助 负 压 吸痰 。 不 需 ２ ２ 两 组 患 者 咳 痰 效 果 比较 ， 表 ｌ ． 见 。
动， 使腹 肌松 弛以利 呼吸 ， 将双 手分 别放 在 腹部 和 前胸部 ， 来感觉胸腹部运动 ， 鼻较慢 、 用 较深 地吸 气使 腹部 膨 隆 ， 持 坚 几秒钟 ， 胸腔 负压增 大 ， 使肺泡最 大限度充 盈 ， 达到肺 扩张 ， 然 后缩唇缓慢的呼气 同时收缩腹肌 ， 胸廓 保持最 少活动 幅度 ， 将
２ 结 果
２ １ 效果观察指标 ．
有 效 ： 者 能 在 术 后 应 用 掌 握 的 咳嗽 方 患
性 。方法是患者可取立位 ， 体弱患者 可取仰 卧位 、 半坐 卧位或
坐 位 ， 膝 轻 轻 弯 曲 ， 下 垫 软 枕 。 站 立法 自行 排痰或在 护士协 助下 顺利将 痰 排 出。无效 ： 者咳 嗽 患
碗 里 ， 者站 在 离碗 ４ ５ ｃ 处 ， 乒 乓 球 吹 人 第 ２个 碗 ， 患 ０～ ０ ｍ 把 再
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天津 医药 ２ ０ ０ ９年 ２科术 后 的应用
徐医军 张 逊 王惠 芬
摘要 目的 ： 用脉 冲振荡肺 功能检测探讨开胸手术对肺功能 的损 害及 术后 近期 演变规律的影响 。方法 ： 采用 脉 冲振荡方法分别于术前 、 术后 １２ ３ ５ ７ｄ 连续 测定 ５ 、 、 、 、 ， ３例开胸不 同手术切除范 围患者 的肺 功能， 并观察分析其变化
Ｐ＜００）肺 叶切 除与单纯开胸探查组各观察值之间 比较差异均无统计学意义（ Ｐ＞０ ５。 ． ； ５ 均 ． ） 结论 ： ０ 手术切除范 围对开 胸术后早期呼吸功能 的影 响显著 。 全肺切 除对 呼吸功能影 响较大 ， 且恢 复缓慢 。 脉冲振荡肺功能检测操作方便 ， 能反 映大小气道的阻力 、 阻塞的部位和肺组织的功能状态 ， 对评估接受开胸手术患者术后的肺功能状况有一定 的临床意义。 关键词 胸外科手术 呼吸功能试验 电阻抗 肺疾病 手术后期 间 气道阻力
ａｔｒｔ ｏ ａ ｏｏ ｏ ｈ ｕ ｐ ｓ ｆｐ ｅ ｅ ｔ ｇ ａ ｄ ｃ ｒ ｇ ｔ ｅ ｐ ｓｏ ｅ ａｉ ｅ ｃ ｍｐ ｉ ａｉ ｎ ． ｅ ｈ ｄ ： ｉ ｙ ｔ ｒ ｅ ｐ ｔ ｎｓ ｆ ｈ ｒ ｃ ｔ ｍｙ ｆｒｔ ｅ ｐ ｒ ｏ ｅ ｏ ｒ ｖ ｎ ｉ ｎ ｕ ｉ ｈ ｏ ｔ ｐ ｒ ｔ ｏ ｌ ｔ ｓ Ｍ ｔ ｏ ｓ Ｆ ｆ — ｈ ｅ ａｉ ｔ ｅ ｎ ｎ ｖ ｃ ｏ ｔ ｅ
规律 。 结果 ： 叶切 除、 肺 全肺 切除和单 纯开胸手术术后 呼吸 总阻抗 （ ｒ）总气通（ ５ 、 Ｚｓ 、 Ｒ ）中心气道阻力 （ ２ ）频率响应 Ｒ０、 点 （ｒｓ 、 Ｆｅ ）周边 弹性 阻力 （ ５ 绝对值 ） ｘ， 均在术后第 １ 天明显升高（ Ｐ＜００ ）肺叶切除和单纯开胸探查组在术后第 ２ 均 ． ， ５ 天开始 明显 回落 ， 而全肺切除组术后第 ２ ５天维持在较高水平 ， ７天略有下降 ， 与另外 ２组 比较 仍显著增高（ ￣ 第 但 均
ａ ａ ｚｄｂ Ｐ Ｓ ０ｍｅｉａ ｓ ｔ ｔ ｏｗ ｒ． ｅ ｕ ｓ Ｔ ｅｖｌｅ ｒ， ５ Ｒ ０ Ｆｅ ｎ ５ （ｂｏｕｅ ａ ｅｉ ａ ｎｌ ｅ ｙＳＳ １． ｙ １ ｄｃｌ ｔ ｉｉ ｓｆ ａｅ Ｒ ｓ ｌ ： ａ ｓｏ ＺｓＲ ， ２ ， ｒｓ ｄＸ ａｓ ｃ ｔ ｔ ｈ ｕ ｆ ａ ａｓｌｔ ｖｌ ）ｎｐ － ｕ